剖宫产纳布啡合联合舒芬太尼静脉自控镇痛效果及对产妇应激反应和安全性影响

６７５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３
临床研究
剖宫产纳布啡合联合舒芬太尼静脉自控镇痛效果及对
产妇应激反应和安全性影响
胡㊀利１㊀李㊀云１㊀朱免免１㊀赵㊀恒２
１．安徽省淮北市妇幼保健院(２３５０００);２．安徽省淮北市人民医院
摘㊀要㊀目的:探讨纳布啡联合舒芬太尼应用在剖宫产静脉自控镇痛(P C I A)对产妇应激反应㊁视觉模拟评分法(V A S)㊁疗效及安全性的影响.方法:选取２０２０年５月 ２０２２年４月于本院行P C I A的剖宫产产妇１００例,电脑随机
分组为观察组(５２例)和对照组(４８例),对照组辅以舒芬太尼自控镇痛,观察组在对照组基础上联用纳布啡;观察两组
术前术后去甲肾上腺素(N E)㊁肾上腺素(E)㊁多巴胺(D A)水平,术后１２h㊁２４h㊁４８h V A S评分及R a m s a y镇静评分,术
后恢复及不良反应.结果:观察组术后N E㊁E㊁D A水平均较术前上升但观察组低于对照组(P＜０．０５);两组术后
R a m s a y评分及术后１２h V A S评分无差异(P＞０．０５),观察组术后２４h(３．０ʃ０．４分)㊁４８h(２．０ʃ０．２分)V A S评分均低
于对照组(３．９ʃ０．８分㊁２．７ʃ０．５分),镇痛满意度(９６．２％)高于对照组(６６．７％),术后自主排尿时间(１８．５ʃ２．６h)及术
后首次下床时间(１２．１ʃ２．３h)低于对照组(２６．８ʃ２．０h㊁１６．４ʃ２．１h),镇痛持续时间(４１．２ʃ２．２h)长于对照组(２８．１ʃ２．０h),不良反应总发生率(５．８％)低于对照组(２２．９％)(均P＜０．０５).结论:剖宫产产妇P C I A中应用纳布啡联合舒芬太
尼可更有效缓解疼痛及应激反应,促进术后恢复,减少不良反应,提高产妇术后满意度.
关键词㊀剖宫产术后镇痛;静脉自控镇痛;纳布啡;舒芬太尼;应激反应;镇痛效果;术后恢复;满意度
E f f e c t o f n a l b u p h i n e c o m b i n e dw i t h s u f e n t a n i l f o r p a t i e n t c o n t r o l l e d i n t r a v e n o u s a n a l g e s i a o fw o m e n a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n
a n d i t s i n f l u e n c e o n t h e s t r e s s r e a c t i o na n d t h e s a f e t y o f t h ew o m e n
HU L i１,L IY u n１,Z HU W a i m i a n１,Z HA O H e n g２
１．H u a i b e iM a t e r n a l a n dC h i l d H e a l t hC a r e H o s p i t a l,A n h u iP r o v i n c e,２３５０００;２．H u a i b e iP e o p l e＇sH o s p i t a l o f
A n h u iP r o v i n c e
A b s t r a c t㊀O b j e c t i v e:T o e x p l o r e t h e i n f l u e n c e o f n a l b u p h i n e c o m b i n e dw i t h s u f e n t a n i l f o r p a t i e n t c o n t r o l l e d i n t r a v e n o u s
a n a l g e s i a(P C I A)o fw o m e n a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n o n t h em a t e r n a l s t r e s s r e s p o n s e,v i s u a l a n a l o g u e s c a l e(V A S)s c o r e,
c u r a t i v e e f f e c t,a n
d s a f
e t y．M e t h o d s:At o t a l o f１００w o m e n a
f t e r c e s a r e a n s e c t i o nw e r e s e l e c t e d a n dw e r e d i v i d e d o b s e rＧ
v a t i o n g r o u p(５２c a s e sw i t h s u f e n t a n i l f o r P C I A)a n d c o n t r o l g r o u p(４８c a s e sw i t hn a l b u p h i n e c o m b i n e dw i t h s u f e n t a n i l
f o rP C I A)a c c o r d i n
g t o t
h e c o m p u t e r r a n d o m
