三级甲等医院评审自查报告

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三级甲等医院评审自查报告2篇

三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。

现将我院自查情况报告如下。

一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。

2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。

二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。

通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。

（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。

近年来，医院未发生重大医疗事故。

（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。

患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。

2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。

通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。

（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。

3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。

通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。

（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。

三级甲等医院评审自查报告

三级甲等医院评审自查报告一、前言为进一步提高医院管理水平，提升医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准》及相关法律法规，我院开展了三级甲等医院评审自查工作。

现将自查情况报告如下。

二、自查内容与过程1. 自查内容本次自查工作围绕医院管理、医疗服务、医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理、医学教育与科研、信息化建设等八个方面进行。

2. 自查过程（1）成立自查小组：由院长担任组长，分管副院长、相关职能部门负责人及临床科室主任为成员，明确分工，确保自查工作顺利进行。

（2）制定自查方案：根据《三级医院评审标准》及我院实际情况，制定详细的自查方案，明确自查内容、方法、时间节点等。

（3）开展自查工作：按照自查方案，各部门、各科室对照标准，认真开展自查，对存在的问题进行梳理、分析。

（4）撰写自查在自查基础上，形成自查报告，对自查情况进行总结。

三、自查结果与分析1. 医院管理（1）组织管理：医院设有完善的组织架构，明确各部门职责，实行院长负责制，建立健全决策机制。

（2）制度管理：医院制定了一系列管理制度，包括医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理等方面，确保各项工作有章可循。

（3）人力资源管理：医院注重人才培养，优化人才结构，提高人员素质，确保医疗服务质量。

2. 医疗服务（1）诊疗科目：医院设有齐全的诊疗科目，满足患者就医需求。

（2）服务流程：优化服务流程，简化挂号、缴费、取药等环节，提高患者满意度。

（3）急诊服务：加强急诊服务能力建设，确保急诊患者得到及时、有效的救治。

3. 医疗质量（1）医疗技术：医院拥有一批高水平的医疗技术，开展了一系列新技术、新项目。

（2）医疗质量控制：建立健全医疗质量控制体系，加强医疗质量监控，提高医疗质量。

（3）医疗安全：加强医疗安全管理，减少医疗差错，确保患者安全。

4. 患者安全（1）患者评估：对患者进行全面评估，制定个性化治疗方案。

（2）患者教育：加强患者教育，提高患者自我管理能力。

等级评审医院自查报告

等级评审医院自查报告一、引言本报告旨在对我院在等级评审过程中进行的自查工作进行总结和分析，以便发现和解决存在的问题，进一步提升医院的服务质量和等级评审的效果。

二、自查目的2.1 提高服务质量通过自查工作，发现医院存在的问题并及时解决，以提升服务质量，满足患者对医疗服务的需求。

2.2 严格执行标准自查工作有助于确保我院严格执行相关的医疗服务标准，并加强各项管理制度的执行力度。

2.3 保障患者权益通过自查工作，了解患者在就医过程中的需求和权益，并制定相应措施保障患者的利益。

3.1 医院管理在管理方面，自查内容主要包括：人员配置、内部管理流程、安全管理措施、质量控制和数据管理等。

通过对这些内容的自查，可以发现医院管理方面存在的不足和问题，并采取相应的措施进行改进。

3.2 医疗服务就医过程是患者对医院服务的直接感受，自查内容主要包括：医务人员的专业能力、服务态度、医患沟通、患者隐私保护等方面。

通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决医疗服务方面的问题，提高患者满意度。

3.3 医疗设备与设施医疗设备和设施的安全和正常运作对提供优质医疗服务至关重要。

自查内容主要包括：设备设施的完好状况、设备操作规范、设备维护和管理等方面。

通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决设备设施问题，确保患者的安全和满意度。

4.1 文件审核通过对医院各项管理文件的审核，包括政策、制度、规章等，确保各项管理制度的有效性和执行情况。

4.2 现场走访通过对医院各个科室、病区的现场走访，了解医务人员的工作情况以及设备设施的运行情况，发现问题并及时解决。

4.3 患者问卷调查通过向患者发放问卷，了解患者对医院服务的满意度、需求及意见建议，为医院改进工作提供参考。

五、自查结果5.1 发现问题通过自查工作，发现了医院管理、医疗服务、设备设施等方面的问题。

包括人员配置不合理、服务态度不够亲和、设备设施维护不及时等。

5.2 问题分析针对问题进行详细分析，找出问题产生的原因和具体影响，为解决问题提供依据。

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告一、概述本报告是对本医院进行自我评估的总结，旨在回顾和整理医院的发展成果与存在的问题，并提出改进和发展的方向。

