ARDS新进展

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ARDS和ECMO：重症护理的最新进展

ARDS和ECMO：重症护理的最新进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺部炎症引起的一种非常严重的病理状况，通常是由感染或创伤引起的。

肺泡充满了炎性液体，影响气体交换。

机械通气是必不可少的治疗方法，但必须确保肺泡压力、潮气量和呼气末正压（PEEP）的特定水平，以免加重炎症和ARDS。

这被称为保护性通气，但并不总能保证令人满意的血气值，只有体外膜氧合（ECMO）可以提供。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在ECMO下的管理是复杂的，因为它结合了与重症监护患者相关的护理、非常限制的机械通气和体外膜氧合。

重症监护护士需要对肺部疾病和呼吸辅助的限制有很好的了解，无论是通气还是体外膜氧合。

引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重影响肺功能，并威胁生命，因为肺部失去功能并严重缺氧。

没有呼吸支持，患者很难存活。

然而，机械通气作为一种“逆生理学”方法可能对维持疾病特征的肺部炎症有害。

然而，确保血液的氧合和二氧化碳的清除是必要的。

因此，严格的通气参数设置应遵守以使其“保护性”。

如果在这些条件下无法提供适当的血气交换，体外膜氧合（ECMO）就会介入，使肺部得以恢复。

这些技术要求护士对病理和治疗问题有深入的了解：保护肺部并确保血气交换直到康复。

这方面的知识在过去20年里有了显著的进展。

2. ARDS基本情况ARDS是一种非常严重的疾病，死亡率很高（20%-40%）。

它是由肺部炎症引起的，发展相当迅速（不到72小时），在X光胸片上显示出双侧浑浊而没有心力衰竭（肺水肿）的迹象。

严重的难以治疗的低氧血症会出现（PaO2/FiO2 < 200 mmHg）。

炎症通常是可逆的，但可能会导致肺部纤维化瘢痕的形成，从而引起严重的后遗症，永久性呼吸功能残疾[8]。

2.1. ARDS临床表现ARDS被定义为急性呼吸衰竭，对氧疗无效的发绀，并在胸部X线片上显示出弥漫性浸润。

它往往是进行性的，具有不同的临床和放射学表现的不同阶段。

ARDS新进展介绍

ARDS新进展介绍什么是ARDSARDS〔急性呼吸窘迫综合征〕是一种危重疾病，主要表现为肺部急性炎症反响、肺泡损伤和肺功能障碍。

ARDS通常是由其他疾病引起的，比方感染、创伤或烧伤。

该疾病在过去几十年里一直是重症医学领域的研究热点。

然而，近年来，一些新的研究进展已经产生，为ARDS的治疗和预防提供了新的方向。

基因与ARDS风险最近的一项研究发现，基因在ARDS的发病中起着重要的作用。

研究人员发现，一种名为ANGPT2的基因与ARDS的风险密切相关。

这项研究说明，携带某个特定变异基因的人比其他人更容易患上ARDS。

这一发现为ARDS的风险评估和个体化治疗提供了新的思路。

炎症驱动因子的发现早期认为ARDS的发生主要受感染驱动，然而最新的研究说明，在ARDS的发病过程中，炎症驱动因子也起着关键的作用。

一项最新的研究发现，一种名为HMGB1的炎症驱动因子在ARDS的发生和开展中起着重要的调节作用。

这一发现为ARDS的治疗提供了新的目标。

肺保护性通气策略的重要性过去，机械通气是ARDS患者治疗的主要手段之一，然而，一些研究说明，机械通气可能会进一步损害患者的肺功能。

因此，肺保护性通气策略成为了ARDS治疗的一个重要方面。

肺保护性通气策略旨在减少肺泡的损伤，改善患者的预后。

肺保护性通气策略主要包括低潮气量通气和正末屏气压监测。

低潮气量通气可以减少机械通气对肺组织的损伤。

正末屏气压监测可以防止肺泡过度膨胀，进一步损害肺功能。

这些策略的采用已经在临床实践中取得了显著的效果，为ARDS患者的治疗提供了新的方向。

新药物的开展除了肺保护性通气策略，新的药物研发也为ARDS治疗带来了新的希望。

例如，最新的研究发现一种名为PU.1的转录因子在ARDS的发病中起着关键的调控作用。

该研究指出，通过调节PU.1的表达水平，可以减轻ARDS的病理损害并提高患者的预后。

这一发现为ARDS的药物治疗提供了新的靶点。

此外，一些新的抗炎药物和抗凝药物也被研发用于ARDS的治疗。

急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展