i z a t i o nm e t h o d f r o m M a y２０２０t oA p r i l２０２２．T h e l e v e l s o f n o r e p i n e p h r i n e (N E),e p i n e p h r i n e(E),a n dd o p a m i n e(D A)o f t h ew o m e ni nt h et w o g r o u p sb e f o r ea n da f t e ro p e r a t i o n w e r eo bＧ
s e r v e d．T h eV A Ss c o r e s a n dR a m s a y s e d a t i o n s c o r e s,t h e p o s t o p e r a t i v e s i t u a t i o n,a n d t h e p o s t o p e r a t i v e a d v e r s e r e a cＧ
t i o n s r a t e o f t h ew o m e n i n t h e t w o g r o u p s a t１２h,２４h,a n d４８h a f t e r o p e r a t i o nw e r e a l s o o b s e r v e d．R e s u l t s:T h eN E, E,a n dD Al e v e l s o f t h ew o m e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e o f t h ew o m e nb e f o r e s u rＧ
g e r y,b u tw h i c ho f t h ew o m e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e o f t h ew o m e n i n t h e c o n t r o l
g r o u p(P＜０．０５)．T h eR a m s a y s c o r e o f t h ew o m e n a f t e r s u r g e r y a n d t h eV A S s c o r e i n１２h a f t e r s u r g e r y o f t h ew o m e n
h a dn o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e sb e t w e e nt h e t w o g r o u p s(P＞０．０５)．T h eV A Ss c o r eo f t h ew o m e n i nt h eo b s e r v a t i o n
g r o u p i n２４h(３．０ʃ０．４p o i n t s)a n d i n４８h(２．０ʃ０．２p o i n t s)a f t e r s u r g e r y w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e(３．９ʃ０．８
p o i n t s a n d２．７ʃ０．５p o i n t s)o f t h ew o m e n i n t h e c o n t r o l g r o u p．T h e a n a l g e s i c s a t i s f a c t i o n(９６．２％)o f t h ew o m e n i n t h e
D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００４ ８１８９．２０２３．０７．０１６
收稿日期:２０２２ ０７ ０８㊀修回日期:２０２２ ０７ ２２
o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t(６６．７％)o f t h ew o m e n i n t h e c o n t r o l g r o u p．T h e t i m e o f s p o n t a n eＧo u su r i n a t i o n(１８．５ʃ２．６h)a n d t h e t i m e o f f i r s t g e t t i n g o u t o f b e d(１２．１ʃ２．３h)o f t h ew o m e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e(２６．８ʃ２．０ha n d１６．４ʃ２．１h)o f t h ew o m e n i n t h e c o n t r o l g r o u p．T h ed u r a t i o no f a n a l g e s i a(４１．２ʃ２．２h)o f t h ew o m e n i n t h eo b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o n g e r t h a n t h a t(２８．１ʃ２．０h)o f t h e w o m e n i n t h e c o n t r o l g r o u p,a n d t h e t o t a l i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s(５．