通过自评报告，我们希望能提高医院的发展水平和服务质量，更好地为患者提供优质的医疗服务。

二、医院发展成果回顾在过去的一段时间里，本医院取得了以下主要的发展成果：1.医疗设备升级：医院按照现代化医院的标准进行设备升级，引进了一批高效、先进的医疗设备，提升了医院的诊疗能力和技术水平。

2.人才队伍建设：医院重视人才培养，加强医师的继续教育，推动优秀医生参与学术研究，拓宽医院的学术视野。

此外，医院还大力引进高端人才，提升医疗服务水平。

3.临床质量管理：医院制定了一套完善的临床质量管理体系，建立了科学、规范的医疗流程，加强了医疗服务的安全性和准确性，提高了患者满意度。

三、存在的问题及原因分析在医院发展过程中，也存在一些问题和挑战：1.医疗资源分配不均衡：由于医疗资源的不均衡分配，一些科室设备、医疗技术和人员配置不足，导致部分患者的就诊体验不理想。

2.服务流程不畅：在诊疗流程中，患者可能会面临排队等待、挂号难、就诊时间长等问题，这严重影响了患者的就医体验。

3.没有建立完善的质量评估体系：缺乏完善的质量评估体系，无法及时发现和解决临床质量问题，对医院整体的发展不利。

四、改进和发展方向为了进一步提高医院的发展水平和服务质量，我们将采取以下措施：1.加大投入，优化医疗资源配置：加大对医疗设备的投入，优化科室人员配置，提高医院的服务能力。

同时，合理规划医院科室布局，确保医疗资源的充分利用。

2.优化服务流程，提升患者满意度：通过引入信息化管理系统，实现就医流程的电子化，提高流程的效率和准确性。

同时，加强分诊制度，减少患者等待的时间，提升患者的就医体验。

3.建立健全的质量评估体系：完善医院的质量评估体系，制定科学、合理的评估标准和流程，定期进行质量评估，及时发现和解决临床质量问题，提高医院的整体水平和服务质量。

医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告一、概述医院等级评审是对医院进行综合评估和等级划分的过程，旨在促进医疗质量的提升，提高患者就医满意度。

我院作为一家三级甲等综合性医院，一直致力于提供高质量的医疗服务。

为了确保自身能够达到国家设定的等级评审标准，特开展医院等级评审自查工作，本报告将对我院在医疗质量、医疗设备、人员配置、患者满意度等方面进行自查和总结。

二、医疗质量1.严格执行医疗质量管理制度，建立健全各项规章制度，确保医疗质量的可控性和可持续性。

2.加强医疗安全管理，严格落实患者身份核对、手术安全核查等制度，确保患者安全。

3.组织开展医疗质量评估和病例讨论，及时总结经验教训，改进医疗水平。

4.加强医疗事故报告和处理，及时向患者及家属进行沟通，减少医疗纠纷的发生。

三、医疗设备1.定期对医疗设备进行检测和维护，确保设备的正常运行。

2.加强设备使用培训，提高医务人员对设备的操作熟练度。

3.按照国家规定进行设备更新和更新计划，确保设备的先进性和适用性。

四、人员配置1.严格执行医师职业资格制度，规范医师执业行为，提高医师的专业水平。

2.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。

3.合理配置医务人员，确保各科室的医疗服务能力。

五、患者满意度1.建立患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查。

2.加强患者沟通和交流，及时解答患者疑问，提高患者满意度。

3.加强患者隐私保护，确保患者信息的安全性和保密性。

六、总结和建议通过本次医院等级评审自查，我院认真总结了存在的问题和不足，并提出以下建议：1.进一步加强医疗质量管理，建立健全各项规章制度，提高医疗质量的可控性和可持续性。

