最终版食品生产许可申请书(2012版 格式文本)

受理编号[ ]
食品生产许可证申请书
（2012版）
申请类别：□首次申请□延续换证□变更
□延续换证+ 变更□补证申证产品:
申证单元:
企业名称：
联系人：
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申请日期:年月日
辽宁省质量技术监督局印制
食品生产许可证申请材料目录
一、食品生产许可证申请书----主件
□1、企业陈述
□2、企业基本情况一览表（表1）
□3、申证单元情况一览表（表2）
□4、企业治理结构一览表（表3）
□5、企业生产加工场所有关情况（表4）
□6、企业主要生产设备、设施一览表（表5）
□7、企业主要检测仪器、设备一览表（表6）
□8、企业主要管理人员、技术人员一览表（表7）
□9、企业所用原辅料、包装材料一览表（表8）
□10、企业所用食品添加剂一览表（表9）
□11、企业质量安全管理制度清单（表10）
□12、申请许可变更事项一览表（表11，有变更事项时填写）
□13、申请补领证书情况一览表（表12，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□1、《名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件；
□2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；
□3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；
□4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
□5、土地证、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；
□6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)；
□7、委托检验合同（有委托检验时提供）；
□8、企业质量安全管理制度文本；
□9、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□10、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□11、省级以上报刊声明原件及《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□12、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）；
□13、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟
踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□14、（其他，可根据需要增加）。

（注：在实际提供的申请材料前的“□”中打“√”）
企业陈述
1. 本企业名称已经工商部门□预先核准、□登记注册。

2. 本企业已组成治理结构。

3. 本企业已获必要的生产加工场所。

4. 本企业生产加工场所周围环境符合相关规定。

5. 本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

6. 本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

7. 本企业生产工艺流程符合相关规定。

8. 本企业已□拥有必要的检测设备设施、□签订有效的委托检验合同。

8. 本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员。

9. 本企业使用的原辅材料、包装材料、食品添加剂符合有关规定。

10. 本企业已制定必要的质量安全管理制度，并能够在实际生产中有效落实。

11. 本企业拥有的以上资源，符合食品生产许可规定条件，能够适应申请的食品品种的生产需要。

12. 本企业已按食品生产许可的有关规定，在申请书中提供了相关材料（详见申请材料目录）。

生产设备设施（表5）的购置或租用证明、原材料采购验收记录、生产过程记录等材料以及申请材料中的复印件的原件也准备完成并存放于企业，供审查员在现场审查时审核。

本企业承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

企业法人代表（负责人）签名/盖章：
年月日
（注：仅申请企业名称变更、住所名称变更、生产地址名称变更及补领证书时，不需此页）
表1：企业基本情况一览表
表2：申证单元情况一览表
表3：企业治理结构一览表
表4：企业生产加工场所有关情况
表5：企业主要生产设备、设施一览表
表6：企业主要检测仪器、设备一览表
表7：企业主要管理人员、技术人员一览表
11
表8：企业所用原辅料、包装材料一览表
表9：企业所用食品添加剂一览表
表10：企业质量安全管理制度清单
表11：申请许可变更情况一览表
注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

表12：申请补领证书情况一览表
注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本时填写。