呼吸症状徐道洲

心绞痛 心肌梗死 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病 先心病 心肌炎 主动脉窦动脉瘤
原发性肺动脉高压 肺动脉栓塞 气胸
胸膜炎 胸廓出口综合征 膈疝 肺炎 肺癌
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3、纵隔及纵隔内其他脏器病变
纵隔炎 食管炎 胃-食管反流 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓
气管炎 胸主动脉瘤 主动脉夹层
有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日 无痰
39
常见病
1·支气管疾病：
(1)常见支扩：咳嗽、咳痰、反复咯血或无咳嗽、咳
痰、反复咯血---干性支扩 体检时常可听到固定湿
音。
(2)支气管肺癌：刺激性：仓咳、咯血为小量或痰中
带血。
(3)慢性支气管炎：反复咳嗽、咳痰 继发感染时痰
中带血或小量咳血。
(4)支气管内膜结核
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病因诊断：
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1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音 ──心原性哮喘，支气管哮喘
2. 伴胸疼──大叶肺炎，肺梗塞， 气胸，心梗
3. 伴发热──肺炎，胸膜炎
4. 伴昏迷──脑出血，脑膜炎， 尿毒症，DM酸中毒，肺性脑病
5. 伴咳嗽、咳痰──慢支并 感染，肺脓肿。
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胸痛的解剖学基础
可引起胸痛的结构：
• 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋 骨、胸膜）
• 纵隔 • 心脏和近心大血管 •肺 • 气管和支气管
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非创伤胸痛——1、胸廓各部病变
带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核
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2、胸腔及胸腔脏器病变
呼吸困难
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1
定义：
主观上：空气不够用，呼吸费力； 客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、
节律、深度的改变。
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病因及分类
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3
肺原性呼吸困 难
病因：
（1）气道阻塞 （2）肺脏疾病 （3）胸廓疾病 （4）神经肌肉病 （5）膈运动障碍
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4
分类：
2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变， 不能据以排除心肌缺血
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心电图是胸痛的常规筛查手段
1、典型缺血改变有肯定价 值，个别例外
2、应加正后壁、右室导联
3、典型症状重于心电图。
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心肌标记物检出MI
标记物 初现
CK
4~8h
CK-MB 4~8h
TnT
6h
峰值
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血原性呼吸困难
贫血→RBC携氧↓→呼吸快
大出血→Bp↓→呼吸中枢→呼 吸快
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神经精神性呼吸困难
CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）→ 脑供血↓，颅压↑ →呼吸频率，节律改变
精神性呼吸困难→癔病性哮喘
精神刺激→有窒息感→呼吸浅快→严
重时呼碱
无体征，暗示治疗好转
肺淤血---小量咯血
支气管静脉曲张破裂---大量咯血
（2）肺梗塞
长期卧床史（下肢形成栓塞）或手术
后突然出现胸痛、呼吸困难
小量咯血或痰中带血
X-ray 见楔形阴影
其它：血液病、子宫内膜异位等
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伴 1·伴发热：肺结核、肺脓肿
2·伴咳痰：大叶肺炎、肺梗塞 随 3.脓痰：支扩、肺脓肿4.伴皮
➢冠心病危险因素
➢CAD史
➢胸痛的发作时间、时程
– 非心脏原因
➢咳嗽、运动可诱发？
➢进食有关？
➢突发？牵扯背部？
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体检注意点
• 心衰 • 瓣膜关闭不全 • 心包磨擦音 • 触压胸壁引起胸痛 • 特别注意心脏体征
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心肌酶学检查正常，临床表现典型
• CKMB2 >1.0U/L或CKMB2/CKMB1>1.5 • 诊断AMI敏感性： • 2~6H 59% • 4~6H 92%
– 恶心
– 轻度头痛
– 全身乏力
– 精神异常
– 大汗
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女性特殊——不典型症状多见
• 反复胸痛 • 抗酸药有效 • 发作与活动无关 • 休息 、三硝无效 • 心悸而无胸痛 • 微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见
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女性的危险因素
