基本医疗及补充医疗培训内容-简表

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医保培训记录范文

医保培训记录范文日期：XX年XX月XX日地点：XX医院目的：医保培训是为了提高医院医保人员的业务水平，提升工作效率，减少医疗费用的支出，同时保障患者的合法权益。

本次培训的目标是加强医保政策的理解和掌握，深入了解医保结算流程和相关操作，提高医保人员的业务水平和服务质量。

培训内容：1.医保政策理解-医保制度的基本原理和发展历程-医保政策的基本框架和调整情况-限制支付目录和报销比例的解读2.医保结算流程和操作-医保结算的基本步骤和流程-医院内部医保结算系统的使用方法-医保疑难问题处理和申诉流程3.医保费用管理-医保费用的核查和审核方法-医保费用的编码和分类要求-医院内部医保费用管理的流程和规定4.医保欺诈和违规行为防范-医保欺诈和违规行为的常见类型和特征-医院内部医保欺诈和违规行为的识别和处理方法-医保欺诈和违规行为的法律责任和惩处措施5.医保与医院管理-医保信息管理系统的使用和维护-医保人员在医院内部的角色和职责-医保与医院其他部门的协调和合作培训效果：通过本次培训，医院医保人员对医保政策有了更加全面和深入的了解，掌握了医保结算流程和操作要点，提高了医疗费用管理的能力和水平。

参与培训的人员在培训后的实际工作中表现出更高的工作效率和责任心，能够熟练运用医保知识解决问题，提供更优质的服务。

在医保费用核查和审核方面，出现了明显的改善，减少了医保费用的错误和滥用，促进了医院医保管理的规范化和科学化。

结语：医保培训是医院管理工作的重要内容之一，通过提高医保人员的业务水平和服务质量，有助于保障患者的合法权益，提高医院的社会声誉。

在今后的工作中，医保人员应不断学习和更新医保政策，加强与相关部门的沟通和合作，提高自身的综合素质，为医院的发展做出更大的贡献。

企业补充医疗保险课件

• 第一部分铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法
➢ 第一章总则 ➢ 第二章补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章附则
• 第二部分企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医
疗保险基金报销审批表》。 • 4、根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销
审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
企业补充医疗保险课件
13
第四章补充医疗保险基金的使用
• 第十三条补充医疗保险的日常管理
11
第四章补充医疗保险基金的使用
• 第十二条补充医疗保险基金的审批支付流程及要求一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 • 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计
算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 • 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 • 3.根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗
企业补充医疗保险课件
3
第一章总则
• 第一条建立职工补充医疗保险，是对职工基本医
疗保险的有效补充。
• 第二条职工补充医疗保险基金，用以补助参保职
工个人医疗费负担较重问题，补助方案由
职工代表大会决定。
• 第三条职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、
大额医疗保险基础上运行，与职工基本医

医疗保险培训材料d

第一部分省直管单位医疗保险参保缴费省直管基本医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。

按照业务流程，可主要分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、基本信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。

一、社会保险登记(一)社会保险登记1.文件依据。

根据国家和省有关文件规定，参加基本医疗保险，首先要进行社会保险登记。

社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。

它体现了社会保险的强制性，是社会保险强制性在法律上的具体体现。

实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。

《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。

”为了贯彻执行《条例》，劳动保障部以第1号部长令发布了《社会保险登记经管暂行办法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。

2.参保范围。

根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发[2012]52号)规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2012年12月1日启动，参保单位范围为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位；中央驻济机关、事业单位参照执行。

3.报送材料。

凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执照或成立之日起30日内，携带相关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。

(1)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。

(2)事业单位登记经管部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。

(3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。

(4)单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件)复印件。

(5)社会保险登记表一式两份。

(6)参公单位需要提供参公文件复印件。

(7)开户申请。

抬头：省社会保险事业局；内容包括：单位性质、人员构成(编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时间、按照有关规定申请参加省直社会保险。

