20例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析

20例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析
作者：吴霞芹王彩霞
来源：《中外医学研究》2013年第28期
【摘要】目的：探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊治及预防措施。

方法：回顾性分析2008年1月-2013年1月笔者所在医院收治的20例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床诊治资料。

结果：均实行手术治疗切除病灶，术后随访6个月～3年，无一例复发。

结论：剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生是一种医源性子宫内膜异位症，重在预防，一旦发生首选手术治疗。

【关键词】子宫内膜异位症；腹壁；剖宫产；治疗；预防
中图分类号 R711.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）28-0159-02
子宫内膜异位症是生育年龄妇女最常见疾病之一，异位内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和腹膜，3%～10%的育龄妇女患此病[1]，但盆腔外少见。

腹壁切口子宫内膜异位症是剖宫产术后远期并发症。

近年来随着剖宫产率的上升，其发病率明显增加，影响患者的生活质量，需要手术治疗。

2008年1月-2013年1月笔者所在医院共收治20例腹壁切口子宫内膜异位症患者，经手术切除，术后辅助药物治疗，取得较好的疗效。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2013年1月笔者所在科室收治剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症20例（术后病理均证实），年龄23～38岁，平均30.5岁。

均为剖宫产术后，纵切口12例，横切口8例，其中2次剖宫产4例，中孕剖宫取胎术1例。

发病时间为术后6个月～5年，平均30个月。

20例患者腹壁切口瘢痕处均有周期性疼痛包快，单个包块18例，2个包块2例，包块直径1.5～7 cm。

发病时间均为停止哺乳后。

20例患者腹壁切口处有胀痛或刺痛，与月经周期相关，经前及经期疼痛明显，经后疼痛减轻或消失。

有活动性差的触痛结节或包块，经期增大，经后肿块缩小。

16例在切口瘢痕处，4例在切口边缘处可摸及活动度差，质韧，与周围界限不清的实性肿块。

20例均有触痛性肿块，包块表面无红肿，包块直径1.5～7 cm。

超声检查：显示皮下或肌肉内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜。

18例血CA125值在正常范围，其中2例CA125轻度升高（
1.2 治疗方法
20例患者均在月经干净后3～4 d行腹壁切口异位病灶切除术，采用连硬外麻醉，切口选在原瘢痕切口或包块上方，行锐性分离切除病灶。

切除范围超过包块边缘1.0～2.0 cm，切口切缘处未见紫蓝色组织，累及腹膜者，开腹切除受累腹膜及周围正常腹膜组织2.0 cm以上。

术后抗感染治疗，切除组织均送病理。

20患者术中发现病灶位于皮下组织及脂肪层12例，累及肌层6例，累及腹膜2例。

深部侵及腹肌和腹膜均切除受累组织及其周围组织1.5～2.0 cm 的正常组织。

切除腹膜缺损，予缝合修补腹膜，再常规缝合腹壁各层（腹壁或筋膜严重缺损张力大难以拉拢者需用人工补片修补）。

所有切除组织均送病检。

2 结果
所有病例术后病理：增生的结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质，符合子宫内膜异位症的诊断。

20例切口均一期愈合，一周拆线出院。

术后予米非司酮 10 mg，口服，1次/d，连用3个月。

术后随访6个月～3年，无一例复发。

3 讨论
3.1 发病机制及临床表现
子宫内膜异位症好发于育龄期妇女，近年来发病率逐渐上升，因病变极具侵袭性和复发性，故称良性疾病恶性行为。

其确切发病机制尚不明确，目前有以下3种学说：种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说。

由于近年来剖宫产率逐年增加，腹部切口子宫内膜异位症逐年增多，文献[2]报道发生率为0.03%～0.47%。

其发病机制多数学者认为是内膜种植所致，支持子宫内膜种植学说。

属于医源性种植，是手术时子宫内膜碎片或细胞直接种植到切口所致。

不同时期的子宫内膜种植能力的顺序为：经后期>经间期>分泌期>经前期>经期>早起妊娠>晚期妊娠[3]。

子宫内膜碎片污染切口常见，但发生切口子宫内膜异位症的发生率低，这与机体的免疫功能、子宫内膜的生物活性及遗传特性有关。

随着月经来潮，性激素水平升高，异位的内膜生长，发生与子宫内膜一样的周期性增殖、分泌、出血，形成周期性变化的肿块和疼痛
腹壁切口子宫内膜异位症结合病史及临床表现诊断并不困难。

有剖宫产史，腹部切口部位周围结节或肿块。

肿块与月经相关的周期性疼痛与触痛，经前增大，经后缩小。

腹部切口局部皮肤愈合良好，无红肿。

肿块质韧，与周围界限不清活动度差，位于皮下或切口深部。

B超检查表现为腹壁内低至无回声区，边界尚清楚但不规则，内部未见血流。

CA125多数正常，少数增高，但一般低于80 U/L。

3.2 治疗
药物对子宫内膜异位症的治疗效果差，由于切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，药物很难渗透到局部而发挥作用[4]，应首选手术治疗。

手术最好选择经后3～5 d，此时腹壁切口瘢痕处肿块肿大明显，界限清晰，有利于彻底切除病灶。

术前通过触诊及B超确定包块大小、范围以便选择最佳的切口位置。

术中切除病灶，并同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距
病灶1 cm以上。

病灶与腹膜相连时，需切除部分腹膜。

腹壁切口子宫内膜异位症的切除范围应按肿瘤切除方式处理，以免复发。

但术中可能残留不易发现的细微病变组织，受激素影响可能复发，术后辅以一定疗程的药物巩固治疗，可以降低该病的复发率。

3.3 预防
由于腹壁切口子宫内膜异位症是医源性种植，且与剖宫产关系密切（剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症占腹部切口子宫内膜异位症的90%），所以需要做好相应预防措施：（1）严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；（2）剖宫产术时切开子宫前用纱布保护好切口周围，减少子宫内膜种植机会；（3）尽量使胎盘自然娩出，减少宫腔操作，擦拭过宫腔的纱布不再使用，胎盘娩出擦拭宫腔后彻底洗手或更换手套；（4）可吸收线缝合子宫全层时不要穿透子宫内膜层，缝合子宫的可吸收线不再缝合腹膜及腹部各层；（5）关腹前生理盐水冲洗腹腔吸净腹腔内剩余液体，关腹后生理盐水彻底冲洗腹壁切口，稀释内膜减少其粘附于切口[5-7]；（6）提倡母乳喂养，哺乳可抑制排卵，卵巢功能恢复延迟，激素水平下降，不利于散落于切口的子宫内膜的种植，减少内异症的发生。

参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：325.
[2]冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2000，35（11）：35.
[3]曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：11.
[4]赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：98-99.
[5]焦玉香，马宪敏.冲洗法预防剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症[J].中国妇幼保健，2007，22（3）：438.
[6]车华，孙若珩，张玲.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治分析[J].中国医学创新，2011，8（32）：121-122.
[7]王海霞.腹壁切口子宫内膜异位症86例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（9）：104-105.
（收稿日期：2013-05-16）（编辑：程旭然）。