股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复颊癌术后缺损的临床效果观察

股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复颊癌术后缺损的临床效果观察周婷; 孙国文; 文建民
【期刊名称】《《口腔颌面外科杂志》》
【年(卷),期】2017(027)005
【总页数】4页(P358-361)
【关键词】前臂皮瓣; 股前外侧皮瓣; 颊癌; 颊部缺损; 临床效果
【作者】周婷; 孙国文; 文建民
【作者单位】南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院口腔颌面外科江苏南京 210008
【正文语种】中文
【中图分类】R782
颊癌是口腔癌中常见的恶性肿瘤之一，其发病率约居口腔癌的第2～3位[1]。

对于颊癌的治疗手段，常规为手术切除，但切除后缺损区域的良好修复是颌面外科医生一直以来面对的挑战。

随着显微外科技术的发展和对各种游离组织瓣局部解剖的深入了解，可选择的方法越来越多，但如何将面颊部的立体缺损面转变成平面形态修复，使面颊部外形达到动静两相宜的美容整形外科的标准，仍值得深入探讨研究。

2013-03—2017-03我们针对颊部不同缺损区域采用了两种游离皮瓣修复的方法均取得了良好的临床效果，现汇报如下。

1 资料和方法
1.1 一般资料
2013-03—2017-03我们应用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣修复颊癌患者49例。

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例患者采用前臂皮瓣进行修复，其中男性17例，女性6例，年龄36～65 岁，平均（54.5±7.2）岁。

原发病灶部位为前颊；临床分期 T2N0M0～T3N1M0；缺损面积3.0 cm×4.0 cm～7.0 cm×5.0 cm。

26例患者采用股前外侧皮瓣进行修复治疗，其中男性17例，女性9例，年龄33～67岁，平均（52.7±8.0）岁。

原发病灶部位为后颊和累及皮肤；临床分期 T2N0M0～T4N1M0；缺损面积 4.0
cm×4.0 cm～10.0 cm×8.0 cm。

1.2 手术方法
病灶组：按肿瘤外科原则进行根治手术，常规在肿瘤边缘1.5～2.0 cm进行肿块
切除。

术中快速病理送检，结果均阴性。

为确保肿瘤根治性原则，行选择性颈淋巴结清扫术，同时解剖和保护颌外动脉、甲状腺上动脉、颈内外静脉以备血管吻合使用。

皮瓣组：①前臂皮瓣修复。

术前行艾伦试验以确认手术时桡动脉切断后不致手掌缺血，分别于前臂肘部横纹中点下约2～3 cm处和桡动脉线上腕横纹取两点并连线，于连线两侧对称均分并根据缺损大小设计皮瓣，应稍略大于颊缺损，在止血带下从皮瓣远心端切开表皮，并将桡动、静脉连接皮瓣分离至臂浅筋膜下，同时结扎桡动脉。

后于皮瓣近中位以从前向后方式顺肘前窝方向取纵向切口，同时逐一制备桡动脉、头静脉和（或）桡静脉的血管蒂，根据前颊或唇颊缺损的形态塑形，在显微镜辅助下进行动、静脉吻合修复[2]。

②股外侧皮瓣修复。

患者术前均行供区多普勒
血流探测仪排除血管畸形及血管共干变异，定位穿支血管并测量血管周围皮下脂肪厚度。

术前预先评估切除病灶范围、深度及累及的解剖区域，个体化初步制定皮瓣的类型。

测定穿支血管做定点标记，术中自髂前上棘到髌骨外上缘作连线并标出中点，于腹股沟韧带中点下方（股动脉的搏动点）向髂一髌连线的中点引一直线，此
线的下2/3为股前外侧动脉降支的体表投影。

以髂前上棘与髌骨连线为纵轴，皮
瓣的2/3在轴线外侧，1/3在内侧，2/3在中点下方，1/3在中点上方划线。

皮瓣设计根据受区缺损的大小和形状沿股前外侧动脉降支的体表投影方向进行，一般设计为以旋股外侧动静脉降支为血管蒂的不同类型的组织皮瓣[3]。

1.3 术后效果评价
采用门诊随访方式对患者进行生存质量评估，内容包括3方面：受区的张口度、
语音、吞咽、咀嚼及外观评估；供区的感觉、功能、外观等情况；患者术后生存质量、心理变化、社交能力等情况。

