桡骨远端关节内骨折的手术治疗与早期康复

文章编号:1009-4237(2006)06-0484-03
・论　著・
桡骨远端关节内骨折的手术治疗与早期康复
王　伟,刘迎曦,李　峻,王　平,周礼荣
(上海第一人民医院宝山分院手外科显微外科中心,上海　200940)
摘要:　目的　探讨桡骨远端关节内骨折的手术治疗与早期康复的临床疗效。

方法　2001～2005年我科应用π型钢板对18例桡骨远端关节内骨折行切开复位内固定,并行早期功能康复,术后按L idstr om 评分标准评定。

结果　18例经8～12个月随访,平均10个月。

优:无功能损害,无主观症状,无畸形,背伸掌屈失位<15°15例;良:无功能损害,无主观症状,轻度畸形2例;可:关节功能恢复不理想,关节活动度差1例;差:工作能力减弱,日常生活受影响,伴活动性疼痛0例。

本组优良率94.4%。

结论　对桡骨远端关节内骨折应用π型钢板内固定,术中解剖复位,术后早期进行功能康复,可得到较满意的治疗效果。

关键词:桡骨;关节;骨折;手术;康复中图分类号:R 658.2 文献标识码:A
Trea t m en t of d ist a l i n tra 2arti cul ar fractures of rad i us
WAN G W ei,L I U Y ing 2xi,L I Jun,et al .
(Depart m ent of Hand Surgery and M icr osurgery,Baoshan B ranch of Shanghai First Peop le Hos p ital,Shanghai 200940,China )
Abstract:　O bjecti ve To analyse the surgical outcome of distal intra 2articular fractures of radius .M ethods
　A ll the cases were treated with π2shaped p late,and f oll owed by early exercise .The outcomes were evaluated by
L idstr om score .Results A ll the cases were foll owed up f or 8212months .
The result of 15cases were excellent,
with any functi on da mage feeling no uncomfortable,2cases were good,with only a slight malf or mati on .The functi on was da maged in 1case,with a poor ROM.No case had pain .Conclusi on The treat m ent of distal intra 2articular fractures of radius with π2shaped p late was an effective method .
Key words:radial;j oints;fractures;operati on;healing
收稿日期:2005-12-31
桡骨远端骨折,特别是累及关节面的粉碎性骨
折,由于关节面不平整,尤其桡骨短缩,腕关节应力改变,导致腕关节功能严重损害。

桡骨远端骨折是中老年人高发的骨折,由于桡骨远端骨折及关节的特点,以及老年骨质疏松,临床治疗较困难,如治疗不当常导致关节畸形、疼痛、创伤性关节炎、功能障碍。

我们2001～2005年应用π型钢板,对桡骨远端关节内骨折行切开复位内固定,取得良好效果。

临床资料
1　一般资料
本组18例,男性12例,女性6例;年龄18～66岁,平均46岁。

致伤原因:道路交通伤8例,跌伤9例,坠落伤1例。

左侧桡骨远端关节骨折5例,右侧13例。

其中合并尺骨或尺骨茎突骨折8例;开放性骨折6例,闭合性骨折12例。

按照AO 桡骨远端关
节内骨折的分类[1]
:桡骨部分关节内骨折3例;桡骨全关节内骨折、矢状走向骨折线3例;桡骨全关节内骨折、冠状走向骨折线2例;桡骨关节内简单
骨折,干骺端粉碎性骨折3例;桡骨关节内粉碎性
骨折、干骺端简单骨折7例。

2　治疗
手术方法:本组18例,均采用臂丛麻醉,仰卧位,患肢外展于手术台上,上臂气压止血带驱血后止血。

根据骨折移位情况,12例采用掌侧切口。

6例采用背侧切口。

暴露骨折处,给予牵引复位,恢复骨折对位及关节面平整,尽可能解剖复位,然后置入π型钢板。

根据骨折情况进行塑形,如有骨缺损,松质骨压缩,可植入人工骨或自体骨,术中C 臂X 线机透视,确认骨折对位满意及关节面平整后,活动腕关节,注意有无螺钉固定时进入关节面,创口彻底止血,关闭切口。

石膏托制动,术后3天即可开始腕关节间断功能锻炼(图1、2)。

结　果
本组18例均获得8～12个月随访,平均10个月。

创口Ⅰ期愈合,无1例并发感染;骨折均Ⅰ期愈合,无骨不连,骨折再移位,无腕关节僵硬。

按L idstr om 评分标准,优:无功能损害,无主观症状,无
畸形,背伸掌屈失位<15°,15例;良:无功能损害,无主观症状,轻度畸形,2例;可:关节功能恢复不理想,关节活动度差,1例。