2020年医疗保险政策培训模板可编辑

灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳113元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险
3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。
4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007
五、基本医疗保险住院医疗费用结付
医院类别
起付线在职退休
起付线-2万元在职退休
2万元-4万元在职退休
4万元以上在职退休
三类医院 800
700
15%
10%
10%
5%
5%
5%
二类医院 600
500
15%
10%
10%
5%
5%
5%
一类医院 400
400
15%
10%
10%
5%
5%
5%
注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每 180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。
少儿医保政策
• 门诊大病待遇
1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。
2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000 元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。
二等乙级以上革命伤残军人医保待遇
医疗保险费由单位按年缴费
个人帐户记入金额为1500元/每年门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%

花都营业部医保、社保、公积金培训20101026

三项共：204.1+9.83+18.9=232.85元。

9月份营销人员医疗保险一览表

三、医保账户体系
1、国家统筹金账户： 3780×60%×7%=158.76+9.83+18.9=187.49 2、医保卡个人账户： 1)、缴费基数的2% (退休人员无) 3780×60%×2%=45.36(每人都一样) 2)、为了平衡职工与灵活就业人员国家统筹金，广州市政府制定了在统筹金中每月划入个人账户： 35周岁以下为1%， (22.68) 满35周岁之45周岁以下2%，(45.36) 满45周岁至退休前为2.8% ，(63.5) 退休人员为5.1%，(115.67) 1)+2)两项等于每月进入个人账户的金额。

二、医疗保险费的缴纳
1、缴费基数如何确定
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

2、生育医疗费
(1)在医保中心确认生育就医身份后就医的医疗费用，由广州市劳动和社会保障局同医院定额结算(超过1万元以上的部分按核定数结算)。 (2)怀孕 16 周前的突然流产，非定点医院的急诊、产假期间的产科并发症按核定数报销。 (3)异地分娩的医疗费用，低于定额标准的按实际报销;高于定额标准的，按定额标准报销。 3、一次性分娩营养补助费 (1)正常产、满 7 个月以上流产;上年度市职工月平均工资× 25% ; (2)难产、多胞胎：上年度市职工月平均工资× 50% 。 4、一次性补贴在一、二级医院分娩的，每人一次性增加 300 元补贴。

医疗质量培训计划表

医疗质量培训计划表一、培训目标本次医疗质量培训的目标是进一步提高医护人员的专业素养和医疗质量管理水平，全面提升医疗服务的质量和安全水平，确保患者的安全和满意度。

二、培训内容1. 医疗质量管理相关知识的学习：包括医疗事故的分析和处理、医疗风险管理、医疗质量控制和评价等内容。

2. 医疗服务流程的优化：通过对医疗服务流程进行分析，识别问题点并进行改进，提高医疗服务的效率和质量。

3. 患者安全文化建设：培养医护人员的患者安全意识和责任心，确保医疗服务过程中的安全和规范。

4. 专业知识和技能的提升：通过案例分析和实践操作，提高医护人员的专业水平和技能。

三、培训方式1. 理论培训课程：通过课堂讲授和专业讲座，向医护人员传授医疗质量管理的理论知识。

2. 实践操作：通过模拟案例分析、临床实验等形式，让医护人员深入了解医疗质量管理工作的实际操作和应用。

3. 案例讨论和分享：组织医护人员就医疗质量管理相关的典型案例进行讨论和分享，促进知识的交流和应用。

四、培训计划1. 第一阶段：医疗质量管理基础知识培训时间：3天内容：医疗事故分析与处理、医疗风险管理、医疗质量控制与评价等基础知识的学习方式：理论讲授、案例分析、专业讲座等2. 第二阶段：医疗服务流程优化培训时间：2天内容：医疗服务流程分析、问题识别和改进、医疗服务效率提升等内容的学习方式：理论讲授、实践操作、案例讨论等3. 第三阶段：患者安全文化建设培训时间：2天内容：患者安全意识培养、责任心培养、安全规范意识培养等内容的学习方式：理论讲授、实践操作、案例分享等4. 第四阶段：专业知识和技能提升培训时间：3天内容：临床实验、技能操作培训、医疗质量管理实践等内容的学习方式：实践操作、案例分析、讲座等五、培训评估1. 培训前评估：通过问卷调查、面谈等形式，对医护人员的医疗质量管理知识水平和培训需求进行评估。