2.加强医疗安全管理，进一步完善各项制度和流程，确保患者安全。

3.继续加强医疗设备的检测和维护，定期更新和更新计划，提高设备的先进性和适用性。

4.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。

5.进一步加强患者沟通和交流，提高患者满意度。

通过自查和总结，我们相信我院具备了达到国家设定的医院等级评审标准的基础。

医院评价自查报告

医院评价自查报告尊敬的领导：根据医院管理要求，我院组织开展了一次全面自查，以评估我院的综合运营情况并找出存在的问题。

现将自查报告如下：一、医院概况我院是一所三级甲等综合医院，成立于1995年，位于城市中心，占地面积3000平方米，拥有300张床位。

迄今为止，我们已建立了4个临床科室和2个医技科室，并配备了一支由100名医护人员组成的专业团队。

二、自查目的及方式自查旨在全面了解医院在医疗服务、管理质量和患者满意度方面的成绩和不足之处，以便有针对性地制定改进方案。

自查内容主要包括以下几个方面：医疗设施与设备、人员组织与管理、医疗质量与安全、服务质量与满意度。

三、自查结果1. 医疗设施与设备自查发现，我院的医疗设施和设备相对陈旧，缺乏先进的医疗技术设备和设施更新计划。

这需要增加投资以提升我院的医疗水平和设施建设。

2. 人员组织与管理我院的人员管理方面存在一些问题。

医护人员的职业素养和服务质量需要进一步提高，以更好地满足患者的需求。

同时，我们还需要加强员工培训和激励机制，提高医护人员的士气和工作积极性。

3. 医疗质量与安全在医疗质量和安全方面，我院需要进一步加强各项管理措施。

我们发现，手术室操作规范和感染防控措施有待改进，患者的隐私保护和病历管理亟需加强。

此外，我们还需要加强医疗事件的报告和处理，建立完善的医疗质量管理体系。

4. 服务质量与满意度通过自查，我们发现医院的服务质量和患者满意度不尽如人意。

患者在就医过程中，存在等待时间长、服务态度差等问题。

我们需要改善医疗环境，提高医务人员的服务意识和专业技能，加强患者信息的交流和告知，提升患者满意度。

四、改进措施1. 医疗设施与设备方面，我们将制定设施更新和更新计划，引进先进的医疗技术设备，提升医院的技术实力。

2. 人员组织与管理方面，我们将加强员工培训和激励机制，提高医护人员的服务质量和职业素养。

3. 医疗质量与安全方面，我们将加强手术室操作规范和感染防控措施，加强患者隐私保护和病历管理，建立医疗质量管理体系。

医院三甲自查自纠报告范文（通用10篇）

医院三甲自查自纠报告医院三甲自查自纠报告范文（通用10篇）工作在不经意间已经告一段落了，过去一段时间以来存在的工作问题，非常值得总结，是时候抽出时间写写自查报告了。

但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编为大家收集的医院三甲自查自纠报告范文（通用10篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医院三甲自查自纠报告1为加强自身的工作质量。

规范医疗行为。

消除安全隐患。

保障患者就医安全，本人根据根据儿科这一事件及本科室的具体情况，进行了严格的自查自纠工作。

现将有关自查情况汇报如下：1、医疗风险意识差2、法律意识淡薄3、医患沟通技巧不够4、团队合作观念不强5、专业技术水平有待进一步提高针对上述几点我们应做到：1、在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律。

