(21)乡镇、社区用结核病防治工作信息登记本(使用单位无需铅印,用时电脑打印)

结核病患者督导记录表样本(乡级对村级)

督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县乡（镇）村督导记录
一、村医：有无
二、病人访视情况
年月至年月已登记涂阳肺结核病人数例。

目前正在治疗例；村医督导治疗例，家庭督导治疗例；服药卡按时填写例，未填写例。

三、病人推荐
年月至年月共推荐肺结核病可疑症状者例至县结防机构检查
四、病人随访
病　人　随　访　记　录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。

结核病基本公共卫生服务管理规范第三版 ppt课件

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者
的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1 个月随访1次。治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35 次、广泛耐药患者53次（含第一次入户访视）
9
二、服务内容
（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如
发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
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二、服务内容
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
6
相关部门机构职责
州级、县（市）级疾控中心 ➢主要负责培训、技术支持，督导和组织考
核
7
县（市）医院负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规
范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访管理。
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乡（镇）、村级 ➢ 推介可疑者，进行患者随访管理； ➢ 质量保证，痕迹资料管理； ➢ 接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导

肺结核病人防治工作督导记录表

沅陵县肺结核病人防治工作督导记录表被督导单位：督导时间：
被督导单位负责人签字：督导人员签字：
一、督导内容
1、肺结核疫情报告及发现情况（年月日-------- 年月日）。

重点人群筛查：例，疑似肺结核例。

做DR筛查例
本单位报告肺结核疑似病人例，应转诊推介例。

推介转诊率％。

2、病人追踪工作（年月日————年月日）
本辖区应追踪人，实际追踪人，追踪到位人，追踪率％，追踪到位率％。

3、免费在治病人督导随访工作（年月日————年月日）
本辖区现免费在治病人共例，期间结束治疗例，仍在治疗例，督导管理例，规范督导随访例。

4、健康促进工作
是否开展结核病防治宣传工作（是否）
开展形式：
二、督导发现的问题
三、督导意见及整改建议
四、被督导单位意见
本督导表一式二联，第一联督导检查单位留存，第二联被督导单位留存。

村级结核病管理表格

备注
病人追踪登记册
村卫生室
年月日
病人追踪登记
序
号
姓名
性
别
年
龄
现住址
电话
追踪日期
诊断结果
追踪未到原因
备注
备注：追踪未到位原因：1、查无此人2、拒绝就诊3、外出4、死亡5、其他
公众结核病防治宣传及健康教育工作记录
时间
活动地点
活动内容
活动形式
广播（）讲座（）专栏（）黑板报（）
标语（）古庙会（）其他（）
活
动
结核病患者管理登记册
村卫生室
年月日
肺结核患者管理登记
编
号
姓
名
性
别
年
龄
现
住
址
诊
断
分
型
治
疗
分
类
登
记
分类本次来自始治日
期
化
疗
方
案
治
疗
前
痰
涂
片
治疗后检查X
月份痰涂片
治疗转归结果
备注
2
5
6或8
结核病病人推荐登记册
村卫生室
年月日
结核病病人推荐登记
登记
日期
序
号
姓名
性
别
年
龄
现住址
电话
初步诊断
转诊或推荐医生
转诊或推荐日期
小
结
村级结核病宣传资料领取记录
时间
资料名称
数量
村级结核病宣传资料发放记录
2013年月日
户主
资料名称
数量
签字

肺结核登记要求

肺结核登记要求
平阴县医院
贺振河
一. 初诊本就诊登记（5
1.
2.其它医疗机构因怀疑肺结核转来我科就诊者（保留好转诊单）。

3．疾控中心电话追踪的病人。

4. 痰涂阳患者密切接触者1人。

5. 结核菌素试验强阳性者。

就诊的先后时间顺序填写门诊号）。

二．《结核病患者登记本》就诊登记（5）：结核病专网上报
（1）初治(涂阳、涂阴)患者。

（2）复治涂阳患者.
（3）复治涂阴患者暂不上报，但按复治及耐药肺结核处理。

（2）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；
（3）初治失败的肺结核患者；
（4）涂阴转为涂阳的肺结核患者；
（5）结防机构登记的复发肺结核患者。

附：新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者内网上报。

2016-7-26。

乡级基层医疗机构结核病防治登记本(推介、追踪、管理)

基层医疗机构结核病防治登记本（推介、追踪、管理）陕西省市县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本填写说明:1、登记日期:同一年度记录一次年度即可,如2017年1月20日登记,记录为2017/5/20。

2、现住址:农村详细到镇、村、组(队);城市详细到路(街道)、小区、楼号、单元号、门牌号。

3、患者来源:(1)因症就诊:居民因肺结核可疑症状主动到基层医疗机构就诊时发现;(2)老年人体检:老年人健康体检结核筛查发现;(3)菌阳密切接触者肺结核可疑症状筛查发现;(4)已知患者未登记管理。