2. 培训中评估：定期组织医护人员进行知识测试和实践操作，评估培训效果和学习情况。

基本医疗保险培训医院部分

目前门诊患者就医资格确认存在一定困难，但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院对住院患者医保资格的确认需要把三道关，一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时核实患者身份；二是住院处办理住院手续时再次核实患者身份；三是患者所住病区的主管医师和主管护师。有些医院把住院患者的医保证复印，留存在病历中，方便病区对参保患者的确认和有效医疗服务。
第二章医院医保管理体系
第一节医院的医保组织架构第二节医院医保管理与考核第三节优化医保管理流程
第二章医院医保管理体系
第一节医院的医保组织架构
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。一、主管院领导二、医保管理部门三、医保管理部门职责四、医院医保人员素质五、医保管理部门的内外部关系
信息中心
医务处
护理部
物价办
医保管理部门
药剂科核算办公室
设备科病案室
财务科
门急诊办
院办、医风办
第二章医院医保管理体系
第二节医保管理与考核
一、医保管理制度二、考核与奖惩措施
第二章医院医保管理体系
一、医保管理制度
完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标的根本保障。
第一章人社局医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
各管理部门职责
医疗保险管理部门与定点服务机构的关系
第二章医院医保管理体系
我市基本医疗保险主要制度
按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。