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此标准与以往诊断标准不同之处在于：
1）不考虑PEEP水平； 2）不考虑是否使用机械通气。
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：
1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。
5. 适度的镇静措施：如异丙酚等
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（二）体外膜肺氧合 1. ECMO 期间，肺脏得到休息，肺内
各组织细胞有一个恢复正常的机会。 2. 血管内氧合器是 ECMO 研究领域最
为革新的方法，其前景代表ECMO的发展方向。
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（三）ARDS的免疫疗法细胞和分子生物的进展为免疫治疗开辟了新的
途径，使得免疫疗法的研究成为近年的热点。主要包含下面三方面：
1. 抗内毒素抗体；中和内毒素活性单克隆抗体 IgM
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2. 细胞因子抗体及拮抗剂；TNF-α、IL-1β 、 IL-6、IL-8等细胞因子抗体
3.效应细胞的抑制剂；白细胞粘附抗体 CD11/CD18单克隆抗体，己酮可可碱。
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（四）肾上腺皮质激素的应用早期 ARDS早期已不主张使用，既不
三、ARDS早期预测
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1. 血清表面活性蛋白-A ARDS 病人支气管肺泡灌洗液（ BALF）
中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。
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2. 抗IL-8/IL-8复合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS的几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡的浓度呈正相关。因此可作为预测指标。

急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件

ARDS的治疗原则
1 早期干预
早期干预是ARDS治疗的关键，包括维持气道通畅、积极纠正低氧血症以及预防并发症。
2 炎症控制
控制炎症反应是ARDS治疗的重要方面，包括使用抗炎药物、机械通气和支持性治疗等。
ARDS的药物治疗进展
肺泡表面活性剂
肺泡表面活性剂能够改善Aபைடு நூலகம்DS患者的氧合指标和呼吸力学参数。
抗炎药物
抗炎药物可以抑制炎症反应、减轻肺损伤，对ARDS患者的治疗有一定的积极作用。
生长因子
生长因子可促进肺损伤修复和肺组织重建，对ARDS的治疗具有潜在的临床应用价值。
ARDS的机械通气策略
1
低潮气量通气
低潮气量通气可以减少机械通气引起的肺损伤，并改善ARDS患者的生存率。
2
呼气末正压
呼气末正压能够改善氧合指标和通气指标，减少肺泡塌陷，是ARDS机械通气的重要策略。
3
气管插管和人工气道管理
良好的气管插管和人工气道管理是保障机械通气安全和有效的重要环节。
ARDS的康复和预后
康复
康复治疗是ARDS患者康复的重要环节，包括体育锻炼、营养支持和心理疏导等。
预后
ARDS的预后与疾病的严重程度、早期救治和患者的个体差异等因素有关。
患者故事
许多ARDS患者经过积极治疗和康复，成功战胜疾病，重返正常生活。
急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种导致肺脏炎症和氧合障碍的严重疾病。本课件将介绍ARDS的定义、病因机制、症状、诊断标准以及最新的治疗进展和研究动态。
ARDS的定义和病因机制
1 定义
ARDS是一种肺功能严重受损的疾病，其特点是肺泡表面活性物质减少、肺水肿、气体交换障碍等。

ARDS最新进展教学课件

ards最新进展教学课件pptxx年xx月xx日•ARDS定义及流行病学•ARDS发病机制•ARDS临床诊断及分期•ARDS治疗现状与进展目•ARDS护理及防控措施•ARDS未来研究方向与挑战录01ARDS定义及流行病学由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。