行政法规。

部门规章和诊疗护理规范。

常规，恪守医疗服务职业道德。

2、反复学习医疗卫生法律。

法规。

规章和诊疗护理规范。

常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。

3、在医疗护理活动中，应当将患者的病情。

医疗措施（治疗或手术方案。

检查项目。

药品种类等）。

医疗风险（并发症。

意外。

药品副作用等）如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式。

方法与技巧。

4、正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书……5、正确书写护理文件，必须做到客观。

真实。

准确。

及时。

完整。

不得采用刮。

粘。

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6。

加强团队合作精神，内部要协同。

7、要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

8、对患者要有责任心。

仁爱之心；熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

8、在执业活动中要做到：说话要注意；交待要清楚；检查要仔细；记录要完整；制度要严格；技术要熟练；操作要规范；抢救要到位；内部要协同；责任心要强。

医院三甲自查自纠报告2根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。

三甲复审自查整改报告（共6篇）

三甲复审自查整改报告(共6篇)三甲复审自查整改阶段性总结模板第（）阶段自查整改总结科室（部门）：主任（第一责任人）：联络员：报送日期：2012年月日P（plan，计划）1.根据《评审标准》，分析科室现状：2.查找导致现状的原因或影响因素：3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：D（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的）：C （check，检查〈执行效果〉）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）1.达到的任务目标：⑴⑵⑶?2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：⑴遗留问题：⑴⑵⑶? ⑵新问题：⑴⑵⑶? A（action，处理）1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持执行下去（即：根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查整改中，继续按照PDCA进行解决，按阶段依次循环，不断改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。

篇二：“三甲复审”自查中发现的问题“三甲复审”自查中发现的问题本着认真细致的检查态度，在这次自查过程中，我们发现大多数科室的“迎评”准备工作都做得很好，病案质量高，文件齐全。

但也存在一些问题，整理如下：一、病案方面1.发热病人体温单打印不及时。

各科室护理上普遍存在上交病案时最后打印体温单的现象，导致大夫不能根据体温变化曲线进行病情诊治。

希望医院在这方面出台制度，规定护理上要及时打印发热病人的体温单并放到病历夹里。

2.既往史与现病史相混淆。

正在治疗的疾病（如某些需要终身治疗的疾病）不能放在既往史里。

3.病案书写流水化，缺乏深度和逻辑。

河北省三级综合医院评审自查报告

河北省三级综合医院评审自查报告河北省三级综合医院评审自查报告附件3河北省三级综合医院评审自查报告单位：（盖章）填报日期：年月日河北省卫生厅制编号第一部分否决指标自查情况自查结果1、承包、租赁科室2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动3、未及时申请医疗机构校验4、非法采供血5、违规发布医疗广告6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工门指令性任务作）33、医疗安全7、发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故8、手术室或消毒供应室未达标9、因管理原因造成重大事件44、重大事件10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编号第二部分准入指标自查情况床位1、医院编制床位数张。

房屋2、每床建筑面积，病房每床净使用面积面积是否新建医院：是否3、卫生技术人员数与开放床位之比技术4、普通病房护士人数与床位数之比力量5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）6、工程技术人员占卫生技术人员总数7、职能部门设置齐全8、一级科室设置是否达到要求29、二级分科设置是否达到要求功10、医技科室设置是否达到要求能11、临床教学达标12、科研能力达标13、有临床重点专科3医疗14、技术水平达标质量15、甲级病历率≥90%，无丙级病历16、病床使用率≥85%工作17、床位周转次数≥19次年效率18、平均住院日15天社会19、出院患者综合满意度≥90%形象20、群众测评满意度≥90%有□无□11、依法执业有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□是□否□有□无□有□无□自查结果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2 1规模4编号一、医院管理123456789（一）依法执业（二）组织机构和管理（三）人力资源管理（四）应急管理（五）信息系统（六）财务与价格管理（七）后勤保障管理（八）医疗仪器设备管理（九）院务公开管理第三部分评价指标自查内容分值195201*1065501010155952030254xxx252025201*3015201*1010 5015651015201*101010015183自查得分二、医疗质量管理与持续改进10（一）医疗质量管理组织11（二）全程医疗质量管理与持续改进12（三）医疗技术管理（25分）13（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425分）141、非手术科室质量管理与持续改进152、手术科室质量管理与持续改进163、门诊质量管理与持续改进174、急诊质量管理与持续改进185、重症医学科质量管理与持续改进196、感染性疾病科质量管理与持续改进207、临床实验室质量管理与持续改进218、病理质量管理与持续改进229、医学影像质量管理与持续改进2310、核医学质量管理与持续改进2411、功能科室质量管理与持续改进2512、介入诊疗质量管理与持续改进2613、药事质量管理与持续改进2714、输血质量管理与持续改进2815、医院感染管理与持续改进2916、血液净化质量管理与持续改进3017、病案质量管理与持续改进3118、麻醉质量管理与持续改进3219、高压氧治疗质量管理与持续改进3320、营养科质量管理与持续改进3421、康复治疗管理与持续改进（五）护理质量管理与持续改进351、护理管理组织362、护理人力资源管理编号373、护理质量384、临床护理管理395、危重症患者护理管理406、有护理差错报告和管理制度三、教学和科研管理411、承担高等医学院校的临床教学和实习工作422、承担国家级、省级科研工作四、医院安全43（一）建筑、设备、设施安全44（二）危险物品及要害部门安全45（三）医疗服务安全与患者安全目标五、医院服务45（一）维护患者合法权益47（二）服务行为和医德医风48（三）服务环境和服务流程49（四）医院文化建设六、医院绩效50（一）社会效益51（二）工作效率52（三）经济运行状态自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）第三部分评价指标自查内容分值1225201*3518176510104570xxx25540201*10自评得分扩展阅读：湖滨医院关于一级医院评审自查报告鄱阳县湖滨医院关于创评“一级医院”的工作报告为了进一步推进我院标准化，规范化，制度化，科学化的管理进程，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，在市、县局的直接领导和关怀下，201*年元月我院正式启动了一级医院创评工作。