住院医生培训计划表

住院医生培训计划表一、培训目标1. 提高住院医生的临床技能水平，提高医疗质量和医疗安全水平。

2. 培养住院医生科学严谨的工作态度和团队合作精神。

3. 增强住院医生的医学知识储备和科研能力，提高综合素质。

二、培训内容1. 临床技能培训（1）住院医生必备基本技能培训：各科室设置相应的临床技能培训课程，包括心肺复苏、静脉输液、中心导管置入、动脉穿刺、注射技能等。

（2）高级临床技能培训：针对住院医生的实际需要，设置有针对性的高级临床技能培训，包括胸腔闭式引流术、内镜技能、术后病情评估与处理、急救抢救及多学科团队合作等。

2. 医学知识培训（1）常见疾病诊疗指南：对住院医生常见的疾病和症状进行系统的讲解，帮助住院医生掌握最新的诊疗指南和治疗方法。

（2）疑难病例讨论：每周安排疑难病例讨论和学术交流，引导住院医生学习和掌握疑难病例的诊断和治疗方法。

3. 科研能力培训（1）科研方法培训：培养住院医生的科学研究能力，对医学统计学、临床流行病学和医学文献检索进行系统培训。

（2）科研项目指导：指导住院医生参与临床科研项目，提升他们的科研实际操作能力。

4. 医德医风培训（1）医德守则教育：培养住院医生的医德医风，严格要求住院医生遵守医德守则，尊重患者，尊重同事。

（2）患者安全培训：针对医疗事故防范、医疗差错处理、患者沟通等方面进行培训，提高住院医生的医疗安全意识和沟通能力。

三、培训方法1. 理论授课：邀请本地和外地的专家学者，针对不同的培训内容进行理论授课，让住院医生系统学习和掌握医学知识。

2. 临床实习：安排住院医生到不同的科室实习，接受临床指导和实践训练，提高他们的临床技能水平。

3. 学术讲座：定期举办学术讲座和疑难病例讨论会，邀请国内外专家学者授课，促进住院医生的学术交流和思想碰撞。

4. 小组讨论：设置小组讨论课程，让住院医生互相交流、学习和成长，增强团队合作和沟通能力。

5. 网络学习：借助互联网平台，提供线上医学知识学习和交流的机会，让住院医生能够随时随地进行学习。

医保知识培训

工伤保险待遇申请及费用支付
工伤保险→具备工伤的条件
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦
职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的（需提供《职业病诊断证明书》或《职业病鉴定书》）；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的（需提交交通管理部门的《事故认定书》或其它有效证明；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
怎样办理社保的转移
本公司员工可到“中山市劳动和社会保障局开发区分局”简称“开发区分局”办理社保转移业务。办理流程是：只需携带社保卡、身份证复印件各1份，凭公司开具的离职证明，即可到开发区分局办理养老保险转移手续。首先，转保人持上述资料，来到开发区分局窗口，办理《中山市参保缴费凭证》。参保人携带《中山市参保缴费凭证》到转入地的社保经办机构申请养老保险接续。当地社保经办机构同意并接收后，其余手续均由两地社保部门交接完成。
什么是社保，它有什么特性呢
社保是社会保险的简称，它包含工伤保险、失业保险、医疗保险（含生育保险）、基本养老保险四项五个险种。社会保险是国家的基本社会政策，它具有法定性、保障性、互济性、福利性、社会性的特性，是强制征收的险种。目前的社会保险是由企业和个人双方来共同承担的。企业与员工个人一经参保后不允许退保，但根据个人需要及工作关系可跨省、市进行社保转移。
① ② ③
失业保险→领失业金要什么资料
① ② ③ ④
领取失业保险金所需资料：本人身份证、户口簿正本及复印件一张；本人开户的工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、广东发展银行活期存折及复印件；经由劳动部门审核的《用人单位终止（解除）劳动合同证明》正本及复印件；失业人员与单位发生劳动争议的，提供劳动裁决书或司法判决书。

基本医疗保险政策简表(执行时间为2005年度)

每月的15日前到帐
每年初一次性缴纳
最高支付限额
住院起付标准
第一次住院：上年度社会平均工资的10％
补助标准
起付线以上至5000元（含）之间的部分在职职工45岁以下50％，45岁以上55％；退休人员70岁以下的60％；70岁（含）以上的70％。建国前参加工人的95％
救助范围
累计超过统筹基金最高支付限额以上至15万元之间的部分
支付人
由商业保险公司支付
个人自负比例
在职
15%
退休
10%
“老工人”
5%
注：家庭病床个人自负比例为：建国前老工人自负2％；退休人员自负5％；在职人员自负10％。起付线（2005年度）660元。
用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部门的补助。其资金在职工工资总额4％以内的部分从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
个人
本人上年度月平均工资的2％
缴费时限
每月的15日前到帐
一级医院
二级医院
三级医院
上年度社会平均工资的4倍（2004年为44.000元）
800
1100
1700
第二次住院及以上：上年度社会平均工资的3％
一级医院
二级医院
三级医院
270
350
500
住院个人自负比例
三级医院
二级医院
一级医院
在职
15%
15%
10%
申请补助时间
每月申报，第一次申报要超过1500元，以后每次申报要超过500元
基本医疗保险政策简表（执行时间为2005年度）

城乡居民医疗保险业务培训——学生医保部分

明确留观病种、起止日期、是否观察后转住院等内容）； • —死亡证复印件（急诊留观死亡，无法从急诊留观相关病历
获取死亡信息的提供）； • —社会保障卡或居民身份证原件。
二
急诊留观全额垫付申报材料
急诊留观转住院全额垫付（联网调整）医疗费待遇申报支付
• 急诊留观范围： • 参保人员急诊就医留院观察并转住院治疗，以及急诊留观期间病故的
在学校参保的学生儿童申请报销垫付医疗费。
市内六区、环城4区、塘沽、开保高等14区由医保分中心承担垫付医疗费接单、录入、审核、汇总工作；
武清、静海、宝坻、宁河、蓟州、汉沽、大港等7区由城乡医保服务中心承担垫付医疗费接单、录入、审核、汇总工作
二
门诊全额垫付申报材料
门（急）诊垫付医疗费待遇申报支付
一
全额垫付申报样例
1.所有票据靠右粘贴，票据距右纸边2厘米。一张A4纸最多粘贴12组票据。一组票据包括一张医保收据、明细及相应的处方。
2.票据根据就医时间，自上而下鱼鳞式粘贴。粘贴时每组票据，上下错开0.5-1厘米。
3.每组票据（含挂号条）要在上下错开的间隙，自上而下编写顺序号。分页时，号码连续排序；
一
1、申报材料及表单：
全额垫付申报表单
《天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单》
（津社保医支字106号）
• 将病种合并
• 门大（）门特（）住院（）急诊留观（）转诊转院（）急留观调整（）
一
1、申报材料及表单：
全额垫付申报表单
《天津市基本医疗保险垫付医疗费单位申报明细表》一式两份
（津社保医支字105-1号）
公立二级医院和民营二级医院或异地二级公立医院门（急）诊就医所发生的基本医保政策范围内的医疗费用，纳入居民医保报销范围。