2 结果
本组病例前臂皮瓣组皮瓣存活率为100%，其中1例静脉血栓，经抢救后成活。

股前外侧皮瓣组术后皮瓣存活率92.3%，共发生4例皮瓣危象，其中，1例静脉血栓，1例血肿，经抢救均成活；2例完全坏死。

随访时间为3～36个月，平均18.5个月。

结果显示：针对颊癌根治术后所累及的不同区域采用不同的游离皮瓣
的修复重建，颊部受区皮瓣存活良好，术后随访患者的张口度、咀嚼、吞咽、语音功能，恢复良好。

供区术后运动功能良好，无麻木、疼痛不适，前臂皮瓣虽然术后瘢痕增生明显，但外形基本满意，股前外侧皮瓣由于供区相对隐蔽，无需植皮，术后外形满意。

3 典型病例
病例1：患者女性，65岁，左颊鳞状细胞癌（累及口角）。

治疗方式：“左颊病
灶扩大切除术＋左颈淋巴肩胛舌骨上清扫＋左前臂皮瓣转移修复术”。

左侧颊病灶见图1，根据颊部缺损的范围制备前臂皮瓣，皮岛大小约5.0 cm×7.5 cm（图
2A）。

修复术后3个月随访，见左口角形态恢复良好，张口度恢复良好（图 2B）。

图1 女性，65岁，左颊鳞状细胞癌（累及口角）Figure 1 A 65-year-old female presented buccal squamous cell carcinoma(SCC)and corner of mouth was
involvedA：术前病灶（左颊鳞癌口内）；B：术前病灶（左颊鳞癌累及口角）A:Oral photograph showing buccal SCC with ulcerative lesion;B:Facial photo showing corner of mouth was invaded by buccal SCC
A
B
病例2：患者男性，67岁，左颊鳞状细胞癌（后颊累及皮肤）。

治疗方式：左颊病灶扩大切除术＋左下颌骨节段性截骨术＋左颈淋巴肩胛舌骨上清扫＋重建钛板植入术。

左侧颊部病灶（图3），根据颊部缺损的范围制备股前外侧皮瓣，皮岛大小约10.0 cm×8.0 cm（图4）。

修复术后3个月随访，见面部外形恢复良好，张口度恢复良好（图4）。

图2 术中前臂瓣设计和术后3个月随访Figure 2 Intraoperative design the forearm flap and postoperative appearance of the flap 3 months after the buccal reconstructionA：左前臂皮瓣制备；B：术后3个月复诊口内皮瓣愈合良好；C：术后3个月复诊张口度恢复良好；D：术后3个月复诊口角外形恢复良好A:Schematic design of the forearm flap;B:Postoperative buccal appearance 3-month after transplantation C:The degree of mouth opening D:Clinical appearance of mouth corner after restoration
图3 男性，67岁，后颊部鳞癌及其股前外侧皮瓣设计Figure 3 A 67-year-old male presented buccal squamous cells carcinoma(SCC)and shin tissue was involvedA：后颊部鳞癌术前照；B：股前外侧皮瓣设计A:Oral photograph showing buccal SCC in the posterior buccal area;B:Schematic design of the anterolateral femoral flap
4 讨论
近年来,随着显微外科技术的发展,游离组织瓣移植已经被公认为一种头颈部缺损安
全有效的修复手段[4]。

但在头面部不同部位缺损选择哪一种组织瓣最为合适，是
一个复杂的问题。

尤其是在修复面下2/3的时候，因为涉及到立体的缺损面,而修
复皮瓣是平面形态，且要考虑所需皮肤量、软组织量、皮肤颜色，能否进行神经移植，对组织瓣供区的影响，修复后是否对口腔活动有影响等因素。

在修复面颊各类缺损方面，已有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、腹股沟皮瓣等皮瓣的应用报道[5-7]。

本研究发现，由于面颊部缺损常伴有邻近其他组织的缺失，所需组织量差异很大，只有根据不同的缺损区域，选择不同类型的组织瓣，才能满足个体化的组织重建。

图4 术后1个月随访Figure 4 Postoperative appearance of the femoral flap
1-month after the buccal reconstructionA：术后1个月复诊股前外侧皮瓣修复（口内）愈合良好；B：术后1个月复诊股前外侧皮瓣修复（口外）皮瓣愈合良好A:Postoperative appearance of the femoral flap 1 month after transplantation;B:Postoperative appearance of the facial cheek
对于前颊、唇颊区域的缺损，我们认为前臂皮瓣为首选，因为前颊组织相对菲薄，前臂皮瓣质地柔软、厚薄适度，适于该区域的缺损修复。

该瓣血管较恒定，解剖变异小，管径与颌面颈部小血管相匹配，适宜于显微外科，覆盖创面和恢复口腔解剖形态的要求。

前臂皮瓣可取皮瓣的面积较大，本组皮瓣面积最大可达5.0 cm×7.5 cm。

因此，在前颊及唇颊缺损修复中，我们采用前臂皮瓣为主。

在唇颊缺损中口
角形态重建时取带掌长肌腱前臂皮瓣，用来恢复口轮匝肌的张力及口角外型。

当然，前臂皮瓣也存在一些缺点，如供区比较暴露，皮瓣切取后不能直接拉拢缝合，植皮后遗留明显瘢痕有碍美观，年轻女性较难接受，皮瓣较薄，不能满足组织量缺损较大区域的修复。