填写数字代码1、2、3或4即可。

4、初步诊断:填写在乡镇卫生院或村卫生室医生进行的初步诊断,包括(1)肺结核可疑症状者(未拍摄胸片或胸片无异常);(2)疑似患者(指拍摄了胸片而怀疑肺结核);(3)已知肺结核现症患者(指患者自述或医务人员已知,定点医院未登记治疗管理的现症结核病患者),填写数字代码1或2或3即可5、到位日期:指乡村医生通过询问定点医院结核门诊医生,或结核门诊医生反馈的患者到结核门诊就诊的日期。

6、到位诊断:指被推荐的患者在结核门诊就诊后的诊断结果,包括(1)菌阳、(2)涂阴、(3)未痰检、(4)结核性胸膜炎、(5)其他(请注明),填写代码即可。

乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本卫生院/村卫生室第页镇肺结核患者追踪登记本填写说明:1、通知日期:指上级单位(定点医院/疾控中心)通知镇、村医生追踪的日期。

2、现住址:追踪对象现住地址或户口所在地地址。

3、通知原因:(1)大疫情报告未到县定点医院结核门诊就诊;(2)在治患者中断治疗;(3)新确诊耐药。

填写数字代码1、2或3即可。

4、到位日期:指追踪对象到县定点医院结核门诊实际就诊日期,如,2017年3月30日就诊,填写为2017/3/30。

5、到位诊断:仅针对大疫情报告未到定点医院结核门诊就诊的患者。

诊断结 (1)菌阳、(2)涂阴、(3)未痰检、(4)非活动性肺结核、(5)其他(请注明)。

村级结核病防治工作督导表

淮安市村级结核病防治工作督导表
乡镇：村名：，本村人口数：村医姓名：
电话（手机）：，督导日期：年月日参加督导人员：
督导时间段：（年月日至年月日）1、本年度推荐结核病可疑症状者任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。

2、本年度新发涂阳肺结核病人发现任务数：例，目前完成数：例，完成比例：%。

3、结核病工作日志正常使用：（1）是；（2）否。

规范使用：（1）是；（2）否
4、追踪工作开展：（1）是；（2）否，追踪工作记录：（1）有；（2）无；应追踪
已追踪例数，追踪到位数
5、是否参加乡（县、区）培训：（1）是；（2）否
6、刷写墙体宣传标语：处
7、病人药品存放地点：存放卫生服务站人，存放病人家中人
9、主要存在问题
10、整改建议。

卫生院村级结核病考核表

故郡镇村卫生室结核病防治工作考核表
考核标准（内容）工作要求及检查方法标准分考核
得分
主要扣分
原因
1.是否建立登记本（管理、追踪及转诊）. 查看登记本，缺一个扣
10分、无此项不得分。

30
2.追踪病人是否追踪及追踪登记是否完整。

是否转诊病人查看登记本（姓名、年
龄、性别、电话、追踪
情况）缺一项扣5分、
扣完为止。

无追踪、转
诊扣10分
30
3.督导病人是否按时督导、是否按照上级要求管理病人。

查看登记本（姓名、性
别、年龄、电话、涂阴
/涂阳、督导内容及病人
签字）缺一项扣一分、
扣完为止、服药期间4
次、缺一次扣5分、扣
完为止、未督导病人此
项不得分。

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4.是否对群众（学生）开展相关健康教育知识活动。

查看留底资料(活动记
录表、内容、图片、签
到）缺一项扣5分、无
不得分。

10
8.村卫生室在上级开会是否有记录。

查看会议记录本、无会
议记录本扣5分。

无
会议记录不得分。

10
合计得分100分
被考核单位：
考核单位：故郡镇卫生院_______年______月______日。

结核病防治统计报表

(三) 凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人为病例报告对象。
(四) 城镇应于12小时内，农村于24小时内寄出传染病报告卡。
3
1 发现上述结核病例的责任疫情报告人，
写“传染病报告卡”。
2 在已建立结核病防治机构的县(区)，各级各类医疗卫生保健机构对诊断为肺结核和疑似肺结核的病人向结核病防治机构填报疫情报告卡，并将病人转至结核病防治机构进行归口登记、治疗和管理。
药费来源
化疗管理方式
最近治疗日
治疗单位
方社自费免全程督强化期全程自服
期（开始）本单位外单位外县
保案
费导督导管理药
17
复治病人最近治疗情况：指所有的“复治”病人的治疗情况最近治疗日期：指本次来结防机构就诊前，最近（最后）一次开始接受治疗的日期治疗单位：1）本单位 2）外单位 3）外县
必要条件： 1）指结防机构或医疗保健单位确诊的病人治疗≥1个月，中断≥2个月
2）病人因出现症状等原因，到结防机构接受治疗的病人
14
治疗单位医院、结防机构医院阴转阳迁入结防机构
治疗时间 ≥ 1个月 ≥ 1个月 ≥ 1个月 ≥ 1个月 ≥ 1个月
医院医院结防机构迁入阴转阳结防机构
<1个月 <1个月 <1个月 <1个月 <1个月 <1个月
中断时间 ≥ 2个月 <2个月
<2个月
初复治登记分类复治返回复治其他复治其他复治迁入复治继续治疗
≥ 2个月 <2个月 ≥ 2个月
<2个月
初治初治初治初治初治初治