８％)o f t h ew o m e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t(２２．９％)o f t h ew o m e n i n t h e c o n t r o l g r o u p(a l l P＜０．０５)．C o n c l u s i o n:T h e a p p l i c aＧt i o no f n a l b u p h i n e c o m b i n e dw i t hs u f e n t a n i l f o rP C I Ao f t h ew o m e na f t e r c e s a r e a ns e c t i o nc a ne f f e c t i v e l y r e l i e v e t h e p a i na n d t h e s t r e s s r e s p o n s e,c a n e f f e c t i v e l y i m p r o v e t h e p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y,r e d u c e t h e o c c u r r e n c e o f a d v e r s e r e a cＧt i o n s,a n d i m p r o v e t h e p o s t o p e r a t i v e s a t i s f a c t i o no f t h ew o m e n．
K e y w o r d s㊀A n a l g e s i a a f t e r c e s a r e a n s e c t i o n;P a t i e n t c o n t r o l l e d i n t r a v e n o u s a n a l g e s i a;N a l b u p h i n e;S u f e n t a n i l;S t r e s s r e s p o n s e;A n a l g e s i a e f f e c t;P o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y;S a t i s f a c t i o n
㊀㊀剖宫产能够有效解决难产及部分产科合并症,是挽救产妇及围产儿生命的有效手段[１ ２].但剖宫产术后因组织损伤等原因,会出现急剧疼痛,导致免疫应激反应,不利于伤口恢复;同时,长时间疼痛会加重产妇心理负担,影响激素分泌,导致抑郁情绪,影响产妇身心健康[３ ４].因此,为保证剖宫产疗效㊁促进产妇康复及缓解产妇心理压力,需要在围手术期做好镇静止痛工作[５].静脉自控镇痛(P C I A)被广泛应用于临床镇痛,舒芬太尼为主要药物,镇痛效果较芬太尼更高,但可能出现不良反应,临床使用受限[６ ７].纳布啡属于阿片类受体激动 拮抗剂,对σ受体无活性,主要通过激活k受体进行术后镇痛作用[８].临床将二者结合的研究较少,本研究在剖宫产术后P C I A中联用纳布啡及舒芬太尼,探讨镇痛效果及对产妇应激反应及安全性的影响.
１资料与方法
１．１一般资料
选取２０２０年５月 ２０２２年４月于本院行P C I A的剖宫产产妇１００例为研究对象,依据电脑随机分组法分为观察组和对照组.纳入标准:①符合美国麻醉医师协会(A S A)分级Ⅰ~Ⅱ级[９];②足月妊娠;③生命体征稳定;④初产;⑤无其他恶性疾病并发.排除标准:①有药物过敏及禁忌;②肝肾功能受损;③伴有血液疾病;④具有行为认知障碍,无法进行有效沟通.本研究经伦理委员会批准,纳入对象均签署知情同意书.
１．２镇痛方法
对照组给予５０μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,５０μg/m l),０．９％氯化钠溶液稀释药物至１００m l,静脉自控镇痛,自控镇痛每次给药３m l,锁定３０m i n;观察组在对照组基础上联用３０μg/k g/ h)纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司,２m l),自控镇痛每次给药２m l,锁定２０m i n.取空腹静脉血,双抗原夹心法测定去甲肾上腺素(N E)㊁肾上腺素(E)㊁多巴胺(D A)水平,试剂盒由日本s h i n o T e s t 公司生产,仪器选取罗氏公司生产的全自动电化学发光免疫分析仪.
１．３观察指标
观察两组术前及术后N E㊁E㊁D A水平;术后１２㊁２４㊁４８h视觉模拟评分法(V A S)[１０]及R a m s a y镇静评分[１１];V A S疼痛评分量表共１０分:０分表示无痛,１０分表示重度疼痛;R a m s a y镇静评分共６分,１分烦躁不安,２分清醒可以安静合作,３分嗜睡但不影响提取指令,４分浅睡眠可以轻松唤醒,５分入睡对唤醒反应不灵敏,６分深睡对唤醒无反应.观察两组术后情况(自主排尿时间㊁首次下床活动时间㊁有效镇痛时间);术后不良反应发生(恶心㊁呕吐㊁皮肤瘙痒),两组术后满意度[１２],分为非常满意㊁满意㊁不满意,总满意＝(非常满意＋满意).
１．４统计学方法
应用S P S S２６．０数据分析.计量资料行正态性检验后若服从正态分布和方差齐性,用( xʃs)表示,组内采用配对样本t检验,组间采用方差比较;计数资料以(％)描述,χ２检验,组间各个时间段比较采用重复测量方差分析.P＜０．０５为差异有统计学意义.
