上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本

上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位上海市XX区XX医院

医疗机构等级 X级X等

法人代表 XXX

设备名称 X线电子计算机断层扫描装置

主管部门 XX区卫生计生委

申请日期 XXXX年 X 月 X 日

上海市生和计划生育委员会编制

年月

填表说明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生计生委。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。

4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。

5.本表一式六份。

表1 申请配置设备和医疗机构基本情况

表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

表3

表4

表5