中内06——心衰、不寐

中内06——心衰、不寐
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不寐
1、概念
【不寐】：亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

2、历史沿革
a.《素问》→“胃不和则卧不安”。

b.张仲景→“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。

c.《景岳全书》→分有邪/无邪两类。

3、病因病机
⑴.【病因】→
①情志失常：
a.喜怒哀乐等情志过极→脏腑功能失调→不寐。

b.情志不遂→郁怒伤肝→气郁化火→上扰心神→不寐。

c.五志过极→心火内炽→不寐。

d.喜笑无度→心神激动→不寐。

e.过度忧思→伤及心脾→营血亏虚→心神不安→不寐。

f.暴受惊恐→心虚胆怯→神魂不安→不寐。

②饮食不节：
a.暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→酿生痰热→壅遏于中→痰热
上扰→不寐。

b.浓茶、咖啡、酒之类饮料→不寐。

③劳逸失调：劳倦太过伤脾，过逸少动→脾气虚弱→运化不健→气血生化乏源→心神失养→失眠。

④病后体虚：
a.久病血虚→心血不足→心失所养→心神不安→不寐。

b.年迈体虚→阴阳亏虚→不寐。

c.素体阴虚兼房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾失交→不寐。

⑵.【病机】→阳盛阴衰，阴阳失交。

⑶.【病位】→心、肝、脾、肾。

4、治疗原则
总则：补虚泻实调整阴阳。

a.实证→泻其有余如：疏肝泻火、清化痰热、消导和中。

b.虚证→补其不足如：补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。

5、预后转归
6、辨证论治
1.辨证要点：辨虚实。

2.证治分类
【注】
六味地黄丸：不寐[心肾不交+交泰丸]；鼓胀[阴虚水停+一贯煎]；癃闭[肾阴亏耗+猪苓汤]；血证[齿衄—阴虚火旺+茜根散]；消渴[下消—肾阴亏虚]。

7、临证备要
1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。

2.在辨证论治基础上，根据不寐虚实的不同，加用重镇安神或养血安神之品。

3.活血化瘀法的应用。

4.心理治疗在不寐治疗中占有重要的地位。

心衰
1、概念
【心衰】：是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。

多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。

早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘悸加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。

每因外感、劳倦和情志等因素是病情急剧加重，可发生猝死。

2、历史沿革
a.心衰病名首见→西晋·王叔和《脉经》→提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。

肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。

b.《素问·逆调论》→“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了心气虚衰，肺失肃降，不能通调水道，水饮凌心的征象。

c.《金匮要略·水气病脉证并治》→汉·张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”的疾病概念→“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”→真武汤、葶苈大枣泻肺汤。

d.《医林改错》→王清任强调用血府逐瘀汤治疗。

3、病因病机
⑴.【病因】→
①外邪侵袭：
a.久居潮湿之地，风寒湿邪内侵→痹证→内舍于心→血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力→心脉闭阻。

b.外感风湿热、疫毒之邪→内陷心包。

②饮食不节：肥甘厚味/饮食过量/饥饱无常→日久损伤脾胃，聚生痰湿→上犯于心→心脉痹阻，遏阻心阳→心衰。

③情志失调：忧思恼怒，情志过极→心肝之气郁滞→血脉运行不畅，心之营运失常→心衰
④劳逸失度：
a.过劳耗气，损伤心气→推动无力。

b.过逸少动，心之气内虚→血行瘀滞，心阳受遏→心衰。

⑵.【病机】→心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心
血不运，发为心衰。

⑶.【病位】→心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，发为心衰。

⑷.【病理性质】→本虚标实。

心，涉及脑、肝、脾、肾、肺。

a.本虚→气血阴阳亏虚。

b.标实→痰浊、瘀血、水饮、气滞。

4、辨证要点
①辨标本虚实：本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞。

②明脏腑病位：心衰以心为本，五脏相关。

病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肾则尿少肢肿。

③分急性慢性。

5、治疗原则
治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。

治法首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。

其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化瘀、利水、逐饮诸法。

6、辨证论治
【注】
生脉散：喘证[虚—肺气虚耗+补肺汤]；心悸[邪毒犯心+银翘散]；胸痹[气阴两虚+人参养荣汤]；中风[脱证-阴竭阳亡+参附汤]。

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试
真
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真题集
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1、2012N169X 不寐的常见病因有（）
B
禀赋不足
C
饮食不节
C
劳逸失调
C
情志内伤
真题解析
【答案解析】BCD
不寐病因病机详见上文具体内容。

2、2011N106B 治疗心肾阳虚所致胸痹，首选的方剂是（）
B
归脾汤合左归饮
B
天王补心丹合炙甘草汤
B
参附汤合右归饮
C
金匮肾气丸合桂枝汤
真题解析
【答案解析】D
心肾不交所致不寐，是由于肾水亏虚，不能上济于心，或者心火炽盛，不能下交于肾所致,治疗时应滋阴降火,交通心肾,六味地黄丸具有滋阴补肾的功效，交泰丸具有清心降火，引火归原的功效，二者合用可治疗心肾不交之不寐（ D 对）。

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