肺结核患者管理登记本

2016年大里岗社区卫生室
肺结核患者登记本
诊断分类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）；血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）；继发性肺结核（简写为Ⅲ）；结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）；其他肺外结核（简写为Ⅴ）如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ或Ⅴ。

治疗分类：初治或复治/涂阴或涂阳。

登记分类：①新患者②复发③返回④初治失败⑤其他：除①～④项以外的患者。

本次始治日期：患者在结防机构开始本次化疗的日期。

化疗方案：①初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR ②复治涂阳肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE ③其他方案：须写出具体的化疗方案。

治疗转归结果：①治愈②完成疗程③结核死亡④非结核死亡⑤失败⑥丢失⑦不良反应⑧诊断变更⑨拒治⑩转入耐多药治疗。

结核病管理随访各种表格

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。

二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训（1）培训六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。

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基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理

★县级医师现场访视几次、电话访视
几次
★乡级医师现场访视几次、电话访视
几次
★村级医师现场访视几次、电话访视
几次
访视记录填写是否规访视支撑
范，有无漏材料名称填项
1
2
3
4
5
填表说明：1、电话访视的5名患者，首选年内已结案的病人，时间距今越近越好；2、打“★”的项目为现场电话访视内容，电话访视后核对是否与乡、村级的访视记录吻合，判断访视记录是否真实；2、督导服药、管理方式有：医务人员直接面视下的督导服药和管理在医务人员指导下由患者家庭成员督导患者自服药，医务人员定期对患者进行随访管理。
考核单位：
考核人员：
考核日期
基本公共卫生服务项目结核患者健康管理电话访视表
被考核单位：
县（市）
乡（镇、社区）
序号
姓名
★是否
联系电话
诊断结果Βιβλιοθήκη 72小时落实第一次入户随访
★是否对患者开展健康教育及培训
开始服药时间
★是否规范服药，有无中断的情况（中断服药的原因）
★是否按时查
痰
★查痰次数
督导服药、管理方式（见填表说明）

乡镇卫生院结核病防治工作计划

乡镇卫生院结核病防治工作计划篇一：20XX年介廷乡卫生院结核病防治工作计划20XX年介廷乡卫生院结核病防治工作计划为更好的为人民服务，进一步加强我乡传染病防治工作，遏制结核病的流行，让人民群众更好的认识结核病，保障人民群众身体健康。

根据我乡历年来结核病发病趋势及实际工作情况，制定了20XX年结核病防治工作计划：一、结核病防治工作总体目标在去年的工作基础上继续加强结核病防治工作的规范化管理，认清我乡结核病发病趋势，加强结核病的宣传教育工作，全面提高人民群众的防治结核病意识；做好疑似结核病人及结核病人的发现、转诊、督导及管理工作。

二、结核病防治业务措施1、疑似结核病人的转诊及病人发现发现和治愈涂阳结核病人是控制结核病疫情的重要措施。

抓好疑似结核病人的发现及转诊工作，对病人开展追踪工作，督促病人及时到上级医院就诊，明确病情，提高病人的发现率及治愈率。

2、结核病的管理（1）加强结核病防治项目督导工作，对涂阳病人管理情况，疑似病人及结核病人的转诊情况，各项资料的收集完整情况进行督导。

并督导村医生对病人实施直接面视下的短程化疗情况，资料完整情况及结核病防治知识宣传情况。

督促病人服药，按时到上级医院复查，了解病人服药情况，有无副作用，如有应该及时处理并上报，向病人及家属宣传结核病防治相关知识。

（2）加强对结核病人访视工作，全疗程至少进行4次家庭访视，访视内容：病人服药情况及药品毒副反应情况，病人按时复查及取药情况，结核病防治知识知晓率及治疗情况等。

三、结核病防治工作资料的管理结核病管理专职医务人员及各村医生要加强对结核病人及疑似结核病人资料的收集、登记、整理工作，做到结核病人及疑似结核病人的资料完整率和真实率100%。

四、结核病防工作业务培训加强对全乡结核病防治工作医务人员的业务培训，提高其工作责任心及积极性。

本年度对全院职工及村医生举行1次结核病防治知识培训活动，培训内容：贯彻我县《隆林各族自治县“三位一体”结核病防治服务体系》文件精神，结核病的归口管理，结核病流行趋势及结核病防治工作相关知识等。