• 典型心绞痛 • 绝经期后，未激素替代治疗
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时间
1. 早晚咳嗽重---慢支、支扩、肺脓肿
2. 发作性咳嗽---吸入刺激性气体、异 物 3. 长期慢性咳嗽---慢性支气管炎、支扩 4.夜间咳嗽明显---左心衰、肺结核
5.小儿突发性咳嗽---异物入气管
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伴随症状
1. 伴发热---呼吸道感染，支扩并感 染、肺结核
2. 肺淤血→ 肺弹性-↓→ 肺泡收缩、舒张 受限→肺活量↓
3. 肺淤血→ 肺毛细血管气体交换受影响 → 缺氧、CO2潴留
4. 肺循环压力↑ →反射性刺激呼吸中枢
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夜间阵发性呼吸困难的机制
① 夜间迷走神经兴奋性↑→ 冠脉收缩→ 心肌供血↓
② 平卧时→下身回心血↑ →肺淤血↑→膈 肌上升→呼吸运动↓→肺活量
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引起胸痛的主要急危重症
气胸 肺栓塞 肺炎 食管穿孔 主动脉夹层
心包炎 急性冠脉综合征
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心肌缺血性胸痛检出
典型症状——重要依据
1、性质、强度、部位、放射、频度、伴发症 （糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状）
2、女性症状典型者更重要 3、老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 4、无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕
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12
Congestive Heart Failure
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13
女 27岁, 产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天
2010-1-7
2024/1/10
2010-1-9
14
心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别
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左心衰→心源性肺水肿
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心原性哮喘
清除
敏感
特异
12~24h 72~96h >95%
略快
48h
>95%
>95% >95%
12h
7~10d
>CK-MB >CK-MB
TnI
6h
12h
7~10d
>CK-MB >CK-MB
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心肌缺血的非胸痛表现
1、1/3AMI发作时无症状
2、许多AMI者表现为：
– 呼吸困难——静/动
– 肩、臂、下颌不适
胸膜疾病
胸膜炎、气胸→刺激迷走N→反射性咳嗽
心血管疾病
急性左心衰→肺淤血、水肿→咳嗽
中枢神经因素
大脑皮层发出冲动→延髓咳嗽中枢
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临床表现
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性质
（1）干咳、无痰：急性咽喉炎、 急性支气管炎早期、胸膜炎
（2）伴痰液---湿性咳嗽 见 于慢支、支扩、肺炎
（3）刺激性呛咳、肺癌早期
厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。
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不能轻易排除的情况
1、症状典型、心电图正常 2、上腹痛、抗酸药缓解（>50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（>6%）
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心肌缺血性胸痛无特异性体征
1、新出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音 有价值
2. 伴血痰、胸闷---常见于肺癌、 肺梗塞
3. 伴哮喘---支气管哮喘、慢性喘息 性支气管炎、心原性哮喘
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咳痰（expectoration）
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性质
粘液性：慢支、支气管哮喘、早期肺炎 浆液性：肺水肿 脓性：肺脓肿、支气管扩张（痰量多时 静置分层， 泡沫、浆液或浆液脓性，坏死组织） 粘液脓性： 血性： 粉红色泡沫痰：肺水肿
治疗 强心利尿扩血管
肾上腺皮质激素, 支气管扩张剂
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中毒性呼吸困难
2024/1/10
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（1）酸中毒：
尿毒症，DM.、 酸性代谢产物→刺激呼吸中枢→深大而 规 则呼吸（Kussmaul呼吸）。
（2）感染：
发热及毒素吸收→呼吸中枢
（3）药物中毒：
吗啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中枢， 呼吸变慢或节律异
23
问诊注意事项：
．病史：心，肺，肾，神经，精神 病 史，异物吸入史，药物中毒史
．发作情况，诱因，持续时间，伴随 症状。
．体检，辅助检查。
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咳嗽与咳痰
2024/1/10Fra bibliotek25咳嗽（Cough）
保护性反射，清除呼吸道分 泌物及气道异物。