医疗保险定岗医师培训课件

一级医院300元；第二次住院，起付标准减半
；第三次住院，取消起付标准。
•
在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支
付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。
医疗保险定岗医师培训课件
第11页
城镇居民医疗保险
• 一个医疗保险年度内，未发生医疗费用参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提升1000元。
建立在劳动关系上，只要劳动者推行了为社会贡献劳动义务，并缴纳了一定费用，就能享受保险待遇。
待遇水平管理体制立法范围
着眼于长久基本生活保障以各级政府主管社保职能部门及所属社保事业机构为主体。发生亏损时，财政负担填补责任
。
劳动立法
商业保险
是人民保险企业利用经济赔偿伎俩经营一个保险，是国家经济活动一个方面，以自愿参保为标准，含有盈利性质。
医疗保险定岗医师培训课件
第38页
• 1.定点医疗结算：参保人员在定点医院、小
区门诊就医，只需支付应由本人负担医疗费用，应由统筹基金支付医疗费用由定点医疗机构垫付，医疗保险管理机构与之定时结算。
2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、异地居住等原因经同意在非定点医院住院发生医疗费用，由本人全额垫付，出院后经过参保登记单位填写《医疗费用结算申报表》，并附《转院审批表》或《住院记录表》及医疗费用发票、费用清单、病例复印件、出院诊疗证实等有效资料，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完成结算手续后，将报销医疗费用经过社会保障卡直接支付给参保人员本人。
• （二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元标准筹集。其中政府补助 40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。

医保市级统筹政策培训

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五、统筹基金支付范围和最高支付限额享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住
院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门诊医疗待遇，享受重大疾病医疗补助待遇。
最高支付限额：与本市城镇职工相同。
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六、普通门诊医疗待遇：
小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊部）55%；
大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。
符合医保普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的普通门诊医疗费用
待遇标准
统筹基金最高支付限额为300元／人·月，不滚存，不累计
※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 ※ 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。
25
五、选点办理
本市退休人员本市老年居民
基本医疗保险缴费年限
10年
享受退休人员基本医疗保险待遇
基本医疗保险缴费年限不满10年
一次性或按月缴纳不足年限的过渡金
※过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照 (广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。
1% 35周岁以下
2%
满35周岁至 45周岁以下
2.8%
满45周岁至退休前
划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数
退休人员
划入基数：上年度本市单位职工月平均工资为基数
※ 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。

基本医疗保险知识手册

基本医疗保险知识手册-----------------------作者：-----------------------日期：目录法律法规一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间 (2)成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险…….（一）成都市城镇职工基本医疗保险知识简介…（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介….（三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例……..（四）成都市大病医疗互助补充保险办法简介…….（五）成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理…..（六）成都市基本医疗保险患者住院须知…….（七）临床中医诊疗项目注意事项…….（八）临床检查治疗中的注意事项…….（九）临床用药限制目录……二、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….（一）成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介….（二）申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料…….（三）成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…（四）成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…三、成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..（一）成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知……（二）成都市医疗保险按病种定额付费标准…..四、困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见……五、关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知……六、其它注意事项….（一）关于出院证明的重要性及书写要求…..（二）与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型…….法律法规成都市人民政府令第165号根据成都市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答：一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四）转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；（五）套取基本医疗保险基金的其他行为。

