右位心急性心梗经皮冠状动脉介入治疗1例

世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第89期171
·病例报道·右位心急性心梗经皮冠状动脉介入治疗1例
和康，田春英，王国泉，田祥，甄利波，齐磊（通讯作者），张文汇
（保定市第一中心医院 心内科导管室，河北 保定 071000）
关键词：内脏反位；右位心；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.89.155
1　资料
患者，男，52岁，既往高血压病10余年，有长期吸烟史，主因“间断胸闷、胸痛”5年，加重9小时入院。

查体：心率55次/min，血压210/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音可，未及罗音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。

心电图示：窦性心律，II、III、avF导联ST段抬高， V7-V9可见病理性Q 波，T波倒置。

实验室检查：心肌酶：磷酸肌酸激酶1325.37U/L，肌酸激酶同工酶143.17U/L。

心脏彩超示：镜像右位心，左房扩大，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低；腹部彩超示：内脏转位，肝胆位于左侧腹腔，脾脏位于右侧腹腔；颈部彩超示：双侧颈部血管镜像转位。

正位胸片示：右位心（图1）。

诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下后壁心肌梗死，Killip1级。

②高血压3级，很高危。

由于患者家属原因，不接受急诊经皮冠状动脉支架植入术（PCI）治疗，内科治疗10天后择期行PCI手术治疗。

手术过程：经右桡动脉入路行冠状动脉造影术，用5F共用导管进行左、右冠状动脉造影。

显示：前降支近段50%狭窄，回旋支近段90%狭窄（图2），右冠远段90%狭窄（图3）。

回旋支冠状动脉介入治疗：用6F EBU 3.75指引导管至左冠口，送Runthrough NS导丝至回旋支远段，以Marverick 2.0mm×15mm 球囊对病变预扩张，并于病变处置入EXCEL药物涂层支架 2.75mm×28mm（直径×长）1枚；后行右冠治疗，用6F JR4.0指引导管到右冠口，Runthrough NS导丝到右冠远段，Marverick
2.0mm×15mm球囊对右冠远段病变预扩张后植入EXCEL支架
3.5mm×14mm1枚，手术顺利，患者术后症状缓解，随访至今稳定。

2　讨论
右位心属于心脏异位，大多数是心脏在胚胎发育过程中转位与正常相反，心脏位于胸腔的右侧，其发病率约为1/10000。

[1]全内脏反位右位心人群中发生急性心肌梗死（AMI）更为罕见，右位心是心脏在胸腔的位置移至右侧的总称，一般可分为3型[2]： ①真正右位心：心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像，亦称镜像右位心。

常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位。

②右旋心：心脏位于右胸，但心尖虽指向右侧而各心腔间的关系未形成镜像倒转，为心脏移位 并旋转所致，亦称为假性右位心。

③心脏右移：由于肺、胸膜或隔的病变而使心脏移位于右胸。

本例患者为右位心伴内脏反位，又称镜像右位心，最少见，属于真正右位心。

在冠状动脉诊疗过程中使用常规介入器材，造影投照体位：给冠脉病变的右位心患者介入操作过程中采取与常规角度相反的体位：（1）左冠：左前斜头位、正头位、右前斜足位、正足位。

（2）右冠：右前斜位、正头位。

回旋支介入治疗投照体位选择：正位+头30°；右冠介入治疗投照体位选择：右前斜40°+头20°。

据报道，右位心患者接受冠脉造影检查或者PCI治疗时，在X线投照体位的选择、导管送入冠脉开口的旋转动作上，均与一般患者的常规操作相反[3]。

有学者经验性的给右位心患者进行PCI治疗时，指引导管做逆钟向旋转才能进入左冠脉口，以保证手术成功[4]。

此例患者经术前认真查体及检查，明确了心脏异位情况，一次手术干预2支冠状动脉，有一定难度，右位心患者急性心肌梗塞后行2支冠状动脉介入治疗在国内外文献报道较少。

参考文献
[1]　张锡武，唐杨烽，徐激斌，等.镜面右位心合并肺动脉闭锁伴室缺一
例[J].国际心血管病杂志，2010， 37（6）:387.
[2]　陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社，
2005:1572.
[3]　梁嘉永，张稳柱，雷汉东.镜像右位心并冠心病三支病变1例报告
[J]. 临床医学工程2011，18（1）:157-158.
[4]　李双斌，王君，张弘宇，等.先天性右位心合并急性非ST段抬高性
心肌梗塞1例[J].中国临床实用医学，2009，3（11）
:118.
图1　正位胸片图2 回旋支近段90%狭窄
（AP+CRA30°）
图3　右冠远端90%狭窄
（RAO40°+CRA20°）
图4　回旋支支架术后
（AP+CRA30°）
图5右冠支架术后
（RAO40°+CRA20°）。