ARDS柏林定义基于三个主要标准（双肺浸润、呼吸窘迫、低氧血症）和一个次要标准（pO2/FiO2≤300mmHg）进行诊断。

急性呼吸窘迫综合征定义ARDS定义VSARDS发病率与地域、年龄、性别无关，与基础疾病和危险因素有关。

ARDS死亡率早期诊断和有效治疗可降低死亡率。

ARDS流行病学03ARDS临床特征ARDS在COVID-19感染中表现出的临床特征与其他原因导致的ARDS有所不同。

ARDS与新冠肺炎01COVID-19相关ARDSCOVID-19感染可导致ARDS，是COVID-19最常见的呼吸系统并发症。

02ARDS与COVID-19严重程度ARDS与COVID-19患者的严重程度和死亡率增加相关。

02 ARDS发病机制发病机制研究现状炎症机制近年来研究发现，炎症反应在ARDS 的发病过程中起着重要作用，如肺部炎症细胞浸润、炎症介质释放等。

氧化应激机制氧化应激也是ARDS的重要发病机制之一，肺部氧化还原反应失衡导致肺损伤。

细胞凋亡机制细胞凋亡在ARDS的发病过程中也起着关键作用，如肺部上皮细胞和肺泡细胞的凋亡。

010203肺部炎症反应失控肺部炎症反应失控是ARDS发病的关键环节之一，炎症细胞浸润、炎症介质释放导致肺损伤。

氧化还原反应失衡氧化还原反应失衡也是ARDS发病的关键环节之一，活性氧簇（ROS）产生过多或清除不足导致肺损伤。

细胞凋亡细胞凋亡在ARDS的发病过程中起着关键作用，肺部上皮细胞和肺泡细胞的凋亡导致肺损伤。

发病关键环节病理生理特征双肺弥漫性病变ARDS的病理生理特征之一是双肺弥漫性病变，早期表现为肺水肿和肺不张，随着病情发展，出现肺实质损伤和肺泡腔塌陷。

呼吸衰竭疾病护理的新进展

1.首先要做好心理护理清醒、能够配合无创通气是进行无创呼吸支持的基本条件。但对于紧扣面罩或鼻罩进行呼吸，绝大多数病人会非常不适应，甚至会有严重的恐惧感。在这种情况下，烦躁、恐惧和人机对抗反而会增加病人的呼吸做功，加重原有的呼吸困难。所以，在进行无创通气前一定要向病人进行充分的解释，消除病人的思想顾虑，教会病人适应这种呼吸方式。在通气过程中，病人所出现的任何感受和不适都必须有合理积极的解释，使病人能够真正安心接受这种方式的呼吸支持治疗。
护士还应同时进行病人的心理护理。
(三)分肺通气的护理
分肺通气主要应用在胸科手术麻醉过程中。在临床上，当双侧肺病变存在较大差异时，双侧肺的呼吸力学特征会有较大差异。最直接的影响就是双侧肺顺应性呈现较大的差异。同样的呼吸支持方式作用在不同病变的双侧肺会产生不同的结果。顺应性高的肺在同样的支持条件下可能已经存在过度膨胀，而在顺应性低的一侧肺仍存在膨胀不全。
6.梯队建设的重要性进行无创通气时需要观察、护理和判断的难度是明显增加的。这就要求整个医疗护这样才能进行有效、安全的无创通气支持。
毫无疑问，作为机械通气的一个重要组成部分，无创通气的合理应用可以减少病人的气管插管几率，减少病人带管时间，也就减少了呼吸机相关性肺炎的发生率。
3.气道护理虽然当前的无创呼吸机都具有湿化功能，但长时间的通气仍可以导致气道干燥，痰液黏稠度增加，同时通气过程中会影响病人自主排痰。这些因素叠加会直接造成痰液引流不畅。护理要更加注意。
4.注意胃肠道并发症通过面罩或鼻罩给氧，会有部分气体进入胃肠道，造成胃肠道胀气。一般通气压力不应该超过25cmH2O。如果同时病人在进行胃肠营养治疗，会增加胃肠道反流误吸的危险。护理过程中要特别注意。
采取俯卧位通气时，应注意夹闭各引流管，防止引流液逆流而引起感染。俯卧位后根据需要及时开放，整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，保持通畅及有效引流。俯卧位前调整好呼吸机管道支架位置，能间断脱机者给予100％氧吸入2分钟后，短时间脱离呼吸机，避免翻身时牵拉气管插管或套管而引起病人呛咳、不适甚至管路的脱出。俯卧位时应避免气管套管口被堵及导管移位，翻身后应整理及检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应体位改变，避免牵拉气管套管或气管导管。因重力作用，口鼻腔内可有大量分泌物流出，应及时吸引。予以叩背，以促进气体分布均匀及气体交换，并促使痰液排出。注意预防皮肤黏膜压迫。

急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展

急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展什么是急性呼吸窘迫综合征？急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重肺部疾病，临床上最突出的特点是急性的呼吸急促、低氧血症、肺水肿和进行性呼吸衰竭。

ARDs主要由两种病因引起，一种是直接肺损伤（Direct Lung Injury，DLI），如感染、肺炎、毒素或危险性药物吸入；另一种是间接肺损伤（Indirect Lung Injury， ILI），如创伤、急性胰腺炎、严重感染性休克等。

ARDS的症状和表现ARDS的发病时间一般在发病后6个小时到72小时内发生，呈现为进行性发展。

最常见的表现为呼吸窘迫和进行性低氧血症。

患者可表现为呼吸急促、呼吸频率增快、表情痛苦、心率加快等。

临床医生在判断ARDS时，需要结合患者的临床表现、影像学特征和实验室检查结果。

ARDS的治疗进展ARDS的治疗方法主要包括机械通气、肺保护性通气、液体管理、使用药物、体外膜肺氧合等多种治疗方法。

其中，肺保护性通气（Protective Lung Ventilation, PLV）被认为是目前治疗ARDS的最前沿方法。

肺保护性通气首先于2000年被提出，旨在避免机械通气对肺的二次伤害。

目前肺保护性通气已经被广泛运用于ARDS的治疗中，并已被纳入2017“ARDS治疗指南”中。

除此之外，体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也是一种快速而有效的处理ARDS的方法，它可以通过血管，将患者的血液和氧气分开，让氧气渗透到患者的血液中。