医院医保培训

心脏起搏器人工关节血管内导管及球囊
支架人工瓣膜射频清融术的大头电极和标测电极
人工晶体人工股骨头人体器官组织移植器官组织源费用
1.5 1 0.5 1.5 1 1
0.12 0.3 自理
进行特殊检查和特殊治疗的费用，个人先
自付8%
安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行
器官组织移植的，个人先自付10％
城镇职工基本医疗保险
Q: 参保人住院医疗待遇
超过起付标准，分段计算，累加支付
出院15日后需向医保处申
报审批后才能再次入院
需先交一定的费用
6 一个统计年度内，医保最高支付限额万元
一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的门槛线为基数，以后每次递
减20%，3 次后不再递减
城镇职工基本医疗保险
Q: 特殊检查
新农合
• 骨肽片 • 骨肽注射液 • 复方骨肽注射液 • 氯诺昔康针 • 盐酸瑞芬太尼 • 顺苯磺酸阿曲库铵 • 转化糖注射液 • 盐酸艾司洛尔针 • 盐酸丙泊他莫 • 青鹏膏剂
新农合
• 复方角菜酸酯栓 • 依托芬那酯凝胶 • 骨化三醇胶丸 • 注射用脂溶性维生素氨基酸注射液、 • 雪山金罗汉止痛涂膜剂 • 缩合葡萄糖 • 马来酸桂哌齐特注射液 • 玻璃酸钠注射液 • 酮咯酸氨丁三醇
参保人取回医保卡
感谢您的聆听
Thank you for your listening
汇报人：XXX
• 颈复康颗粒 • 车前番泻颗粒 • 根痛平颗粒 • 20%脂肪乳 • 依托咪酯脂肪乳 • 金天格胶囊 • 琥珀酰明胶注射液 • 甲钴胺片 • 曲美他嗪片 • 十味活血丸 • 羟乙基淀粉氯化钠注射液
PART FIVE
参保人就医程序

基本医疗保险制度介绍

个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户。
医疗保险待遇
一般特殊病种
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
人员分类在职
费用分段（元）
0-10000 1万-16万
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底，全省职工医疗保险参保总人数达到797.6万人，其中农民工31.1万人
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％；非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％；缴费人数与非缴费人数之比为2.21：1。
医保局审核
医保局将审核结果及《专用病历》返回定
点初审医院医保科
定点医院
医保病人到定点初审医院医保科获取审核结果、领取《门诊特殊病种专用病历》,享受特门补助
尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种特门审批“绿色通道”；
由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专用病历》，即可享受特门补助。

2023年医保学习

13 职工住院待遇标准
一个自然年度内，住院和门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元，具体待遇如下： 1.市域内一级及以下定点医疗机构每次起付线300元，政策内医疗费报销比例在职90% ，退休95%。 2.市域内二级及以下定点医疗机构每次起付线600元，政策内医疗费报销比例在职87% ，退休90%。 3.市域内三级及以下定点医疗机构每次起付线900元，政策内医疗费报销比例在职85% ，退休87%。 4.异地就医备案不分省内省外和医院级别，省内起付线900元，政策内医疗费报销比例在职75%，退休77%。 5.异地就医未备案不分省内省外和医院级别，省内起付线900元，政策内医疗费报销比例在职65%，退休67%。 7.急诊住院与异地就医备案待遇相同。 8.异地安置人员同市域内医保待遇相同。 9.建国前老兵住院不分市域内外、医院级别和是否备案，均无起付线，政策内医疗费报销比例90%。
4 统筹账户支付范围
（1）住院治疗的医疗费用；
（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
（3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用（大病、慢病报销部分）。
5 个人账户支付范围
（1）门诊、急诊发生的费用；（2）定点零售药店购药的费用；（3）住院治疗应当由个人负担的费用
尿毒症腹膜透析 8
尿毒症高通量透析
血液透析和血透监测按甲类，报销比例100% 腹膜透析液和碘氟帽按甲类100%报销
不分医院级别85%报销，相关必须使用药品不分医院级别政策范围内医疗费用报销比例，在职85%，退休90%
4 居民门诊特殊疾病
我市居民特殊疾病门诊一个自然年度只设一次起付线500元，支付限额计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额10万元。具体支付标准详见表格：

鄂州市基本医保简表2020

鄂州市基本医疗保险有关政策简表
（2020）
1、筹资水平
2、门诊统筹待遇
3、基本医疗保险门诊统筹重症慢性病补助病种
4、单个植入机体大型材料和使用的高值耗材
5、基本医疗保险住院封顶限额
6、大病医保待遇
8、城乡居民医保住院报销待遇
9、城镇职工医保住院报销待遇
注：城镇职工基本医疗保险参保人员12个月内（城乡居民基本医疗保险参保人员1个年度内）因病住院两次及以上的，其第二次及以上的住院起付标准减半；但第二次及以上在乡镇卫生院和市内一级医院住院的，住院起付标准维持不变。