上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
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篇一：乙类大型医用设备配置可行性研究报告
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
一、申请配置的必要性和依据
1、涿鹿县大堡中心卫生院基本情况
始建于1958年，20XX年大堡镇中心卫生院争取国家投资10万元，自筹资金8万元，新建药房，住院处等310平方米，净增使用面积128平方米，另外还筹资5.5万元，完成了水暖配套工程，有效解决了医院房屋紧张问题，改善了医院就医环境。20XX年，国家投资34万元进行基础设施建设，新建改造业务用房800平方米。20XX年国家投入106万元，东扩1000平米，兴建公共卫生服务楼570平米及1000平米的水暖配套。全院现有专业技术人员16人，其中中级4人，初级12人。开设外科、内科、中医科、骨科、腰腿痛科、儿科、口腔科、公共卫生科、防疫科、药剂科、cT科、
放射科、b超科、检验科。
2、大堡镇医疗需求
人们生活水平普遍提高，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病及肿瘤为多发病。来我院就诊的人数较多。cT 成像技术，尤其对肿瘤、心脏病、脑溢血、炎症、创伤性疾病等检查有独到之处，可以为广大患者临床诊断和治疗提供优质高效的技术支持。使医院的诊断工具更加齐全，为病人提供更完整的服务，将极大地促进我们临床重点专科建设和发展，积累资料和经验，提高我们的医疗技术水平，以更早地发现病变，为病人赢得最佳治疗时机将起到巨大作用。使得临床工作大踏步地上一个台阶，同时也进一步加强了医院各项工作的开展，使医院的综合实力得以提高，医疗工作得以全面的发展。
乙类大型医用设备配置申请表
附件1
乙类大型医用设备配置
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
填表说明
1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
6.本表一式三至四份，由医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。
附件2
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
一、申请配置的必要性和依据
（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）
（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）
二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）
三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用
四、申请设备预期使用情况分析
五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）
六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。）
七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）
附件3
乙类大型医用设备配置（更新）申请受理通知书
编号：
市卫生局：
现已收到你局为申请配置（更新）的材料。
乙类大型医用设备配置申请表
乙类大型医用设备配置申请表
背景介绍
乙类大型医用设备是指能够对人体进行诊断、治疗、护理、检测等操作的大型
医疗设备。其配置涉及到医疗机构的设备投资、人员培训、设备安装等方面，因此需要进行配置申请表的编写，以确保设备能够符合医疗机构的需求，并能够正常运行和发挥作用。
申请信息
•申请人： [填写申请人姓名]
•所在医疗机构： [填写医疗机构名称]
•设备名称： [填写设备名称]
•设备型号： [填写设备型号]
•申请数量： [填写申请设备数量]
•设备用途： [填写设备的具体用途]
设备需求分析
根据医疗机构的具体需求，对设备配置进行详细分析，包括但不限于以下几个
方面：
1.技术要求：分析设备的技术特点，包括精度、灵敏度、分辨率等指标，
以确保设备能够满足医疗机构的需求。
2.功能要求：分析设备的功能模块，包括诊断功能、治疗功能、护理功
能等，以确保设备能够完成医疗机构的工作任务。
3.安装要求：分析设备的安装条件，包括空间要求、电力要求等，以确
保医疗机构能够提供设备正常运行所需的条件。
4.维护要求：分析设备的维护周期、保养要求等，以确保设备能够保持
良好的工作状态，延长使用寿命。
相关材料准备
申请乙类大型医用设备配置时，需要提供相关的支持材料，以便医疗机构和设
备供应商进行评估和沟通。以下是常见的相关材料清单：
1.医疗机构介绍：包括医疗机构的规模、科室设置、医疗技术水平等，
以便设备供应商了解医疗机构的背景和需求。
2.设备需求说明：详细描述医疗机构对设备的具体需求，包括技术要求、
功能要求、安装要求、维护要求等，以便设备供应商能够根据需求提供相应的设备方案。
乙类大型医用设备配置申请表示范文本
附件2-2（申请材料示范文本）
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称64排计算机断层扫描仪（CT）
申请单位南昌市第X医院（盖章）
所在设区市南昌市
填表人张X X
联系方式*************
填报日期X X XX年X月X日
江西省卫生健康委员会制
填表说明
1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。
7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。
论乙类大型医用设备配置申请表
设备型号
设备用途
诊断和治疗疾病
提高医疗质量和效率
降低医疗成本
提高患者满意度和医疗体 验
设备生产厂家
厂家名称： XX医疗设备
有限公司
厂家地址： XX省XX市 XX区XX路
XX号
厂家电话：Βιβλιοθήκη BaiduXXXXXXXX
XXX
厂家邮箱： ***
厂家官网： ***
厂家资质： 具有国家医 疗器械生产 许可证，并
通过 ISO9001质 量管理体系
租赁：通过租赁的方式使用设 备，降低一次性投资成本
PART 5
设备使用计划
使用人员资质
护士：具备相关专业背景和 护理经验
医生：具备相关专业背景和 临床经验
技术人员：具备相关专业背 景和设备操作经验
管理人员：具备相关专业背 景和管理经验
使用培训计划
培训对象：设备操作人员、 维护人员、管理人员等
培训内容：设备操作、维 护、管理、安全等方面的 知识
其他补充说明
设备名称、型号、 数量、价格等信 息的准确性
设备配置申请表 的填写规范和注 意事项
设备配置申请表 的提交时间和方 式
设备配置申请表 的审批流程和结 果反馈
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