同时，其他治疗方法和辅助治疗手段，如机械通气、肺保护性通气等也有助于提高ARDS患者的康复率。

ARDS的研究发展自从肺保护性通气被提出后，大量的研究工作在此基础上展开。

2018年，一项基于肺保护性通气的新疗法得到了广泛的关注，它的名字叫做“静态持续气体法”（Static and Continuous Gas Method，SCGM）。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊治进展

二、关于ARDS定义
ARDS是由于多种原发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征。表现为严重呼吸困难，呼吸窘迫；是全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS），代偿性抗炎反应综合征（Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome, CARS），在肺部的表现，其病理基础是ALI，常引发或合并多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）甚至多脏器功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF），是临床常见的急危病。
3、机械通气策略在以下几方面较前有了新的转变：①为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型（volume targeted）为压力目标型(pressure targeted)。临床上以气道平台压为指标，使其低于30-35cmH20。②避免肺泡过度扩张，降低通气，采用许可性高碳酸血症(permissivehgpercapnis，phc)，配合应用。③通过改变呼吸时比的方法减低气道峰压（pip），提高气道平均压（paw）形成适当水平的内源性peep（peepi）改善氧合利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。④尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸作用，促进人—机协调。⑤应用肺力学参数准确调整peep水平，寻找“最佳peep（best peep）”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，又同时避免过度增加肺泡压。⑥监于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，据以及时调整通气参数。
5．SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF相互关系：原发病因→SIRS→CARS→MODS（包括ALI、ARDS）→MOF。

ARDS诊治新进展

历史
1945年，二战时医首次记载ARDS临床与X线表现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭〞 “湿肺综合征〞等。
1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X 线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征〔IRDS〕；提出“成人呼吸窘迫综合征〞〔“adult〞ARDS〕。
1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute〞代替“adult〞，并将急性肺损伤〔ALI〕引入ARDS 前期，而ARDS为重度ALI概念。
形态学改变大致分为三阶段：
渗出期〔early exudative phase〕增生期〔proliferative phase〕纤维化期〔fibrotic phase〕
病理学特征
呈弥漫性肺损伤但具以下特征：病变部位不均一性病理过程的不均一性病因相关的病理改变多样性
1992年Lachman提出：
符合率仅40-50%。
对诊断标准的疑问四：
Ferguson等的一项临床研究显示在71例置入 Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中， PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg, 可以看出在ARDS与ARDS高危患者中 PAWP>18mmHg是较常见的一种情况，但 1994年的标准把它们给排除在外了。
JAMA ,published online May 21,2012
The Berlin Definition of ARDS
柏林定义改变了什么？
时间：1w，并强调了去除危险因素的重要性胸部影像学：12个胸片数据库，35-80% 强调了ARDS可以和心源性肺水肿并存：有危
险因素诊断没有问题；如果没有危险因素，需用心脏超声等评价心功能〔注意血管外肺水尚不能作为诊断标准〕引入了PEEP or CPAP≥5cmH2O

ARDS新进展.ppt

急性呼吸窘迫综合征某些进展
自1967年 Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）以来，在过去的近 30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对 ARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是重症医学的主攻方向。
一、发病机制
全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。
ARDS的诊断标准:
ALI诊断标准基础上，氧合指数 PaO2/FIO2 ≤ 200mmHg（ 2 6 . 6 7 kPa）即
可诊断为ARDS。
ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果: * 可以对ARDS进行早期防治，从而改善治疗效果，提高生存率； * 由此而产生的标准应用于诊断高危因素的 ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还可以排除不同的医疗条件对ALI和 ARDS诊断的影响。
SIRS: (1)体温>38℃ (2)心率>90次/分 (3)呼吸>20次/分 (4)白细胞<4千或>1.2万
ARDS发病的三个阶段 * 局部炎症反应阶段： * 有限全身炎症反应阶段：介质入血 * SIRS/CARS失衡阶段：
瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护自身破坏。
目前研究主要关注于：
1. 通气治疗目标：保证氧供排除CO2 减少呼吸负荷
2. 通气效果评价过去评价重点放在PaO2的改善上，现认
为组织供氧更为重要。任何影响心输出量的因素都可影响氧的运转。
根据对 ARDS 发病机制的了解，目前 ARDS的治疗包括两个方面：
1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完整的呼吸屏障；
2）全身炎性反应综合征的处理，目标为纠正原发病，减少继发性全身损害。

急性呼吸窘迫综合征的药物治疗进展

急性呼吸窘迫综合征的药物治疗进展杨艺【摘要】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床危重症，呼吸支持治疗是 ARDS 的基础治疗方案，在呼吸支持治疗的基础上给予合理用药，控制过度全身性炎症反应，促进促炎／抗炎平衡的恢复，对治疗 ARDS 至关重要。