２结果
２．１一般情况
观察组５２例,年龄(２５．２ʃ３．５)岁(２１~３４)岁,孕周(３９．３ʃ０．４)周(３８~４０)周,体质量(６４．３ʃ３．９)
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k g (５５~７９)k g
,A S A 分级为Ⅰ级２３例,Ⅱ级２９例;对照组４８例,年龄(２５．０ʃ３．３)岁(２２~３５)岁,孕周(３９．５ʃ０．５)周(３８~４１)周,体质量(６５．３ʃ３．０)k g (５６~７８)k g
,A S A 分级为Ⅰ级２０例,Ⅱ级２８例.两组比较无差异(P ＞０．０５
).２．２两组术前术后N E ㊁E ㊁D A 水平比较
N E ㊁E ㊁D A 水平,两组术前无差异(P ＞０．０５)
,术后两组均上升但观察组低于对照组(均P ＜
０．０５
).见表１.表１㊀两组术前术后N E ㊁E ㊁D A 水平比较(n g
/L , x ʃs )组别例数N E
术前㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀术后㊀㊀㊀㊀E
术前㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀术后㊀㊀㊀㊀D A
术前㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀术后㊀㊀㊀㊀观察组５２１１８．７９ʃ２９．０１１６１．９８ʃ３２．４７５６．９１ʃ１６．３２８８．２９ʃ１７．６４５５．７９ʃ１４．２７７０．２１ʃ１７．６５对照组４８
１１９．０７ʃ２８．４３２０４．６５ʃ３４．８７５６．６９ʃ１６．０９１１９．４９ʃ１８．４６５６．１６ʃ１４．０５９１．２２ʃ１８．２３㊀t ０．０８９８．９２７０．０７５９．１１１
０．０９１９．４７５㊀P
０．５４６
＜０．００１
０．４３５
＜０．００１
０．４４７
＜０．００１
２．３两组术后V A S 评分及R a m s a y 镇静评分比较
术后１２hV A S 评分两组无差异(P ＞０．０５)
,术后２４h ㊁４８h V A S 评分观察组低于对照组(
均P ＜０．０５);术后R a m s a y 评分两组无差异(P ＞０．０５).见表２.
２．４两组术后恢复情况比较观察组自主排尿时间㊁首次下床活动时间均低
于对照组,有效镇痛时间长于对照组(均P ＜０．０５).见表３.
表２㊀两组术后各时点V A S 评分及
R a m s a y 镇静评分比较(
分, x ʃs )组别例数
术后
V A S
R a m s a y
观察组
５２
１２h ８．７ʃ０．８１．９ʃ０．３２４h ３．０ʃ０．４２．０ʃ０．５４８h ２．０ʃ０．２２．０ʃ０．５对照组
４８
１２h ８．２ʃ１．０１．９ʃ０．８２４h ３．９ʃ０．８２．０ʃ１．０４８h
２．７ʃ０．５２．０ʃ０．８F /P 时点８．１７３/＜０．００１９．１６５/＜０．００１F /P 组别
８．２７８/＜０．００１９．３５２/＜０．００１
表３㊀两组术后恢复情况比较(h , x ʃs )
组别例数自主排尿首次下床活动有效镇痛观察组５２１８．５ʃ２．６１２．１ʃ２．３４１．２ʃ２．２对照组４８
２６．８ʃ２．０１６．４ʃ２．１２８．１ʃ２．０㊀t ５．７７６６．３４２５．６７６㊀P
＜０．０１
＜０．０１
＜０．０１
２．５两组术后不良反应发生情况比较
观察组各不良反应发生率均低于对照组(均P
＜０．０５
).见表４.表４㊀两组术后不良反应发生情况比较[例(％)
]组别例数恶心呕吐皮肤瘙痒总发生观察组５２１(１．９)０(０．０)２(３．９)３(５．８)对照组
４８
４(８．３)２(４．２)５(１０．４)１１(２２．９)㊀
χ２８．７２３７．５４６７．６６３
８．９９１
㊀P
＜０．０１
＜０．０１
＜０．０１
＜０．０１
８
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２．６两组术后满意度比较
观察组满意度(５０例,９６．２％)高于对照组(３２例,６６．７％)(χ２＝９．７３６,P＜０．０１).
