比利时签证体检表中文翻译

De ondergetekende, Dokter in de geneeskunde (volledige naam) ………………………………..…………

Bevestigt dat hij/zij de heer/mevrouw/juffrouw heeft onderzocht (volledige naam) ………...……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………. vandaag heeft onderzocht.

Nationaliteit : …………………………………………………………………………………………………...…………………………Datum en plaats van geboorte ……………………………………………………………………………....…………………Wonende in ………………………………………………………………………………………………………....………………….…

En dat hij/zij niet lijdt aan:

A) Ziekten die een gevaar voor de volksgezindheid kunnen opleveren :

1.Tot quarantaine aanleiding gevende ziekten vermeld in het Internationaal

Gezindheidsreglement nr. 2 van 25 mei 1951 van de Wereldgezondheidsorganisatie ;

2.Tuberculose van de luchtwegen, in een actief stadium of met ontwikkelingstendensen ;

3.Syfilis ;

4.Andere besmettelijke door infec5tie of parasieten teweeggebrachte ziekten, voor zover

zij in het ontvangende land onder beschermende bepalingen ten aanzien van de inwoners vallen.

B)Ziekten en gebreken die een gevaar voor de openbare orde of de openbare

veiligheid kunnen opleveren :

1.Verslaafdheid aan vergiften ;

2.Ernstige geestelijke afwijkingen, duidelijke toestand van psychose gepaard gaande met

opwinding, delirium, hallucinaties of verwardheid.

Opgemaakt te .............................................op .......................................................... Handtekening van de arts ..................................................................... Stempel van de arts .....................................................................

Bijlage:

A) Ziekten die een gevaar voor de volksgezindheid kunnen opleveren :

1.Tot quarantaine aanleiding gevende ziekten vermeld in het Internationaal

Gezindheidsreglement nr. 2 van 25 mei 1951 van de Wereldgezondheidsorganisatie ;

cholera, builenpest, pokken, gele koorts

2.Tuberculose van de luchtwegen, in een actief stadium of met ontwikkelingstendensen ;

3.Syfilis ;

4.Andere besmettelijke door infec5tie of parasieten teweeggebrachte ziekten, voor zover

zij in het ontvangende land onder beschermende bepalingen ten aanzien van de inwoners vallen.

vlektyphus, febris recurrens, polio, epidemische influenza, buiktyfus, paratyfus, salmonellosis, shigellose, difterie, roodvonk, besmettelijke vormen van lepra, epidemische cerebrospinale meningitis, febris ondulans, streptococcus puerpueralis, pemphigus neonatorum, epidemische diarree (pasgeborene), erysipelas neonatorum, virale encephalitis, besmettelijke hepatitis, rabiës, hemorragische of niet-hemorragische koorts veroorzaakt door een arbovirus of togavirus, een arenavirus, een rhabdovirus, rickettsiose, ornithose, psittacose, amoebendysenterie of andere vormen van dysenterie, gonorroe, granuloma inguinale (ziekte van Nicolas-Favre) - ulcus molle - besmettelijke dermatitis - kinkhoest - bof - mazelen - rodehond – waterpokken

B)Ziekten en gebreken die een gevaar voor de openbare orde of de openbare

veiligheid kunnen opleveren :

1.Verslaafdheid aan vergiften ;

2.Ernstige geestelijke afwijkingen, duidelijke toestand van psychose gepaard gaande met

opwinding, delirium, hallucinaties of verwardheid.

= = = = = = = = = = = = = = = =

A) 危害公众健康的疾病：

1.由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症

霍乱, 瘟疫, 天花, 黄热病

2.呼吸器官的开放性结核

3.梅毒

4.为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病

斑疹伤寒, 回归热, 小儿麻痹症, 流行性感冒, 伤寒和副伤寒, 沙门氏菌病, 志贺氏菌病, 白喉, 猩红热, 麻风病, 流行性脑脊髓膜炎, 波状热, 产后链球菌感染, 新生儿天疱疮, 新生儿丹毒, 婴儿流行性肠炎, 病毒性脑炎, 传染性肝炎, 狂犬病,

由绸媒病毒，披盖病毒，砂病毒，棒状病毒，立克次氏体所引起的出血热和非出血热症状，鸟类传染病，鹦鹉热，阿米巴痢疾及其它痢疾，淋病，尼古拉和法佛尔病（腹股沟淋巴肉芽种），软下疳，传染性皮肤病，百日咳，流行性腮腺炎，麻疹，风疹，水痘。

B)可能危及公共秩序安全的疾病

1.嗜毒癖

2.严重心理病症，狂躁型或妄想型精神病，精神错乱。