ARDS 的治疗药物包括抗炎治疗（糖皮质激素、他汀类药）、抗氧化治疗（N-乙酰半胱氨酸、维生素类及氨溴索）、外源性肺泡表面活性物质（PS）替代疗法、血管活性药物（一氧化氮和前列腺素 E1）、重组人活性蛋白 C、干细胞治疗等。

综合考虑多种病理机制，联合多种药物，或药物与非药物干预联合应用是目前较为公认的 ARDS 治疗方向。

%Respiration supporting is considered as a basic treatment for acute respiratory distress syndrome (ADRS),and addi-tional pharmacological treatments play an important role in control of systemic inflammatory response and balance proinflammatory /an-ti-inflammatory.Pharmacological treatments for ARDS include anti -inflammation thearpy (glucocorticoid and statins),antioxidant ther-apy (n -acetylcysteine,vitamins and ambroxol),endogenous pulmonary surfactant (PS)replacement therapy,vasoactive agents therapy (nitric oxide and prostaglandin E1 ),recombinant human activated protein C and stem cell treatment.Given the variety of pathological mechanism,the multi-drug regimens,drug combined non -drug treatment are recognized as direction of treatment for ARDS.【期刊名称】《川北医学院学报》【年(卷),期】2016(031)003【总页数】4页(P443-446)【关键词】急性呼吸窘迫综合征;糖皮质激素;内源性肺泡表面活性物质;肺损伤【作者】杨艺【作者单位】广西壮族自治区百色市人民医院呼吸内科，广西百色 533000【正文语种】中文【中图分类】R563.8急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床危重症，主要临床特征为低氧血症及双肺浸润性阴影，由多种因素引发肺泡-毛细血管损伤，患者发生高通透性肺水肿，导致急性进行性呼吸衰竭，临床病死率较高[1-3]。

ARDS诊治进展

ARDS诊治进展急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30％～40％。

不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。

1.ARDS诊断进展在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会发布了ARDS诊断的“柏林标准”。

“柏林标准”是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。

新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。

不再使用PAWP 作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。

依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。

在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。

新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和治疗提供了依据。

首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10％，中度为32％，重度ARDS病死率高达62％。

ARDS诊断“柏林标准”提高临床ARDS诊断准确性。

临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度THille等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89％，但特异度较低为63％。

2.ARDS的治疗进步2.1保护性通气策略是ARDS机械通气治疗的基础小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。

呼吸与危重症年度进展2023要点

呼吸与危重症年度进展2023要点摘要本文回顾国内外呼吸危重症领域在2023年度(2022年10月1日到2023年9月30日）的临床研究进展。

2023年发布的ARDS新全球定义做了较大修改：纳入Sp02/Fi02作为ARDS诊断标准，新增经员高流量湿化氧疗治疗参数作为不插管患者ARDS诊断依据，明确无创正压通气下PEEP氐5cmH20诊断不插管患者ARDS的必要性，并增加超声诊断价值等；床旁电阻抗、跨肺压和重症超声为危重患者个体化评估提供有效手段；终末肺泡死腔分数、肠道微生态失衡、ICU获得阳虚弱等是危重症预后重要预警指标；基千大数据建立机器学习模型可有效预测危重症预后；ECMO联合俯卧位可改善患者预后；认知障碍、疲劳等是危重症患者出院后最常见的持续症状；对肺损伤特定细胞亚型受体进行干预可能是未来肺损伤组织修复个体化治疗的靶点。

本文回顾了2022年10月1日到2023年9月30日国内外呼吸危重症领域对千临床工作具有重要指导意义的临床研究以飨读者。

一、ARDS全球定义2023在过去的50余年，随着对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome, ARDS)病理生理认识的不断加深，ARDS的定义、诊断标准、治疗理念不断演进和发展。

根据当前的循证医学证据和临床实践，尤其是过去3年新型冠状病毒感染危重症患者救治经验和教训，2023年7月发布的ARDS新全球定义做了较大更新[1 1 ARDS2023最重要的变化包括：（1）纳入Sp02/Fi02作为ARDS诊断标准之一；（2）新增不插管患者ARDS诊断标准，首次纳入经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannula oxygen thera py,HFNC)治疗参数作为不插管患者ARDS 诊断依据，明确了无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NPPV)条件下PEEP2!:.5cmH20 (1 cmH20=0.098 kPa) 诊断不插管患者ARDS的必要性；（3）增加超声诊断作为肺部影像学改变诊断依据；（4）资源有限渭况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断ARDS。

