彩色多普勒超声诊断及随访胎儿双肾集合系统分离的临床研究

彩色多普勒超声诊断及随访胎儿双肾集合系统分离的临床研究
目的：探讨彩色多普勒超声对胎儿双肾集合系统分离的诊断价值及预后分析，以供临床医生参考使用。

方法：对2009年3月-2013年9月在笔者所在医院行产前超声检查的6000例胎儿中，发现有不同程度胎儿双肾集合系统分离的130例患者进行跟踪随访，并进行回顾性分析。

结果：130例患者中大部分为轻度集合系统分离，其中一过性集合系统分离70例，短期及自然消失的集合系统分离54例，持续性集合系统分离2例，孕期引产4例（均为病理性积水及合并其他畸形，产后1年随访124例患者双肾超声检查诊断为正常，1例因输尿管下段梗阻需手术治疗。

结论：胎儿双肾集合系统分离大部分为非病理性，可自然恢复正常，少数为病理性，需要临床治疗，同时检查胎儿肾脏时需要注意观察肾动脉血流情况。

[Abstract] Objective：To discusses color doppler ultrasonography in fetal double renal collecting system separation of diagnostic value and prognosis analysis for reference of clinical doctors.Method：6000 fetus from March 2009 to September 2013 in our hospital to prenatal ultrasound inspection，130 patients were followed which found that had different degree fetal double renal collecting system separation.Result：Most of the 130 patients for mild set system separation，one of a set of 70 cases of separation system，short-term set system separation or transient in 54 cases，persistent set system separation 2 cases，4 cases of pregnancy induced labor.Postpartum 1 year followed-up of 124 cases with bilateral renal ultrasound diagnosis for normal，1 case of low segment ureteral obstruction need surgery.Conclusion：Fetal double renal collecting system separation most is not a pathological，but natural returned to normal，the minority is a pathological，need to clinical treatment.
[Key words] Ultrasonic；Fetal；Double kidney；Set system separation
超聲影像技术以其无创性、灵活操作性、可动态观察性、经济性的独特优势广泛应用于胎儿产前系统筛查，特别适合观察胎儿各器官的发育情况，胎儿双肾集合系统是一种较为常见的超声表现。

由于原因诸多，处理也各不相同，直接影响到预后，所以进行超声检查跟踪观察胎儿双肾集合系统分离的变化规律非常重要，具有重大的临床价值。

所在医院为了解胎儿集合系统分离不同程度及原因的预后情况，利用彩色多普勒超声检查进行了本次观察实验，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月-2013年9月在笔者所在医院进行产前超声检查的6000例胎儿经彩色多普勒检查诊断为胎儿集合系统分离130例患者。

患者年龄20～41岁，平均（28.93±5.71）岁。

患者类型包括：轻度集合系统分离（孕15～20周≤4 mm，21～30周≤5 mm，孕31～40周≤7 mm；肾盂积水（6 mm；20～30周，肾
盂前后径>8 mm；>30周，肾盂前后径>10 mm）[1]（包括中重度集合系统分离，足月时≥10 mm但≤15 mm为中度，≥15 mm为重度）；其余各孕周中度集合系统分离划分范围为轻度+5 mm，大于中度范围值且皮质变薄者为重度。

1.2 仪器与方法
仪器采用GE-E8、GE-730、东芝610A彩色多普勒超声诊断仪。

探头频率为3.5 MHz。

常规经腹扫查，按产科超声常规检查胎儿及其附属物，测量胎儿生长参数，然后仔细观察胎儿各器官生长发育情况，重点是胎儿双肾，采用沿胎儿脊柱两侧观察双肾全貌，包括大小形态，肾皮质回声及厚度，肾盂肾盏有无扩张，是否伴有输尿管扩张，此外还要注意观察胎儿膀胱充盈情况及是否伴有其他器官发育异常，观察肾动脉血流情况等。

如有集合系统分离，测量其数据，测量胎儿肾脏集合系统分离必须选择标准横切面，测量前后径。

按轻度集合系统分离、肾盂积水（中重度集合系统分离）、肾盂积水伴其他异常不同类型进行统计，并随访复查。

对于肾脏集合系统分离的胎儿2～5周复查一次；新生儿复查，出生后7 d左右复查，对复查无变化的新生儿继续观察，分别于出生后第1、3、6、12个月进行动态超声随访观察。

每个胎儿记录其集合系统分离数据变化情况及消失时间，反复观察不消失或进行性扩张严重者查找原因及梗阻部位，协助临床治疗观察。

如遇肾动脉血流纤细、中断等，测量其阻力指数，随访肾脏大小及皮质回声。

2 结果
将收集到的资料进行分类统计，以集合系统分离大小及持续时间为标准进行分类。

130例患者中大部分为轻度集合系统分离，其中一过性集合系统分离70例，2周后复查均恢复正常，此类均为轻度集合系统分离且为双侧性（图1）。

短期及非持续性集合系统分离54例，1个月后复查恢复正常16例，3个月后复查恢复正常14例，出生后1周复查恢复正常18例，出生后6个月复查恢复正常4例，出生后12个月恢复正常2例，此类轻度集合系统分离33例，中度集合系统分离（图2）21例。

重度集合系统分离未见1例自然消失，均表现为持续性集合系统分离。

重度集合系统分离3例：其中1例单侧肾盂重度扩张伴输尿管扩张，出生后经彩色多普勒超声检查及静脉肾盂造影确诊为膀胱输尿管连接部狭窄，需手术治疗，1例12个月后复查肾盂积水无变化，原因待查中，1例尿道后瓣膜。