医院自查自评报告

医院自查自评报告一、医院基本情况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性三级甲等医院，医院占地面积XX平方米，开放床位XX张，设有XX个临床科室，XX个医技科室，员工总数XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。

医院年门急诊量XX万人次，年出院患者XX 人次。

二、自查自评工作概述根据上级主管部门的要求，我院积极开展自查自评工作，对照评审标准，全面检查医院的各项指标。

自查自评工作分为准备阶段、实施阶段和总结阶段。

在准备阶段，医院成立了自查自评领导小组，制定了自查自评工作方案，明确了自查自评的内容、标准和责任分工。

在实施阶段，各部门按照工作方案积极开展自查自评，对存在的问题进行整改。

在总结阶段，医院对自查自评工作进行总结，形成自查自评报告。

三、自查自评中发现的主要问题在自查自评过程中，我们发现了一些存在的问题，主要包括以下几个方面：1. 医疗质量管理方面：部分临床科室对医疗质量管理的重要性认识不足，医疗质量管理制度不健全，医疗质量监控措施落实不到位。

2. 医疗安全方面：部分科室对医疗安全的重要性认识不足，医疗安全管理制度不健全，医疗安全隐患排查不彻底。

3. 医院感染管理方面：部分科室医院感染管理意识不强，医院感染管理制度不健全，感染防控措施落实不到位。

4. 护理工作方面：部分科室护理工作不到位，护理质量管理制度不健全，护理人员配备不足。

5. 医德医风建设方面：部分医务人员医德医风不正，服务态度差，存在过度医疗现象。

6. 财务管理方面：财务管理制度不健全，收费不规范，存在乱收费现象。

四、整改措施及成效针对自查自评中发现的问题，医院采取了一系列整改措施，取得了初步成效：1. 加强医疗质量管理：医院制定了医疗质量管理规章制度，加强对临床科室的医疗质量管理培训和指导，提高医疗质量管理水平。