图1　尺桡骨远端粉碎性骨折术前X
片
图2　尺桡骨远端粉碎性骨折π型钢板内固定后X 片
讨　论
1　桡骨远端骨折、特别是累及关节面的粉碎性骨
折,复位的好坏直接影响腕关节功能的康复,如关节面塌陷移位,复位后关节面塌陷移位在2mm 以内,创伤性关节炎的发生率为11%,反之则可高达91%
[2]。

桡骨远端短缩、关节面不平整、掌倾角与尺
偏角畸形均会导致创伤性关节炎,继发腕关节疼痛,
关节功能障碍,旋转功能受限,故关节内骨折应尽可能达到或接近解剖复位。

注意桡骨关节掌侧倾斜度及远侧桡骨关节面的尺侧倾斜度,桡尺骨长度比例的改变,三角形纤维软骨复合体的状态。

因为桡骨远端骨折片段背侧倾斜将导致能量传递以腕尺关节和三角形纤维软骨复合体为主体,持续增强的负荷施加于尺骨,将进一步增加腕关节不稳定,复位后移位的危险性增高,造成创伤性关节炎及疼痛,严重影
响手的功能,易引起腕管卡压综合征[3]
及腱周黏连及肌腱断裂,影响手的屈伸及感觉。

2　桡骨远端骨折的治疗方法:桡骨远端骨折多为
中老年人,在选择治疗方法时,应全面考虑患者的全身情况、骨质疏松程度及功能恢复等多方面因素。

目前,非手术治疗主要是手法整复、石膏夹板或管型外固定,固定后注意24小时的感觉和血液循环,有无局部压迫和皮肤溃疡,石膏有无松动,骨折有无再次移位。

石膏夹板或管型外固定1周后,前臂更换石膏夹板,改变关节位置于功能位,并继续固定3～4周。

由于不能进行早期功能康复,效果往往不满意。

为防止组织营养障碍应尽可能早地进行复位和固定,内固定首先依据骨折局部的肿胀状态,一般是在损伤后6～8小时或在肿胀消退后4～6天进行。

手术治疗主要是:经皮克氏针内固定,可调试外固
定支架普通不锈钢板[4]
,以及π型钛解剖钢板。

我们应用π型钛解剖钢板,配合系统早期功能康复,取得了90%以上的优良率。

π型钛解剖钢板的优点:钛合金组织相容性佳,弹性模量与骨组织相近,易塑型,钢板孔带有螺纹,内固定牢靠,小骨块不易移位。

由于腕部肌腱众多π型钛解剖钢板较精细,占用骨外空间较少,对肌腱滑动影响较小,有利于早期功能康复。

3　桡骨远端骨折的早期康复:术后3天即可行间
断无负荷的被动关节活动,每日2次,每次10～20分钟。

活动目的是使肢体的肿胀消退,防止骨质疏松,缓解疼痛,减少并发症的发生,训练时进行腕关节前屈、后伸、外旋、内旋活动,以不引起剧烈疼痛为原则,强度逐渐增强,循序渐进。

我们应用BTE 2p ri 2um s 计算机控制的多功能康复仪设定康复程序,定时、定量康复训练,由手术医师与康复医师共同制定康复计划,积极争取患者合作,达到较理想的康复效果。

并用理疗方法或具有活血化淤、舒筋通络中草药煎汤(四肢洗方)熏洗患处,改善周围血循,消除肿胀,加快关节内滑液循环,减少关节软组织黏连,促进软组织愈合,防止发生创伤性关节炎及肌腱黏连。

腕关节是协调手、前臂和肘关节的一个重要关节,它由桡腕关节、腕骨和尺侧关节盘间的关节及下尺桡关节组成,特点是关节运动位于3个方向,内收、外展、旋前、旋后、屈、伸,活动度大,其稳定性通过韧带结构和关节囊来保证,掌侧韧带坚固发达。

手部及前臂中和位,作用于其前臂的能量80%在桡腕关节传递到桡骨,20%作用于尺腕关节的纤维软
骨复合体[1]
,因此,桡骨骨折多有松质骨压缩。

由于其解剖特点,特别是发生关节内骨折后,由于桡骨关节掌侧倾斜度及远侧桡骨关节面的尺侧倾斜度,桡尺骨长度比例的改变,及下尺桡关节的改变,严重影
响腕关节的活动度,易发生关节僵直、畸形[4]。

腕关
节僵直畸形的原因包括:关节解剖形态改变、关节内软骨损伤或丢失、关节囊和韧带损伤挛缩、创伤性关节炎等,故要根据上述因素对症处理。

骨关节的僵直不利于骨折的愈合,通过对腕关节的综合康复,改善了关节软骨关节囊修复的内外环境,可减轻关节间隙狭窄、关节囊挛缩及关节软骨退行性病变。

本组术后由于进行早期功能康复,大部分腕关节屈伸功能及旋转功能良好。

康复过程中,注意患者的心理康复,避免由于精神过度紧张、肌肉强力收缩造成再次损伤或骨折再移位。

4　影响桡骨骨折疗效的因素:桡骨远端关节内骨折的康复结果不仅取决于患者的年龄、软组织损伤情况、关节骨折的损伤程度及类型,也有赖于骨的质量和所选固定方法及处理,解剖重建和稳定固定是获得良好功能结果的重要先决条件。