孕期引产3例：其中1例单侧肾盂重度积水肾皮质变薄，1个月后复查加重（图3），孕妇要求引产。

1例轻度积水伴单侧肾动脉血流中断，仅近端少许血流信号，1个月后复查一侧肾脏体积缩小，皮质回声增强，对侧肾脏积水加重，再半月后复查，体积缩小的肾脏仅见模糊影（图4、图5），孕妇强烈要求引产。

1例集合系统轻度分离伴心脏房室间隔缺损，此例被证实染色体异常，1例肾盂积水伴胎儿全身水肿及胸腹腔积液。

产后1年随访124例患儿双肾超声检查诊断为正常，无需特殊处理。

胎儿集合系统分离统计数据及随访情况见表1。

3 讨论
胎儿双肾集合系统分离尤其是轻中度集合系统分离大部分能自然恢复正常，
为生理性或一过性，无需特殊处理，只需跟踪随访，少数为病理性，需要临床治疗，胎儿双肾集合系统分离程度越大持续时间越长，预后越差。

胎儿肾动脉的血流灌注直接关系到胎儿肾脏的发育，并能间接反应胎儿宫内缺氧与否，所以产前超声检查胎儿肾脏，除了观察肾脏积水程度及原因，是否合并其他畸形，有必要密切关注肾血供情况。

胎儿肾脏集合系统分离15 mm，同时伴有输尿管扩张，注意排除梗阻及膀胱返流，妊娠期肾盂呈囊状扩张，在囊腔周围呈分隔状，肾柱及肾皮质变薄，应视为异常[2]。

胎儿肾脏集合系统分离>15 mm者，发展为难复性肾积水的可能性很大。

肾盂输尿管连接部梗阻是新生儿肾盂扩张的最常见原因，它的特征是不同程度的肾盂扩张，肾盏扩张，无同侧输尿管扩张，膀胱正常，羊水量正常。

其次是膀胱输尿管连接部梗阻、后尿道瓣膜及重复肾。

当见到肾脏上部集合系统不对称性扩张或在膀胱内见到输尿管囊肿时，应考虑为重复肾畸形。

尿道后瓣膜（图6）多见于男性，是由胚胎时期中肾管尾侧扩展，在被吸收入尿生殖窦时出现异常所致，瓣膜位于尿道前列腺部后壁，精阜下方，由黏膜皱褶構成一对瓣膜[3]，男性胎儿的后尿道瓣膜（puv）有以下特征：单侧或双侧输尿管及肾盂积水，膀胱壁增厚有小梁形成且有时有扩张、后尿道扩张，肾皮质有改变（可有高回声区或肾皮质下囊肿）及不同程度的羊水减少。

如果一个男性胎儿出现明显的肾盂、输尿管积水，膀胱扩张、壁变薄，而肾结构及羊水量正常，则提示存在严重膀胱返流的可能性大，这种情况被定义为巨膀胱——巨输尿管关联（megacystis-megaureter association）。

一般说来，引起输尿管扩张的原因主要有尿液排出受阻及膀胱输尿管返流，然而有的病例并不存在这两种原因，但输尿管确实扩张。

泌尿系统扩张有时会合并一些其他异常，检查过程中应仔细观察其他器官发育情况，如合并其他严重畸形应立即引产，如单纯集合系统分离应随访观察，并查找原因。

很多报道指出，轻度肾盂扩张还与21-三体综合征有关，认为它是染色体异常的一个软指标。

生理性的原因可能由于肾血管阻力、肾小球率过滤及凝缩能力不同，使胎儿尿量比新生儿大4～6倍，这种高流量可能造成无显著梗阻情况下肾盂的顺应性扩张[4]。

另一原因，可能为胎儿受孕妇体内黄体酮类激素的影响使泌尿系的平滑肌松弛或输尿管平滑肌蠕动减慢引起，尤其在膀胱高度充盈压迫输尿管时尤其明显，产后均可自行消失。

一过性的原因可能为孕妇大量饮水或胎儿神经反馈系统发育不完善导致尿液不能及时排出，膀胱经常处于充盈状态，使肾盂内尿液发生滞留。

其次可能为输尿管近段发育不完善，或某种原因引起输尿管收缩节律性失调[5]。

研究结果得出，集合系统分离程度越轻，自行恢复正常的时间越短。

不同部位以及不同程度的泌尿道梗阻引起的肾盂扩张其预后相差悬殊，一般的肾盂输尿管连接部狭窄，即使肾盂出现扩张，但只要肾脏大小基本正常，肾脏实质回声正常，经合理治疗预后仍然较好。

有报道中晚孕期集合系统分离4～10 mm者，有27%会发展成肾盂积水。

如果宫内期间就发现膀胱扩张，诊断为尿道后瓣膜者，其预后较差[3]。

产前诊断胎儿肾脏集合系统分离或泌尿系梗阻，应建议检查胎儿染色体，尤其在有生机儿前。

并且还应仔细检查以明确有无合并其他畸形。

泌尿道严重梗阻或肾皮质明显变薄、回声异常，已引起羊水过少者，在有生机儿前就可选择终止妊娠。

梗阻不严重羊水量正常，则可超声随访，必要时再行产科处理治疗。

目前有学者认为羊水量是判断胎儿预后的最佳指标。

彩色多普勒超声能及时准确地诊断胎儿肾脏集合系统分离、肾盂积水的程度及持续时间，并能动态观察随访，充分估测预后，为临床提供更多的信息，区分生理性肾盂扩张与有意义的或称病理性肾积水，对于产前评估及采取可能的干预措施非常关键，指导临床合理治疗，对优生优育及产前诊断，产后治疗具有重大的临床意义。

参考文献
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