2. 提高医疗安全意识：医院制定了医疗安全管理制度，加强对科室的医疗安全培训和指导，提高医疗安全意识。

三甲评审自查自评报告科室

三甲评审自查自评报告科室一、背景介绍本报告是XXX医院三甲评审自查自评报告，主要针对我科室在三甲评审中的自查自评情况进行详细汇报。

二、科室概况我科室是XXX医院的重点科室之一，主要负责疾病诊断和治疗。

目前，我科室拥有一支高素质的医疗团队，其中包括主治医师、副主任医师、主任医师等多个职称。

同时，我们还拥有先进的检查设备和治疗技术，能够为患者提供高效、安全、舒适的服务。

三、自查自评情况1.管理制度方面在管理制度方面，我们积极开展了各项工作，并取得了良好成果。

我们制定了详细的管理制度和规章制度，并严格执行。

同时，我们还积极参加各种培训和学习活动，不断提升管理水平。

2.人员素质方面在人员素质方面，我们注重培养和提高员工的专业技能和服务意识。

我们组织了多次内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

3.医疗服务方面在医疗服务方面，我们始终坚持以患者为中心的理念，注重提高医疗服务质量和安全水平。

我们建立了完善的医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作。

4.设备管理方面在设备管理方面，我们保证设备的正常运转和维护，并定期进行设备检修和维护工作。

同时，我们还加强了设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法。

5.药品管理方面在药品管理方面，我们严格执行药品采购、配送、存储、使用等各项制度，并加强了药品使用培训。

同时，我们还建立了科室用药清单和用药监测系统，确保每位患者用药安全。

四、存在问题及改进措施1.人员素质方面存在不足之处。

为此，我们将进一步加强内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

2.医疗服务方面存在一些问题。

为此，我们将进一步完善医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作，确保医疗服务质量和安全水平。

3.设备管理方面存在一些问题。

为此，我们将进一步加强设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法，并定期进行设备检修和维护工作，保证设备的正常运转和维护。

医院三甲自查自纠的报告

医院三甲自查自纠的报告一、引言医院作为一家三甲医院，拥有先进的设备和专业的医疗团队，承担着重要的医疗责任。

为确保医院的诊疗质量和服务水平，我们定期进行自查自纠工作，以及时发现问题、改进工作，提高医院整体运行质量。

本报告将对本次自查自纠工作进行总结和分析，以期为医院提供参考和改进方向。

二、自查自纠内容本次自查自纠内容主要包括临床工作、医疗设备、护理服务、药品管理、感染控制等方面。

1.临床工作对医院各科室的临床工作进行全面梳理和分析。

发现了部分医生在诊疗过程中存在的乱开药、滥用抗生素等问题，并立即采取了相关措施加以改进。

此外，还对门急诊分诊和转诊制度进行了完善，提高了整体就诊效率。

2.医疗设备对医院各类医疗设备进行全面检查和维护。

发现了部分医疗设备存在使用不当、维护保养不及时等问题，及时与相关科室沟通，落实设备管理责任人，并制定了设备维护和使用的规范流程，以确保设备的正常运行。

3.护理服务对医院护理服务进行全面评估。

发现了护理人员在病房管理、护理操作等方面存在的不足，及时进行技能培训和经验分享，加强了团队协作，提高了护理水平和质量。

4.药品管理对医院药品管理流程进行梳理和完善。

发现了医院内部药品采购、标识、存储和使用等方面存在的一些问题，立即采取了相关措施加以改进，并建立了药品管理的信息化系统，以提高药品管理的准确性和规范性。

5.感染控制对医院感染控制工作进行全面检查。

发现了手卫生、消毒灭菌等方面存在的一些问题，立即对相关工作人员进行培训和指导，加强了感染控制措施的执行力度。

三、自查自纠成效本次自查自纠工作的主要成效如下：1.发现问题及时改进通过自查自纠工作，我们及时发现了存在的问题，并进行了针对性的改进措施，提高了医院运行质量和服务水平。

2.患者满意度提升通过完善临床工作、医疗设备和护理服务等方面，提高了医院整体服务质量，患者的满意度得到明显提升。

3.医院形象提升通过自查自纠工作，医院形象得到提升，提高了社会的认可度和信任度。

甲等中医医院评审自查报告范文_国内三甲中医医院

甲等中医医院评审自查报告范文_国内三甲中医医院第一部分中医药服务功能（应得分650分，实得分650分）第一章、发挥中医药特色优势的措施（应得分40分，实得分40分）一、依据医院功能和任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

（应得分4分，实得分4分）二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

（应得分12分，实得分12分）1、医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2、医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

3、医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行一次系统调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。

4、医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）进行一次考核、分析，查找问题，及时整改。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

（应得分10分，实得分10分）1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

2、科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标作为重要的指标进行考核。

3、医院实行绩效工资管理，把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（应得分14分，实得分14分）1、医院将对口支援乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