医院规模
床位数：1000张以上
乙类大型医用设备信息登记表(样表)
乙类大型医用设备信息登记表（样表）
填表人：联系方式：
填表日期：盖章：填表说明：
1. 序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地/市/州为单位。
2. 医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
3. 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
4. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床
位数。
5. 年门急诊量：以上年度年底门急诊人次数为准。
6. 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4
类。
7. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、
三级乙等。
8. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
9. 设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
10. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
11. 资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等九
种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
12. 批复时间：指卫生厅准予新配置或更新乙类大型医用设备批复文件的时间，到月即可。
13. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。
15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
乙类大型医用设备配置许可申请表
附件1
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称 _____________________________________
申请单位 ________________________（盖章）____
所在省（区、市） _____________________________________
填表人 _____________________________________
联系方式 _____________________________________
填报日期年月日
辽宁省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。3．“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4，“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5．“经营性质”分为非营利性、营利性。
6．申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。
7，“组织机构代码（或统一社会信用代码）”，是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8．申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9．申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。10．“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写
乙类大型医用设备配置许可申报流程
乙类大型医用设备配置许可申报流程
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医疗机构配置乙类大型医用设备表格
医疗机构配置乙类大型医用设备
申请报告
申请单位：
设备名称：
填报日期：
山西省卫生厅编印
申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：
1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；
2．医疗机构大型医用设备配置申请表；
3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；
4．申请单位上年度会计决算报表复印件；
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况
二、申请机构运营情况(近三年)
四、装备设备类型、价格和经费来源：
1．装备设备名称：型号：生产厂商：主要性能：
2．设备购置价格：（万元）购置时间：年月日3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）
五、医院相关技术人员配备情况：
1．使用此类大型医用设备的医师人；技师、物理师人数：人。2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。
八、申请医疗机构部门意见
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
1. 引言
医疗领域的发展日新月异，伴随着科技的进步和社会的需求，乙类大型医用设
备在医疗机构中起着至关重要的作用。乙类大型医用设备包括核磁共振设备、计算机断层扫描设备、放射治疗设备等。配置适当的乙类大型医用设备，对于医疗机构的发展和提升医疗服务质量具有重要意义。
本报告旨在研究乙类大型医用设备的配置可行性，考虑医疗机构的经济实力、
人员素质和服务需求等因素，为医疗机构提供乙类大型医用设备配置的科学依据。
2. 研究方法
本研究采用了定性和定量相结合的研究方法。首先，我们对目标医疗机构的概
况进行了调查和分析，包括机构规模、科室设置、患者流量等。然后，我们对乙类大型医用设备的种类和性能进行了调研，并与相关的科研机构和专家进行了交流和咨询。最后，我们利用统计分析的方法，综合考虑各种因素，评估了不同配置方案的可行性。
3. 目标医疗机构概况
目标医疗机构为某大型三甲医院，拥有2000张床位，涵盖了内科、外科、骨
科等多个科室。该医院每年接诊量约为50万人次，是该地区的重点医疗机构之一。
4. 乙类大型医用设备种类和性能
根据国家卫生健康委员会的规定，乙类大型医用设备包括核磁共振设备、计算
机断层扫描设备、放射治疗设备等。这些设备在医疗诊断和治疗中起到关键的作用。
•核磁共振设备：核磁共振设备能够非侵入性地观察人体内部各种组织的结构和功能，帮助医生进行准确诊断。其性能指标包括磁场强度、成像速度等。
•计算机断层扫描设备：计算机断层扫描设备通过扫描人体切片获取图像来帮助医生进行诊断。其性能指标包括扫描速度、分辨率等。