３讨论
剖宫产手术是解决胎位不正和难产的一种重要手段,能提高产妇及新生儿存活率,但会伴随剧烈疼痛且可能出现并发症[１３].剖宫产术前产妇的疼痛主要为宫缩疼痛,术前给予产妇腰麻在手术过程中基本不会有痛感,但因牵拉胎儿可能会导致恶心㊁呕吐[１４].剖宫产疼痛一般在术后６h麻药作用过后反应,疼痛来源通常为子宫收缩和切口疼痛,外感神经在疼痛刺激下会极度兴奋,导致产妇感受阈值降低[１５].针对产妇剖宫产后疼痛及一系列不良反应临床通常采用P C I A治疗,药物以舒芬太尼最为常用,该药物静脉注射后血药浓度可以在短时间到达顶峰,具有镇痛效果;但该药物由于个体耐受不同,可出现一系列不良反应[１６].纳布啡是新型拮抗药,在舒缓镇痛的同时还能减轻产妇不良反应[１７].
产妇受到刺激时会出现应激反应,导致应激水平上升,影响乳汁分泌及产后修复.本研究两组术后N E㊁E㊁D A水平均较术前上升,但观察组低于对照组.黄唯等[１８]发现,纳布啡联用舒芬太尼可有效镇痛及改善产妇应激反应,且安全性较高.分析该机制:纳布啡联合舒芬太尼能显著降低产妇应激反应,其中纳布啡在脊髓中分布的浓度较高,可有效缓解内脏痛感,降低循环儿茶酚胺水平,从而抑制外周神经兴奋性神经递质(谷氨酸盐)活动,进一步调节N E㊁E及D A水平.
有研究显示,纳布啡可以有效减轻内脏痛,对剖宫产后的镇痛具有积极影响,且可增加产妇血清泌乳素水平[１９];国外M i a o等[２０]研究发现,剖宫产术后应用舒芬太尼可有效降低产妇疼痛评分,提高产妇满意度.本研究观察组术后２４h㊁４８h V A S评分均低于对照组,两组术后R a m s a y指数无差异.提示纳布啡及舒芬太尼均可有效减轻产妇剖宫产术后疼痛,且二者联合效用更佳.分析机制:舒芬太尼药效较强且半衰期消除短暂,对于血脑屏障的穿透更为轻易,可以产生较强的镇痛效果;另外产妇血流动力的稳定依托纳布啡药效,镇痛活性更明显,两种药物结合可进一步提高镇痛时间㊁加强镇痛疗效.
本研究中观察组术后自主排尿时间及首次下床时间均低于对照组,有效镇痛时间长于对照组,术后
不良反应发生率低于对照组,满意度高于对照组.
张海波[２１]等研究,研究组不良反应发生率低于对照组,镇痛效果满意度高于对照组.提示剖宫产产妇P C I A中纳布啡联用舒芬太尼能减少术后不良反应,促进机体恢复.分析机制:纳布啡可以与阿片类
药物产生的呼吸抑制进行对抗,增强镇痛效果,同时
减少患者恶心呕吐等不良反应,增强手术安全性,从
而进一步加大产妇治疗信心及满意度.
综上所述,剖宫产后P C I A中舒芬太尼联用纳布啡可有效缓解产妇应激反应,增强镇痛效果,进而促进术后恢复,提高产妇术后满意度.但本研究选取样本量较少,结果可能存在一定偏差,下一步研究中提高样本量,以为临床提供更准确依据.
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[责任编辑:董㊀琳]
０８５１中国计划生育学杂志２０２３年７月第３１卷第７期㊀C h i n JF a m P l a n n,V o l．３１,N o．７,J u l y２０２３。