医院三甲评审自评工作总结

医院三甲评审自评工作总结
近日，我院进行了一次医院三甲评审自评工作，经过全体员工的共同努力，取
得了一定的成绩。

在此，我将对此次自评工作进行总结和反思。

首先，我们对医院的各项指标进行了全面的自查自纠。

通过对医疗设施、医护
人员素质、医疗技术水平等方面进行全面的自查，我们发现了一些存在的问题，并及时进行了整改。

比如，我们发现了一些医疗设备的维护不到位，医护人员的服务态度不够亲和等问题，我们立即采取了措施进行整改，确保了患者的安全和舒适度。

其次，我们对医院的管理制度进行了全面的审核和完善。

我们查阅了医院的各
项管理制度，发现了一些不完善的地方，比如医疗事故处理流程不够清晰、医疗纠纷处理机制不够健全等问题。

我们立即对这些管理制度进行了修订和完善，确保了医院的管理工作更加规范和科学。

最后，我们对医院的医疗质量和安全管理进行了全面的检查。

我们对医院的医
疗质量管理体系进行了全面的审核，发现了一些存在的问题，并及时进行了整改。

比如，我们发现了一些医疗过程中的风险点，我们立即进行了风险评估，并采取了相应的措施进行风险控制，确保了患者的医疗安全。

通过此次自评工作，我们不仅发现了存在的问题，更加坚定了改进的决心。

我
们将以更加饱满的热情，更加务实的态度，更加扎实的措施，全面提升医院的服务水平和医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，我们也将不断总结经验，不断改进工作，为医院的发展贡献自己的力量。

相信在全体员工的共同努力下，我们的医院一定能够取得更加辉煌的成绩。

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告一、前言为了全面提升医院管理水平，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准》的要求，我院开展了三级医院评审自评工作。

现将自评情况报告如下。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的三级甲等综合医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX 平方米。

现有床位XX张，设有临床、医技、行政、后勤等职能部门。

全院在职职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。

2. 诊疗科目我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复科、急诊科、重症医学科等20余个临床科室，以及医学影像科、检验科、病理科、药剂科等医技科室。

三、自评工作组织实施1. 成立自评工作领导小组根据国家卫生健康委员会的要求，我院成立了以院长为组长的自评工作领导小组，全面负责自评工作的组织、协调、监督和指导。

2. 制定自评工作计划我院制定了详细的自评工作计划，明确了自评工作的目标、任务、进度安排和责任分工。

3. 开展自评工作各临床、医技、行政、后勤等部门按照自评标准，认真开展自评工作，查找存在的问题和不足。

四、自评内容与结果1. 医疗服务质量（1）医疗服务流程：我院优化了医疗服务流程，简化了患者就诊手续，提高了患者满意度。

（2）医疗技术：我院拥有一支高水平的医疗技术队伍，开展了多项新技术、新业务，提高了医疗技术水平。

（3）医疗安全：我院严格执行医疗安全核心制度，加强医疗质量管理，确保患者安全。

（4）医疗质量指标：我院医疗质量指标达到国家要求，部分指标优于国家标准。

2. 医疗服务能力（1）医疗服务项目：我院开展了丰富的医疗服务项目，满足患者多元化需求。

（2）设备设施：我院拥有先进的医疗设备设施，为患者提供高质量的医疗服务。

（3）人才队伍：我院注重人才队伍建设，引进和培养了一大批优秀人才。

3. 医疗服务效率（1）病床使用率：我院病床使用率保持稳定，提高了医疗服务效率。

三级综合医院评审自查报告

三级综合医院评审自查报告第一部分否决指标自查情况自查结果号1、承包、租赁科室有□ 无□2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1 1、依法执业有□ 无□3、未及时申请医疗机构校验有□ 无□4、非法采供血有□ 无□5、违规发布医疗广告有□ 无□6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工有□ 无□ 门指令性任务作）7、发生1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故有□ 无□3 3、医疗安全8、手术室或消毒供应室未达标是□ 否□9、因管理原因造成重大事件有□ 无□4 4、重大事件10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编第二部分准入指标自查情况自查结果号床位1、医院编制床位数张。

