保乳手术治疗乳腺癌36例临床疗效分析

保乳手术治疗乳腺癌36例临床疗效分析
目的：乳腺癌保乳手術治疗已经成为早期乳腺癌手术治疗的重要方法之一，本文探讨乳腺癌保乳综合治疗的原则与临床应用疗效。

方法：36例乳腺癌，0期（TisN0M0）2例，Ⅰ期（T1N0M0）19例，ⅡA期12例（T2N0M05例，T0-1N1M07例），ⅡB期（T2N1M0）3例，局部保乳切除+腋窝淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗，随访24～96个月，平均随访60个月。

结果：随访3年以上者26例，5年以上者22例；5年局部复发率3.70％；3年生存率97.2%，5年生存率94.4%;外形满意率81.5%。

结论：掌握保乳的手术指征，保证术后的综合治疗能够使早期乳腺癌患者接受，保乳综合治疗取得满意的疗效。

标签：乳腺癌；保乳手术；综合治疗
随着人们对乳腺癌生物特性认识的深入，特别是Fisher提出的著名的“乳腺癌——开始就是一种全身性疾病”的观点，保乳治疗逐渐成为早期乳腺癌的治疗方式之一，并受到医生与患者的欢迎。

本文收集2000年1月～2005年12月在我院诊断为早期乳腺癌的36例患者实施保乳手术及其后续综合治疗的特点，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
36例乳腺癌患者均为女性，年龄22～69岁，平均44.5岁。

病变位于右侧乳房23例，左侧乳房13例。

肿瘤距离乳晕边缘均大于2 cm，位于外上象限者19例，外下象限5例，内上象限9例，内下象限3例。

全组0期（TisN0M0）2例，Ⅰ期（T1N0M0）19例，ⅡA期12例（T2N0M0），ⅡB（T2N1M0）3例。

浸润性导管癌20例，浸润性小叶癌9例，单纯癌3例，其他4例。

腋窝淋巴结转移者9例。

ER、PR均阳性者20例，ER阳性/PR阴性4例，ER阴性/PR阳性者2例，ER、PR均阴性者8例，ER、PR不详者2例。

免疫组化C-erbB-2(++)3例，i（+++）5例。

绝经前患者25例，绝经后患者11例。

术后随访24～96个月，中位平均随访60个月。

1.2方法
1.2.1病理诊断本组病例中，6例为门诊活检病理证实，16例为术前细针穿刺明确诊断，其余均为术中冰冻病理证实。

1.2.2手术方式一是乳房部分切除＋腋窝淋巴结清扫术21例，主要依据是T2 cm，或是T<2 cm且边界欠清晰，手术切缘距离肿瘤边缘至少2 cm。

1.2.3切口选择肿瘤位于外上象限者，以肿瘤为中心做放射状梭形切口，内下至乳晕旁，外上沿胸大肌至腋窝；肿瘤位于其他象限者，以肿瘤为中心做放射
状梭形切口，沿胸大肌另做一切口。

1.2.4边缘检测标本做上、下及四周标记，送冰冻切片检查，要求切缘阴性，若边缘阳性者在扩大切除部分乳腺，若手术发现病灶浸润范围较广泛或冰冻切片反复有肿瘤组织残留，则改行乳腺癌改良根治术。

1.2.5腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫范围与方法与改良根治术相同。

1.3手术后放疗
2例0期患者不行放疗。

4例患者行后装放疗15 Gy。

其余患者中，腋窝淋巴结无转移者术后2周左右全乳放疗；有转移者先行化疗3个疗程，再行全乳和同侧锁骨上下区、内乳区放疗，其后3个疗程。

肿瘤位于内上或内下象限者无论有无淋巴结转移，均加照内乳区。

1.4手术后化疗与内分泌治疗
大部分患者以CMF或CEF方案化疗6个疗程，部分有淋巴转移的患者采用TEC方案化疗6个疗程。

化疗完成后，ER和（或）PR阳性的患者续贯三苯氧胺治疗，其中部分绝经后患者使用芳香化酶抑制剂，或在三苯氧胺使用2、3年后改用芳香化酶抑制剂，要求患者坚持内分泌治疗5年。

