医师定期考核初评表(一般程序)

医师定期考核表（附件四）
科室： 主任签字： 考核年度：2013及2014年度
姓 名 性 别
出生年月
年 月
相 片
可网络上传
学 历
毕业学校
工作单位 参加工作时 间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码
取得时间
年 月 执业情况
在职/返聘
执业经历
年 执业范围
医师行为记录 2013及2014年
良好 行为 记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良 行为 记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
工作成绩评定 2013及2014年
临床科室 完成工作数量：门诊人次 参与手术台次 完成工作质量：甲、乙、丙级病历数：甲级 乙级 丙级 是否出现药品比例超标现象： 是否开展新技术： 、新技术开展病历数： 医技科室
完成工作数量：参与检查人次：
完成工作质量：检查报告单是否签字： 有无漏诊、误诊： 是否开展新技术： 、开展新技术检查人次： 医院医师定期考核委员会意见：
合格□ 不合格□
职业道德评定2013及2014年
维护患者的合法权益、保障患者知情权、不推诿病人、不开具虚假医学文书、加强医患沟通、增强责任意识、防范医疗事故的发生及不违法诊疗规范等情况。

医院医师定期考核委员会意见：
合格□不合格□
业务水平测评
只适用于一般程序□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
医院医师定期考核委员会意见：
合格□不合格□
考核结果
医院医师定期考核委员会评定结论：
合格□不合格□
备注
注：1、所有需参加考核的医师（包括简易程序和一般程序）都要填写，只填写医师行为记录及工作成绩评定部分，相关数据是2013及2014年工作情况。

2、符合简易程序考核的医师在网上自行提交申请。

3、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注。