是□ 否□ 房屋2、每床建筑面积㎡，病房每床净使用面积㎡是□ 否□ 面积是否新建医院：是否规13、卫生技术人员数与开放床位之比是□ 否□ 模技术4、普通病房护士人数与床位数之比是□ 否□ 力量5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是□ 否□6、工程技术人员占卫生技术人员总数是□ 否□7、职能部门设置齐全是□ 否□8、一级科室设置是否达到要求是□ 否□9、二级分科设置是否达到要求是□ 否□ 功210、医技科室设置是否达到要求是□ 否□ 能11、临床教学达标是□ 否□12、科研能力达标是□ 否□13、有临床重点专科是□ 否□ 医疗14、技术水平达标是□ 否□3 质量15、甲级病历率≥90，无丙级病历是□ 否□16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作417、床位周转次数≥19 次∕年是□ 否□ 效率18、平均住院日≤15 天是□ 否□ 社会19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编自查第三部分评价指标自查内容分值号得分一、医院管理1951 （一）依法执业2 （二）组织机构和管理203 （三）人力资源管理154 （四）应急管理105（五）信息系统656 （六）财务与价格管理507 （七）后勤保障管理108 （八）医疗仪器设备管理109 （九）院务公开管理15二、医疗质量管理与持续改进59510 （一）医疗质量管理组织2011 （二）全程医疗质量管理与持续改进3012 （三）医疗技术管理（25 分）2513 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分）42014 1、非手术科室质量管理与持续改进2015 2、手术科室质量管理与持续改进2516 3、门诊质量管理与持续改进2017 4、急诊质量管理与持续改进2518 5、重症医学科质量管理与持续改进2019 6、感染性疾病科质量管理与持续改进1020 7、临床实验室质量管理与持续改进3021 8、病理质量管理与持续改进1522 9、医学影像质量管理与持续改进2023 10、核医学质量管理与持续改进1024 11、功能科室质量管理与持续改进1025 12、介入诊疗质量管理与持续改进1026 13、药事质量管理与持续改进5027 14、输血质量管理与持续改进1528 15、医院感染管理与持续改进6529 16、血液净化质量管理与持续改进1030 17、病案质量管理与持续改进1531 18、麻醉质量管理与持续改进2032 19、高压氧治疗质量管理与持续改进1033 20、营养科质量管理与持续改进1034 21、康复治疗管理与持续改进10（五）护理质量管理与持续改进10035 1、护理管理组织1536 2、护理人力资源管理18编自评第三部分评价指标自查内容分值号得分37 3、护理质量1238 4、临床护理管理2539 5、危重症患者护理管理2040 6、有护理差错报告和管理制度10三、教学和科研管理3541 1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作1842 2、承担国家级、省级科研工作17四、医院安全6543 （一）建筑、设备、设施安全1044 （二）危险物品及要害部门安全1045 （三）医疗服务安全与患者安全目标45五、医院服务7045 （一）维护患者合法权益2047 （二）服务行为和医德医风2048 （三）服务环境和服务流程2549 （四）医院文化建设5六、医院绩效4050 （一）社会效益2051 （二）工作效率1052 （三）经济运行状态10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）。

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C
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
B
1．符合“Ｃ”，并有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
C
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
C
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
C
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》（卫医政发﹝2011﹞55号；2011.6.15）及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
B
符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
C
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
C
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
C
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
C
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
B
符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
B
1．符合“Ｃ”，并医技科室主任具有正高职称＞70%。
B
2．符合“Ｃ”，并医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
B
3．符合“Ｃ”，并有省级临床质控中心或重点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
A
2．符合“Ｂ”，心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
A
3．符合“Ｂ”，有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
B
2．符合“Ｃ”，并评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
C
1．符合“Ｂ”，并深化公立医院改革取得成效。
C
2．符合“Ｂ”，并社会调查满意度高。
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
C
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
C
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
C
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
C
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
B
符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
A
符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
C
1．根据卫生部《临床技术操作规范》（2004.1.16）、《临床诊疗指南》（卫医发﹝2006﹞139号；2006.4.7）、《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发﹝2009﹞99号；2009.10.13）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
A
符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
A
符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。
二
医院内部管理机制科学规范
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
C
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
C
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
C
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
B
1.符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
A
1.符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
B
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
B
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录
A
1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级甲等医院评审自查报告
自查报告
第一章坚持医院公益性
编号
评审标准实施细则
自查情况
达标
不达标
一
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
C
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
C
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
C
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
C
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
C
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
B
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
B
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
B
3．平均住院日≤12天。

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