2 结果
2.1手术并发症
术后近期并发症3例（8.33％）：1例术后切口下出血或
血肿，经清创止血后痊愈；2例术后腋窝皮下积液或淋巴液漏，经2～6周引流后治愈。

手术后上肢出现不同程度水肿者2例。

2.2外形效果
运用放射治疗联合中心(joint center for radiation therapy，JCRT)标准，进行术后6个月乳房外形评判：优、良者20例（55.6％），一般者9例（25.0％），差者4例（11.1％），未参与评判者3例（8.3％）。

2.3复发与转移
本组病例中，手术后至今满5年者29例，随访22例（随访率为61.1％）；至今满3年者34例，随访27例（随访率为75.0％）。

术后1例局部复发，为术后3年切口边缘皮下复发，再行全乳切除治疗，其余现恢复良好。

5年局部复发率为3.70％（1/27）。

术后2例死亡，1例因内脏多发性转移死亡，1例手术后68个月死于心衰。

3年生存率为97.2％（35/36），5年生存率为94.4％（34/36）。

3 讨论
保乳手术治疗乳腺癌的治疗效果如何，关键取决于患者被诊断时有无远处的微小转移灶，而局部切除范围对生存率影响越来越小。

米兰国家癌症研究院[1]、美国NSABP[2]的研究表明保乳手术治疗和根治性切除术比较，两组无病生存率、总生存率等差异无显著性。

我院保乳手术的3年生存率达到97.2％。

5年生存率为94.4％，取得了非常好的疗效。

选择的保乳手术适应证是：肿瘤直径小于3 cm；肿瘤边缘距乳晕的距离大于2 cm；术前腋窝无明显肿大淋巴结或只有孤立的淋巴结；乳房必须足够大，估计术后外形较好；患者自愿接受保乳手术，且有条件接受术后综合治疗；术前检查排除多中心病灶及多处细小钙化。

手术禁忌证为：肿瘤位于乳晕下；多中心乳腺癌，钼靶片提示弥散钙化；既往有乳腺放疗史；乳房较大，术后不易定位；切缘持续阳性者；妊娠妇女。

保乳手术的切口设计既要方便手术操作，又要获得术后满意的形体美容效果，目前多主张用乳房和腋下双切口[3]。

NSABPB-06试验，除少数位于6点钟的肿瘤行放射状切口外，其余均作弧形切口。

切缘肿瘤残留是导致保乳手术后局部复发的最主要原因。

有研究显示切缘阴性者和阳性者5年复发率分别为1.79％和36.36％[4]。

影响保乳手术切缘癌残留阳性的临床病理因素可分为两大类，第一类为肿瘤自身因素，如组织病理学类型、肿瘤大小、肿瘤距乳头距离、淋巴结转移情况等；第二类为“人为”因素，即手术切除范围、切缘癌残留情况。

肿瘤生物学特性是不可控因素，可以控制且与切缘癌残留阳性相关最密切的还是“人为”因素，如Chossein回顾性分析421例保乳手术发现肿块切除、扩大切除和象限切除的边缘癌残留阳性率分别为41%、14%和7%，表明充分切除是降低切缘癌残留的关键，但过度的切除又导致乳房严重变形，失去保乳的意义，因此明确切缘的安全范围是保乳手术成功的关键，也是今后研究的方向[5]。

1991年美国国家卫生研究院讨论会推荐，早期乳腺癌保乳手术的标准是切除肿瘤周围1 cm的正常组织，理想的切除范围应为2.0～2.5 cm，目前多数学者主张必须切除肿块周围0.5～3.0 cm正常乳腺组织，并保证边缘在肉眼和镜下均无癌[6-7]。

术中切缘送冰冻检查是明确切缘安全度的可靠方法。

目前多数学者支持保乳术时常规行部分腋窝淋巴结清扫术，清扫范围应至Ⅰ、Ⅱ级水平，清扫的淋巴结数目平均要大于10枚，以防止腋窝复发。

Axelsson 等[8]比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后(切除淋巴结数目≥10个组与＜10个)，结果显示无论局部复发率还是远期生存率，前组均优于后组。