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病因
呼吸道疾病
从鼻咽→小支气管呼吸道粘膜受到刺激→咳嗽 炎症、 肿瘤、异物都可以引起。
Hyperinflation
8
（3）混合性呼吸困难：
吸气、呼气均感费力，呼吸变浅、 快，伴呼吸音异常。
其原因是肺部病变广泛，呼吸面积 减少，影响换气。
常见重症肺炎、大片肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液。
2024/1/10
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心原性呼吸困难
左、右心衰引起
2024/1/10
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机制
1. 肺淤血、水肿 → 肺泡张力↑ → 刺激 牵张感受器→ 反射性兴奋呼吸中枢
．既往史，过敏史，职业病史，吸烟 史
．伴随症状
．痰量，性质 ，粘度，颜色，气味
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咯血 （ hemoptsis）
喉及喉以下任何呼吸道出血
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血痰
痰中带血或小血块
小量 100ml以内 中量 100~500ml 大量 500ml以上：肺结核空洞、 支扩、肺脓肿
2024/1/10
支气管哮喘
病史 引起肺淤血、水肿的器质性心脏病 中年以上
症状
夜间突然发作， 咳嗽、粉红色泡沫痰， 坐起后症状减轻
反复发作的哮喘史， 可有过敏史
青少年 任何时候发作，
坐起后症状不见减轻
体征 心脏扩大或心脏杂音 双肺底湿罗音
X-ray 心脏扩大 肺淤血
无心脏病体征 双肺哮鸣音
心脏正常，可有肺 气肿征象或肺纹理加重
胸膜胸痛、咳嗽、发热
呼吸困难、血痰、铁锈 痰
突然、撕裂样胸痛、向 腹、背放射、可有意识 模糊、昏迷
HR↑、RR↑、 紫绀 晕厥、休克
发热、寒战、局部叩浊、 呼吸困难
血气 通气/灌注 胸片 扫描 心电图 肺动脉造影 D-dimer 肺CT
胸片 WBC
“高血压休克”、双侧脉 搏、血压不等、新出现主 动脉瓣杂音
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咯血与呕血鉴别
病
因
出血前症状
出血方式
血
色
血中混有物
反
应
黑
便
咯血
肺结核、支气管扩张、 肺癌、肺炎、肺脓肿、 心脏病等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯血 鲜红 痰、泡沫 碱性 酸性 除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日
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呕血
消化性溃疡、肝硬化、急 性胃粘膜病变、胆道出 血等 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液
• DM • 周围血管病 • 高血压 • 吸烟 • 躯干肥胖 • 坐式生活
2024/1/10
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气胸 过力史
胸膜性胸痛、呼吸困难 鼓音、呼吸音↓语颤↓
胸片
肺栓 塞
长期卧床、下 起病突然、胸膜胸痛、 肢、盆腔手术、 呼吸困难、咯血 下肢静脉炎、 避孕药
肺炎 淋雨
受寒
主动 高血压往史 脉夹 （有/无） 层
食管内超声 CT、胸片 MRI
心包 感染 炎
急性 冠脉 综合 征
DM 吸烟 高血压
发热、违和、固定位胸 痛
呼吸困难
颈静脉充盈或 心包摩擦音
压榨样胸痛、下颌、颈、 肩、臂放射、出汗、恶 心
呼吸困难
出汗、肺罗音 S3 、 S4
ECG、胸片 超声
ECG 心肌标记物
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胸痛的急诊处理
– 询问病史
有结核病史 咯血为小量或血痰，痰少
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2·肺部疾病
（1）肺结核
浸润性肺结核---小量咯血 慢性纤维性空洞性肺结核---大量咯血 （2）肺脓肿 发热、咳嗽、咳谈、若厌氧菌感染---臭味痰 X-ray：可见空洞、有液平
2024/1/10
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2024/1/10
42
3·肺血管疾病
（1）二尖瓣狭窄
2024/1/10
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颜色
黄痰---呼吸系统急性感染 绿脓---绿脓杆菌感染 铁锈痰---肺炎链球菌性肺炎
气味
臭味---厌氧菌感染
2024/1/10
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痰量
大量脓痰---支扩、肺脓肿 大量泡沫痰---肺水肿、肺泡癌
2024/1/10
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问诊注意事项
．咳嗽诱因，持续时间，性质，与气 候，昼夜节律，体位，活动关系
肤粘膜出血：血液病、 流行 症 性出血热
状
2024/1/10
5.伴呛咳：支气管肺癌
6.伴黄疸：肺梗塞、大叶肺炎
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问诊注意事项
．是否 咯血，有无溃疡病，肝
硬变，胃炎病史；是否伴恶心
呕吐。除外鼻腔，咽部牙龈出
血。
．性别，年龄。
．出血量，出血性状，伴随症
状。
2024/1/10
45
胸痛
2024/1/10
(1)吸气性呼吸困难： 吸气明显困难，严重时出
现“三凹征”
多见于喉、气管、支气管 狭窄及阻塞
2024/1/10
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（2）呼气性呼吸困难： 呼气困难，呼气相延长，
常伴哮鸣音
主要由于小支气管发生痉 挛或狭窄引起常见支气管哮喘
2024/1/10
6
气管镜下的哮喘
2024/1/10
7
Normal
2024/1/10