对于后颊缺损、洞穿性缺损、伴有上下颌骨缺损的修复，本组研究认为股前外侧皮瓣为首选。

因为该皮瓣的可取面积较大，并可带有大量肌肉，本组皮瓣最大达
15.0 cm×10.0 cm，其血管蒂可达11 cm，供区可直接拉拢缝合，无需植皮，术
后几乎无功能障碍。

取皮瓣时可同时切取股外侧皮神经，构成带感觉神经的皮瓣。

有足够厚度及面积的股前外侧瓣适应于后颊包括部分上下颌骨，咽侧，腭部组织缺损，需要大量组织修复，填充缺损区的死腔，重建颊部、咽侧、腭部的组织形态[8-10]。

在面颊洞穿的缺损修复中，我们采用复合型分叶皮瓣，即1瓣肌皮瓣用来修复后颊组织缺损，填塞上下颌骨切除后缺损死腔；另1瓣修薄皮瓣用来修复颊
部皮肤缺损。

修复后不仅可以恢复后颊的体积，还可以恢复颊部的解剖外形，并且由于两瓣之间是分开设计，重建后避免了颊部过于臃肿的情况。

如结合重建钛板，也可以修复伴下颌骨节段性缺损的病例。

该皮瓣的缺点主要在于其为穿支皮瓣，存在血管变异，穿支多样化，设计皮瓣类型受限等[11-13]。

在影响皮瓣成活因素中，术中操作尤为重要。

因此，在手术各个环节都要认真细致，本研究总结需注意以下几点：①在折叠皮瓣需要修剪时只能修剪表皮[14]；②在穿支进入皮下组织处，往往只有少量筋膜组织附着在穿支旁，要避免穿支受到过大张力和扭转；③在面部皮瓣折叠部分放置负压引流管，避免皮瓣之间积液，造成血管外因素皮瓣危象；④颈部术创负压引流管的有效放置是避免术后颈部血肿压迫血管蒂的重要因素。

综上所述，本研究通过两种组织瓣的使用经验和远期观察，认为前臂皮瓣修复前颊、唇颊缺损效果较好，颊部及口腔外形恢复满意；股前外侧皮瓣适用于后颊缺损、洞穿性缺损，累及上下颌骨的缺损，下颌骨节段性缺损的面颊洞穿缺损。

术后早期应进行张口训练。

因此,根据不同缺损情况来选取上述皮瓣中的一种，以修复各种类
型的颊部缺损能取得较好的整形修复效果。

参考文献：
【相关文献】
[1] 刘松筠,王模堂,毛祖彝,等.颊癌切除后颊部洞穿缺损的立即整复[J].华西口腔医学杂
志,1985,8(4):203-207.
[2] 李伟雄,彭汉伟.前臂皮瓣与股前外侧皮瓣用于口腔颌面部缺损修复中的对比分析[J].局解手术学杂志,2016,25(4):262-265.
[3] 徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区[J].临床应用解剖学杂志,1984,23(3):158-160.
[4] 陈丹,杨凯,陈睿,等.两种游离皮瓣在口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复中的应 [J].重庆医
学,2014,43(12):1445-1447.
[5] 王晓军,郭俊梅,郭琦,等.游离组织瓣修复口腔颌面部缺损183例临床分析 [J].口腔颌面外科杂志,2013,23(1):57-59.
[6] 王涛,王冰,杨丞喆,等.三种不同皮瓣修复口腔颌面组织缺损的临床效果[J].现代生物医学进展,2015,15(31):6064-6067.
[7] 汪莉.口腔颌面部损伤患者手术感染的影响因素分析[J].临床医学工程,2015,22(3):377-378.
[8] 孙国文,卢明星,吴蔚媚,等.游离股前外侧皮瓣修复口腔软组织缺损 [J].中华整形外科杂
志,2011,27(5):232-236.
[9] Sun G,Lu M,Hu Q,et al.Clinical application of thin anterolateral thigh flap in the reconstruction of intraoral defects[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol,2013,115(2):185-191.
[10]孙国文,卢明星,杨旭东,等.游离股前外侧皮瓣修复面颊部大面积洞穿性缺损 [J].中华显微外科杂志,2015,38(1):12-15.
[11]李浩,郑维银,羊书勇,等.上臂外侧皮瓣在口腔颌面缺损修复中的应用 [J].实用口腔医学杂
志,2014,30(5):658-661.
[12]Kao HK,Abdelrahman M,Chang KP,et al.Choice of flap affects fistula rate after salvage laryngopharyngectomy[J].SciRep,2015,6(5):9180.
[13]Hu J,Liu T,Zhou X,et al.Treatment of post burn ear defect with expanded upper arm flap and consequent expansion without skin grafting[J].Ann Plastic Surg,2014,72(4):398-401.
[14]张国润,苏宇雄,梁玉洁,等.口腔颌面部游离组织瓣血管危象危险因素分析[J].中国实用口腔科杂志,2014,7(3):160-163，167.。