医院报销单协议书模板怎么写

协议书编号：________________
甲方（报销方）：________________
乙方（医院）：________________
签订日期：________________
鉴于：
1. 甲方因健康原因需在乙方处进行治疗，并已按照乙方相关规定缴纳了医疗费用。

2. 甲方要求乙方对其所发生的医疗费用进行报销。

3. 乙方同意按照国家相关法律法规及医院内部管理规定，对甲方符合报销条件的
费用进行审核和报销。

为明确双方的权利和义务，经双方友好协商，特订立本协议：
一、报销范围
1. 甲方在乙方处发生的符合国家医疗保险政策的医疗费用。

2. 甲方在乙方处发生的非医疗保险范围内的自费医疗费用，经甲方同意后，乙方
可予以报销。

二、报销程序
1. 甲方在治疗结束后，应及时向乙方提交以下材料：
（1）本人身份证复印件；
（2）医疗费用收据；
（3）疾病诊断证明；
（4）相关检查、检验报告；
（5）其他乙方要求的相关材料。

2. 乙方收到甲方提交的材料后，应在规定的时间内完成审核工作，并将审核结果
通知甲方。

3. 甲方对乙方审核结果有异议的，可在收到通知之日起5个工作日内向乙方提出
申诉。

三、报销金额
1. 乙方将根据甲方提交的材料，按照国家医疗保险政策及医院内部管理规定，确定可报销的金额。

2. 甲方所发生的医疗费用中，属于医疗保险范围内的，乙方将按照医疗保险政策予以报销。

3. 甲方所发生的医疗费用中，属于非医疗保险范围的，乙方将根据实际情况予以报销。

四、费用结算
1. 乙方在确定可报销金额后，将按照甲方提供的银行账户信息，将报销金额划入甲方账户。

2. 甲方应在收到报销款后5个工作日内，向乙方出具收据。

五、保密条款
1. 双方对本协议内容及甲方个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：________________
乙方（盖章）：________________
代表人（签字）：________________
代表人（签字）：________________
日期：________________
备注：
1. 本协议书一式两份，具有同等法律效力。

2. 本协议书未尽事宜，以国家相关法律法规及医院内部管理规定为准。