ARDS的诊治进展5

主要内容
ARDS的定义和诊断标准 ARDS的治疗严重ARDS的救治策略
ARDS的定义
ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成
弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不全
或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征, 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。
ARDS的诊断标准（二）
ARDS柏林定义的诊断标准
柏林定义
时限胸部影像学a 肺水肿来源
氧合b
轻度
ARDS 中度
重度
1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状双侧实变影，不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无
危险因素存在，需有客观评估（如超声心动图）排除静水
吸入一氧化氮（Inhaled nitric oxide, iNO
严重ARDS的病理特征之一是病变的不均一性。iNO可以选择性扩张通气肺泡的毛细血管，改善肺泡通气/血流比例，降低肺内分流，从而改善氧合。iNO还可以降低肺动脉高压。
临床建议严重ARDS患者吸入NO应从1PPM开始，根据氧合改善情况，每30min滴定式增加剂量，最高至10PPM，使用时间应小于4天。NO本身虽无毒性，但与氧结合以后生成的NO2可导致肺损伤，故在治疗过程中要准确持续地监测高铁血红蛋白和 NO2浓度。
Tang BM, Craig JC, Eslick GD, et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2009,37(5):1594-1603.

ARDS治疗新进展

急性呼吸窘迫综合征治疗新进展急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护室危重症之—,虽然患病率并不高(0.6%~7.0%),但病死率较高(36%~44%)。

人们对此症的认识已达半个世纪,但对其定义、发病机制、诊断标准和治疗措施等仍在探索和研究中,也存在颇多争议,现就目前在ARDs治疗方面的研究进展进行阐述。

1 概述随着对ARDs研究的深人,对其定义和诊断标准也不断改进,日前较为常用标准包括1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)、2005年De1phi标准及2011年柏林标准.根据这些诊断标准可以判断ARDs的严重程度,对进一步选择治疗方案具有重要意义。

ARDS最基本的治疗策略是肺保护性通气策略,当基本治疗策略无法维持机体足够氧合时则应采取挽救性治疗措施,包括肺复张、高呼气末正压通气(PEEP)、俯卧位通气、高频振荡通气(HFOV)、吸人一氧化氮(NO)、GC或体外生命支持技术(。

综合支持措施(包括控制感染、早期肠内营养支持、预防应激性溃疡和预防血栓等)及原发病的治疗也十分重要。

2通气策略2.1肺保护性通气策略由于ARDs时大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气或大潮气量(Vt)通气(V t为10~15mL/kg)虽可改善氧合、达到正常动脉血气值,但易导致未受损的肺泡过度膨胀和呼吸道平台压过高,加重肺及肺外器官的损伤。

20O0年新英格兰杂志发表了ARDS协作组(ARDct)所进行的具有里程碑意义的研究结果,即对阢1例成人ARDS患者随机分组,治疗组采用小潮气量(Vt=6mL/,根据理想体质量计算)、目标平台压<3Ocm H2O(25px H2O=0.8kPa)、允许性高碳酸血症、保持pH>7.3,与传统通气模式组(Vt=12mL/kg)比较,结果显示治疗组绝对病死率降低9%,20d内自主呼吸天数分别为12d和10d,2个结果均有统计学意义。