为了提高保乳患者的预后，需准确反映腋窝淋巴结的状况，目前主张不必常规清扫尖群(Ⅲ级)淋巴结[9]。

本研究中清扫淋巴结数平均15枚，腋窝淋巴结转移者9例，阳性率为25.0%。

术后放疗是防止乳腺癌术后复发的重要手段。

放疗开始时间应尽早，术后2～4周为宜。

放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。

清扫腋窝的患者如无淋
巴结转移，一般不照射腋窝区，即使腋窝有淋巴结转移也不再照射，因腋下复发率不足5％。

全乳剂量为50 Gy/周，而后原发灶追加（10～15）Gy/周。

腋窝淋巴结有转移者，除照射锁骨上、下区外，还照射内乳淋巴结区，因腋窝淋巴结有转移者，内乳淋巴结区受累高达17％，剂量为50 Gy/5周[10-11]。

保乳手术中的化疗包括新辅助化疗与手术后化疗。

新辅助化疗的出现使保乳手术的适应证不断扩大，Newman等[12]对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者进行新辅助化疗，59％适合做保乳手术，并且使34％不适合做保乳手术的患者经过化疗后行保乳手术。

新辅助化疗的主要优点是不仅在于帮助患者争取了保乳手术的机会，而且可以观察到化疗方案或化疗药物对肿瘤的敏感性。

对于手术后的化疗，一般推荐使用CEF方案。

对于高危乳腺癌，即雌激素受体阴性、且有腋下淋巴结转移的患者，可以考虑应用含紫杉类的联合方案。

NSABPB-14对保乳手术加放疗者随机分组，结果口服安慰剂的对照组10年局部复发率为14.7％，而口服三苯氧胺组仅4.3％。

保乳手术后应在化疗后续贯使用内分泌药物，提高保乳疗效。

本组患者中25例绝经前患者手术后使用三苯氧胺，１１例绝经后患者使用芳香化酶抑制剂，部分患者在使用三苯氧胺2、3年后改用芳香化酶抑制剂，并且要求坚持5年。

广大乳腺癌患者在治疗肿瘤的同时，对生活质量的要求也不断提高。

实践证明早期乳腺癌患者接受保乳综合治疗能取得满意的疗效。

[参考文献]
[1]Blichert-Toft,Brineker H,Andersen JA,et al. A Danish randomized trial comparing breast-preserving therapy with mastectomy in mammary
carcinoma results[J].Aeta Oncol,1998,27:671-677.
[2]Fisher B,Redmond C.Lumpectomy for breast cancer:an update of the NSABP experience. National surgical adjuvant breast and bowel project[J].J Natl Cancer Inst Monogr,1992,11:7-13.
[3]王先明,何劲松,郭良峰,等.人性化美容切口在乳房手术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2003,7（6）:409-412.
[4]孟洁,宁连胜.乳腺癌保乳手术后肿瘤复发及转移的相关因素[J].中华外科杂志,2003,41(4):278-281.
[5]Mannell A.Breast-conserving therapy in breast cancer patient—a 12- year experience[J].S Aft J Surg,2005,43:28-30.
[6]Scopa CD,Aroukatos P,Tsamandas AC,et al. Evaluation ofmargin status in lumpectomy specimens and residual breast carcinoma[J].Breast J,
2006,12:150-153.
[7]Dillon MF,Hill AD,Quinn CM,et al.A pathologic assessment of adequate margin status in breast-conserving therapy[J].Ann Surg Oncol,2006,13(3):333-339.
[8]Axelsson CK,Monridsen HT,Zedeler K.Axillary dissection of lesvelⅠand Ⅱlymphnodes is important in breast cancer classification[J].EJC,1992,28A(8-9):1415-1418.
[9]沈鎮宙,李鹤成.谈乳腺癌外科治疗中的热点问题[J].外科理论与实践,2004,9(2):89-91.
[10]施俊义,金冶宁.乳腺癌保乳的综合治疗[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):547-548.
[11]庞达.乳腺癌保乳治疗的现状和展望[J].中国癌症杂志,2005,15(5):413-416.
[12]Newman LA,Washington TA.New trends in bresst conservtion therapy[J].Surg Clin North America,2003,83(4):841-883.。