乙类大型医用设备配置可行性研究报告(1.5T核磁)
附件2
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
设备名称 1.5T核磁共振成像（MRI）
单位名称（公章）安徽省XX县医院
所在市（区县） XX市XX县
填报日期 2014-7-2 安徽省卫生与计划生育委员会制
填写说明
1．凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本报告，不得空栏。
2．“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3．阶梯类型分为临床实用型、临床研究型、科学研究型三类，其中：128排及以上、双源CT和能谱成像CT，3.0T及以上MRI，容积调强（旋转调强）放疗设备LA均为科学研究型；64排及以下CT，1.5TMRI，图像引导放疗设备、调强放疗设备LA均为临床研究型；16排及以下CT，1.0T及以下MRI，常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备LA均为临床实用型。
4．“主要用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
5．“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
7.本报告一式三份，由医疗机构、市级卫生计生部门、省卫生与计生委各存一份。
医院(医疗机构)乙类大型医用设备配置许可申请意见反馈格式文本
附件5
乙类大型医用设备配置许可申请
意见反馈格式文本
**省卫生健康委：
经尽职调查，我市****医疗器械使用单位执业许可证号：，社会信用代码证（或组织机构代码证）：，符合申请乙类大型医用设备配置许可条件，请给予支持。
***市卫生健康局（委）
***年***月***日
乙类大型医用设备配置许可证 范例
乙类大型医用设备配置许可证范例
一、背景
本文档旨在简单阐述《乙类大型医用设备配置许可证范例》的
背景和目的。
申请获得《乙类大型医用设备配置许可证》
需要满足以下申请资格要求：
符合国家医疗法规和政策的规定；
具备相关的专业技术、管理经验和知识背景；
具备申请设备配置许可证所需的资金和场地条件；
拥有合法的经营资质，并具备健全的财务状况；
对设备的配置、使用、维护、报废等有良好的管理能力和经验；
具备完善的设备配置管理制度和质量管理体系；
有承担医用设备配置的能力和实力。
以上是申请获得《乙类大型医用设备配置许可证》所需要满足
的申请资格要求的说明。
三、申请材料
申请《乙类大型医用设备配置许可证》所需的材料清单如下：
申请表：填写详细的申请信息，包括申请人名称、联系方式等。
营业执照副本复印件：提供公司经营合法性证明。
组织机构代码证复印件：展示公司合法注册并在中国合法经营。
法定代表人身份证复印件及授权证明书：证明申请人有权代表
公司进行申请。
乙类大型医用设备配置许可证》申请复印件：附上申请前的准
备材料，包括技术说明书、质量保证书等。
药品经营许可证复印件（若有）：针对涉及药品的设备，提供
相关经营许可证明。
设备使用人员资质证明（医师资格证书、护士资格证书等）复
印件：证明相关人员具备合格的技术能力。
其他补充材料（如设备检测报告、设备使用场所租赁合同等）：根据具体情况提供相关证明文件。
以上材料须递交完整，并按要求进行复印件加盖公章。
注意：本范例仅为参考，具体申请材料需根据当地相关法规和
指南进行确认。
以下是《乙类大型医用设备配置许可证》的
乙类大型医用设备配置许可申请表
附件1
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称
申请单位（盖章）
所在设区市
填表人
联系方式
填报日期年月日
江西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生计生行政部门核定等级填写。
7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。
11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。可另附页。
乙类大型医用设备配置许可申请表(2019年 新表)
附件2
乙类大型医用设备配置信息
登记表
设备名称
申请单位（盖章）
所在地级市
填表人
：
填报日期年月日
填表说明
1.使用单位应当如实填报本表。
2.“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编号”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。
3.“具体型号”填写设备的详细型号。
4.“产地”分为“本国企业境内生产”（指由XX独资或XX 控股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我国）。
5.“生产企业”填写设备生产企业名称。
6.“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。
7.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。
8.“出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。
9. “合同签订日期”指医疗器械使用单位与设备供应方签订具备法律效力合同的具体日期。
10.“装机日期”填写设备完XX装验收的具体时间。
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上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）上海市乙类大型医用设备
配置申请表
（含可行性报告）
申请单位上海市XX区XX医院
医疗机构等级 X级X等
法人代表 XXX
设备名称 X线电子计算机断层扫描装置
主管部门 XX区卫生计生委
申请日期 XXXX年 X 月 X 日
上海市生和计划生育委员会编制
年月
填表说明
1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生计生委。
2.表1－6由申请机构填写。
表1：医院业务数据信息以上一年度为准。
表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。
表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。
3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。
4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。
5.本表一式六份。
表1 申请配置设备和医疗机构基本情况
表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）
表3
表4
表5