也证实了此通气模式可降低肺部和仝身炎性反应。

呼吸衰竭护理新进展

呼吸衰竭护理新进展呼吸衰竭是指由于肺脏功能异常或呼吸系统机械性障碍导致氧和二氧化碳交换障碍的一种临床病症。

它是急慢性呼吸系统疾病的重要并发症，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等。

呼吸衰竭的病情严重程度可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。

随着医学技术的不断发展，呼吸衰竭护理也有了新的进展。

以下是一些新的护理进展。

1.早期干预和预防：在监护室或急诊室中对呼吸衰竭患者进行早期干预和治疗，可以有效减轻病情，降低死亡率。

例如，在急性呼吸衰竭患者中，可以通过气道处理、间质氧合膜（ECMO）等措施保持氧合和通气功能。

2.应用无创通气（NIV）：无创通气是一种非侵入性治疗方法，通过面罩或鼻罩给予患者呼吸支持，减少呼吸机相关的并发症。

最近，研究发现，在一些患者上应用早期NIV治疗可以减少呼吸机相关并发症的发生，改善临床结果。

3.呼吸机筛选和个体化的通气管理：随着个体化医学的发展，越来越多的研究开始关注呼吸机筛选和个体化的通气管理。

早期评估患者的通气需求，选择合适的呼吸机模式和参数，可以提高通气效果，减少机械通气相关并发症。

4.目标导向的治疗：目标导向的治疗是一种基于患者个体化的治疗方法，在呼吸衰竭的护理中也得到应用。

通过监测和评估患者生理指标，制定个体化的治疗目标和护理计划，可以更好地控制患者的病情和提高治疗效果。

5.多学科团队协作：呼吸衰竭患者的护理需要多学科团队的协作，包括呼吸科医生、护士、康复医生、营养师等。

他们共同制定治疗计划，关注患者的全面身心健康状况，提供全方位的护理支持。

总之，呼吸衰竭护理在新的诊断和治疗方法的推动下不断进步。

通过早期干预和预防、应用无创通气、个体化的通气管理、目标导向的治疗和多学科团队协作，可以提高呼吸衰竭患者的治疗效果，减少并发症的发生，提高生存率和生活质量。

这些新的进展为呼吸衰竭护理提供了更多有益的手段，为患者带来更好的预后。

ARDS药物治疗的新进展

㊃综述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2012.022.011作者单位:100048北京,海军总医院呼吸内科A R D S 药物治疗的新进展韩志海刘于红李毅张志成段蕴铀ʌ摘要ɔ 急性呼吸窘迫综合征(A R D S )是常见呼吸系统危重症,其发病率和治疗费用均处于高位,治疗困难,病死率在30%左右㊂目前,A R D S 的治疗多是支持性的,目的在于提高肺部气体的交换并防止并发症的发生㊂一些有潜力的A R D S 治疗的药物研究了很多,可能对A R D S 患者的氧合㊁肺水等的吸收有益,然而尚没有充足的证据证明其在降低病死率等重要临床指标方面有效㊂ʌ关键词ɔ 急性呼吸窘迫综合征;药物治疗N o v e lc h e m o t h e r a p i e sf o ra c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss yn d r o m e HA N Z h i -h a i ,L I U Y u -h o n g ,L I Y i ,Z HA N GZ h i -c h e n g ,D U A N Y u n -y o u .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e s ,N a v y G e n e r a l H o s p i t a l o fP L A ,B e i j i n g 100048,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ T h e f a t a l i t y r a t eo f a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e (A R D S )h a sd e c r e a s e dd u r i n gt h e 1990sb u t s t i l l e x c e e d s30%.M a n a g e m e n t o fA R D S i s s u p p o r t i v e ,a i m e da t i m p r o v i n gg a se x c h a n g e a n d p r e v e n t i n g c o m p l i c a t i o n sw h i l e t h e u n d e r l y i n g d i s e a s e t h a t p r e c i p i t a t e dA R D S i s t r e a t e d .N o v e l d r u g s w h i c hw e r e a s p o t e n t i a lA R D Ss p e c i f i c t h e r a p i e sh a v eb e e ns t u d i e d .H o w e v e r ,t h e y ha v en o tb e e ns h o w n t o i m pr o v e c l i n i c a l o u t c o m e a n d ,t h u s ,c a n n o t b e r e c o mm e n d e d f o r r o u t i n e c a r e .