全科医师的临床思维ppt课件

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全科医疗中的临床思维【共46张PPT】

首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制中度限制
较大限制极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学病例对照研究，队列研究

全科医疗的临床诊疗思维PPT共54页

❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
全科医疗的临床诊疗思维
1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。 2、秋菊有佳色，裛露掇其英。 3、日月掷人去，有志不获骋。 4、未言心相醉，不再接杯酒。 5、黄发垂髫，并怡

全科医生的临床诊疗思维PPT课件

1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
症状
胸闷/ 腹部不胸痛适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节病。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（CV）呼吸系统（RS）胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（GU）代谢/内分泌系统（ME）药物血液系统（HE）神经/精神系统（NP）肌肉骨骼系统（MS）
意识障碍
×
× × ×
呼吸困难
× ×
× × ×
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题

全科医生的临床诊疗思维资料PPT文档共29页

39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。 40仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿
全科医生的临床诊疗思维资料
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左

全科医师的临床思维-PPT

如心力衰竭得病因: 首先考虑心脏病, 也可见于血色病。
2024/1/3
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4、器质性疾病与功能性疾病:
首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。如咽下困难: 首先应考虑除外食管癌。
2024/1/3
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5、可治疾病与难治或不可治疾病:
首先考虑可治疾病,以利于治疗与预后。如全血细胞减少: 首先应考虑巨幼细胞贫血。其她如再障、骨髓增生异常综合征 (MDS)等均难以治疗。
2024/1/3
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6、急危重病与一般性疾病:
首先考虑急危重病,以免延误治疗。如左侧胸痛: 首先应考虑除外急性心肌梗死。
2024/1/3
55
7、经验医学与循证医学:
经验医学:直接经验(个人)
间接经验(书本、她人) 很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;
循证医学:遵循科学证据得医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。
2024/1/3
33
应避免:
过度依赖辅助检查与重复性检查; 过度依赖高新技术与设备; 浪费资源。
2024/1/3
34
(二)分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”得过程
2024/1/3
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1、客观事实与主观推理:
客观事实—临床资料(病例特点) 主观推理—寻求其临床意义
2024/1/3
36
举例
2024/1/3
40
4、个性与共性得关系:
书本疾病得共性描述—甲亢; 个体病人得具体表现—淡漠型。
2024/1/3
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(三)反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”得过程
2024/1/3
42
举例(1)
初步诊断:巨幼细胞贫血经用叶酸与维生素B12治疗后贫血等完全恢

全科医师的临床思维

2019/7/27
26
举例
如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：
骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。
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27
(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃
2019/7/27
19
举例（1）
如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。
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20
举例（2）
其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：
17
1.病史采集：
是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞跃。
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18
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。
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6.急危重病与一般性疾病：
首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。
2019/7/27
54
7.经验医学与循证医学：
经验医学：直接经验（个人）
间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；
循证医学：遵循科学证据的医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。

全科医师的临床思维课件

17
1.病史采集：
是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞跃。
2020/10/19
18
(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。
查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。
2020/10/19
23
(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：
1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体
征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。
全科医师的临床思维
2020/10/19
1
一个真实的故事：
2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。
6个小时后女孩死亡……
2020/10/19
2
这一天
距离这位花季少女大学毕业仅仅才10 余天……
2020/10/19
3
全科医学：
是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。
2020/10/19
19
举例（1）
如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。
2020/10/19
20
举例（2）
其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：

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2021/3/4
18
举例（1）
如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。
2021/3/4
19
举例（2）
其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：
2021/3/4
12
一.临床思维的重要性
2021/3/4
13
1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔”
2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。
3.是反映医师水平的重要标志。
2021/3/4
14
二.临床思维的步骤
2021/3/4
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（一）深入调查研究搜集病历资料
2021/3/4
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1.病史采集：
是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞跃。
2021/3/4
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(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。
2021/3/4
23
举例
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
2021/3/4
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2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
2021/3/4
3
2021/3/4
4
临床思维？？？
2021/3/4
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临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。
2021/3/4
8
全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。
2021/3/4
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举例
查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。
提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）
应进一步行胸部X线片或CT检查
2021/3/4
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3.辅助检查:
提供客观证据。如血常规—贫血；
痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。
而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像 “记录员”似地进行一问一答。
特别要强调对问题的提问技巧。
2021/3/4
27
附：问题类型(提问方式)
1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？”
2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？”
3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。
2021/3/4
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2.体格检查：
提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。完成从“征”到“病”的认识飞跃。
全科医师要求具有较强的临床思维能力。
2021/3/4
9
诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。
2021/3/4
10
我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。
2021/3/4
11
世界医学教育联合会《福冈宣言》指出 “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”
查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。
2021/3/4
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(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：
1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体
征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。
客观事实
主观推理
病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症
右侧胸痛。
体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征
2021/3/4
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举例
如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：
骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。
2021/3/4
26
(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃
2021/3/4
31
应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。
2021/3/4
32
（二）分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”的过程
2021/3/4
33
1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点）主观推理—寻求其临床意义
2021/3/4
34
举例
感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。
2021/3/4
20
(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：
一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。
2021/3/4
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举例
如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：
一个真实的故事：
2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。
6个小时后女孩死亡……
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这一天
距离这位花季少女大学毕业仅仅才10 余天……
2021/3/4
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全科医学：
是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。
全科医师：
肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导工作。