因此,无论手
术治疗还是非手术治疗,早期功能康复也将影响治疗效果。

手术治疗有其一定的优越性,但也要考虑手术的创伤及并发症。

参考文献:
[1]Steinbrinch W ,Regazzoni P,著.王怀星,李金松,陈永林,
等译.骨折与脱位图解-诊断分型与治疗[M ].济南:山东科学技术出版社,2001.118-126.
[2]Knirk JL,Jup iter JB.I ntra 2articular fractures of the distal
end of the radius in young adults [J ].J Bone Joint Surg (Am ),1996,68(4):647-659.
[3]Dee W ,Klein W ,R ieger H.Reducti on teachniques in distal
radius fractures[J ].I njury,2000,31(1):48-55.[4]沈忆新,郑祖根,王以进.四种外固定治疗不稳定性桡骨
远端骨折的生物力学研究[J ].骨与关节损伤杂志,
2001,16(3):180-183.
(本文编辑:贺　羽)
文章编号:1009-4237(2006)06-0486-01
・短篇报道・
改良克氏针螺钉张力带治疗尺骨鹰嘴骨折32例
Trea t m en t of fractures of olecranon usi n g m od i f i ed K 2w i res screws and ten si on
band i n 32ca ses
刘华兴,沈绪同,雷周琪,曾显云,黄晓东,王英容
(什邡市人民医院骨科,四川什邡　618400)
收稿日期:2006-02-16;修回日期:2006-04-12 摘要:　采用改良克氏针螺钉张力带治疗尺骨鹰嘴骨折
32例,经临床观察,疗效满意,无并发症。

关键词:尺骨骨折;内固定
中图分类号:R 658.2 文献标识码:B
临床资料
1　一般资料　本组男性26例,女性6例;年龄14～77岁,
平均年龄40.9岁。

致伤原因:道路交通伤10例,摔伤17例,刀砍伤5例。

其中粉碎性骨折8例,横行骨折24例,开放性骨折11例,骨折均有不同程度分离。

2　治疗　32例均选用手术切开复位内固定术,臂丛麻醉,
取尺骨近端直切口,显露并清理骨折端淤血及软组织,然后复位骨折,用巾钳夹住骨折端,从鹰嘴尖钻入克氏针,克氏针进入距折端远侧10cm 左右,在骨折远端距骨折线3c m 处钻入一皮质骨螺钉,螺钉钻入时要避开克氏针位置,检查骨折复位好后,用钢丝“8”字缠绕针尾及螺钉拧紧钢丝,再拧紧螺钉压紧钢丝,折弯针尾,剪除多余部分,针尾埋于筋膜下,活动肘关节,检查骨折及固定情况,固定牢靠后常规关闭切口。

3　结果　32例骨折均达解剖复位,2例功能复位,骨折均骨性
癒合,均无感染及关节功能障碍等并发症。

经4个月～3年随访,关节功能按HSS2[1]疗效评定标准评定,优29例,良3例。

讨　论
尺骨鹰嘴骨折的治疗,要求准确复位,恢复光滑的关节面;固定有足够的强度,允许在骨折愈合前能够进行主动锻炼;鹰嘴突是肱三头肌止点,治疗的目的是恢复正常的伸肘力量[2]。

尺骨鹰嘴骨折手法复位欠佳者,均可行手术治疗。

克氏针螺钉张力带钢丝固定尺骨鹰嘴骨折是符合AO 学派的内固定方法。

经本法治疗32例,随访结果证实改良克氏针螺钉张力带固定有如下优点:(1)符合生物力学原理,固定在张力侧;(2)操作简单,不需剥离骨膜,不易损伤尺神经;(3)取出内固定简单,仅需作2个小切口就能取出固定,可在局麻下进行手术,节约费用;(4)可行肘关节早期功能锻炼,防止关节黏连。

因此,我们认为改良克氏针螺钉张力带固定是治疗尺骨鹰嘴骨折的又一种较为理想的方法。

使用本法注意:克氏针针尾应尽量剪短,埋在肱三头肌腱膜深面,以免针尾滑出刺激皮肤引起疼痛,螺钉的位置要避开克氏针位置,螺钉可稍偏外或内侧钻入,此外克氏针及钢丝不宜过细,以免影响固定强度。

参考文献:
[1]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M ].北京:人民卫生出
版社,2005.54.
[2]米通伯,戴克戎.骨科手术学[M ].第2版.北京:人民卫生出版
社,1998.294.
(本文编辑:贺　羽)。