ʌK e y wo r d s ɔ A c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e ;N o v e l d r u g 自20世纪90年代以来,急性呼吸窘迫综合征(a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s ss yn d r o m e ,A R D S )的病死率出现了明显的下降,但仍然在30%左右[1]㊂肺泡-毛细血管通透性增加㊁炎症反应和抗炎症反应的失衡被认为是主要的发病机制㊂肺血管舒缩功能的异常㊁肺循环高凝状态㊁肺内微血栓形成等构成顽固性低氧血症的病理生理基础㊂急性肺损伤(a c u t el u n g i n j u r y,A L I )时支气管循环血量显著增加,在肺水肿的形成中具有重要的作用㊂目前,A R D S 的治疗多是支持性的,目的在于提高肺部气体的交换并防止并发症的发生,比如防止院内感染等㊂近来有许多研究致力于A R D S 新的治疗策略㊂本文就近年来在A R D S 治疗方面新的药物或药物的新用法进行综述㊂1 β受体激动剂部分临床试验结果显示β受体激动剂能够提高A L I /A R D S 的生理效应㊂P e r k i n s 等[2]在一个临床试验中,40例A L I /A R D S 患者被随机分为沙丁胺醇静脉注射组和安慰剂组,治疗周期为7d ,结果发现,沙丁胺醇治疗组肺水的渗出㊁气道平台压都出现了降低㊂但在这个试验中没有研究吸入沙丁胺醇的效果㊂在另外一个临床试验[3]中将282例患者随机分为沙丁胺醇吸入组(5m g )和安慰剂组,每天治疗4h ,总治疗时间10d㊂在这个试验中平均脱机时间和病死率均没有差异,沙丁胺醇组出现心率增快,但两组中心律失常的发生率并没有差异㊂2 表面活性物质替代物内源性表面活性物质的作用主要是保持肺泡的表面张力并防止萎陷㊂另外,表面活性物质还能促进黏液的清除,清除氧自由基,抑制炎症介质的生成[4]㊂2.1 治疗机制 A R D S 患者表面活性物质有多种异常情况㊂许多介质如氧自由基㊁蛋白酶㊁脂肪酶㊁生物活性脂㊁血清蛋白等的变化都会导致表面活性物质的组分和功能发生改变㊂在脓毒症的动物模型中,表面活性物质的改变要早于肺损伤的发生,这提示A R D S 的发生可能是由于肺泡表面活性物质的功能失活[5]㊂肺泡萎陷在A R D S 肺内分流的生理变化中起了重要作用,这也会导致肺损伤程度的放大㊂A R D S 时,表面活性物质的异常使得一些肺泡单位易于萎陷,这就使吸入潮气量较多地进入顺应性好㊃7371㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2012,V o l .32,N o .22的正常肺区域,如果呼吸机参数没有相应地调整,很可能使没有损伤的肺区域发生过度扩张导致继发性肺损伤[6]㊂由于只有一部分肺单位参与气体交换,所以A R D S时的肺被称作婴儿肺㊂这部分正常肺常常过度通气,这也是小潮气量通气策略的根据所在㊂肺泡的不稳定也会导致周期性的肺泡不张(上述提到的肺单位会随着吸入和呼出气体而开放和闭合),产生的剪切力导致肺的继发损伤[7]㊂2.2临床应用外源性的肺泡表面活性物质理论上能极大改善上述状况,动物实验也表明,应用肺泡表面活性蛋白C㊁人工合成的肺泡表面活性物质㊁动物表面活性物质冻干粉在动物实验应用时均有效㊂但应用于A R D S临床试验时,尽管依从度很好,大部分的试验均是多中心㊁双盲及安慰剂对照的,评价指标包括呼吸机的持续应用时间和死亡率,结果却显示效果欠佳㊂在2个多中心㊁随机㊁双盲的临床试验中,共有448例A R D S患者入组,患者被随机分为标准治疗组和标准治疗联合肺泡表面活性蛋白C治疗组㊂所有患者在发病24h内得到了治疗,联合治疗组气管内注入了最高4个剂量的表面活性药物㊂结果显示:肺泡表面活性物质治疗组在治疗的第一个24h 内氧合显著提高,但在呼吸机治疗天数和死亡率方面两组没有差异㊂由于治疗终止后试验组氧合的改善没有持续,这也提示更长时间的肺泡表面活性物质治疗也许是有效的[8]㊂有人对5个临床研究的M e t a分析结果显示,与对照组相比,尽管没有统计学意义,肺泡表面活性物质还是能够提高A R D S时的氧合,但不能降低死亡率[9]㊂在儿科的临床试验中,气管内注射特制的肺泡表面活性物质(C a l f a c t a n t)能够更快地提高氧合,也能够很好地降低死亡率(19%,安慰剂组为33%)[10]㊂这些不同的结果也许是由于给药方式不同,即机械通气策略的不同㊁表面活性物质剂量和组分的不同可能会带来不同的疗效㊂有人为此进行了M e t a分析㊂一个分析结果显示表面活性物质的作用与是否含表面活性蛋白无关[11],另一个M e t a分析结果则显示在对肺炎或吸入导致的重症A R D S 进行亚组分析时,表面活性物质联合表面活性蛋白C能够提高氧合并降低死亡率[12]㊂目前,尚无证据显示表面活性物不能应用于临床试验㊂但是,目前获得的数据表明更深入的表面活性物质治疗的临床试验最好进行充分论证㊂将来,关于表面活性物质的临床试验对给药方式和疗效一样要进行充分的设计,并着重关注对炎症和纤维化的疗效上,可能会取得比较理想的结果[13]㊂3吸入血管扩张剂A R D S的重要特征就是由于通气/血流比值失调和肺内分流引起的重度的低氧血症㊂吸入血管扩张药物,尤其是一氧化氮(n i t r i co x i d e,N O)和前列环素(p r o s t a c y c l i n,P G I2),能够有选择地扩张通气良好部分的血管,从而提高通气/血流比值,改善氧合,降低肺动脉压㊂由于这些血管扩张剂在局部起作用,半衰期短,所以全身性的作用很少,不会引起低血压[14-15]㊂3.1 N O N O吸入对A L I/A R D S的治疗能起到良好效果已经得到充分证实㊂3.1.1临床结果吸入N O能使A R D S患者受益,但几乎没有证据证明死亡率等重要指标得到改善㊂2个大的M e t a分析(每一个均有超过1200例患者入组)的结果表明,与安慰剂或传统治疗相比,吸入N O治疗能够缓慢㊁暂时地提高氧合,却不能降低死亡率和减少呼吸机使用天数[16-19]㊂吸入N O治疗并非能提高所有A R D S患者的氧合㊂M a n k t e l o w等回顾性研究结果显示脓毒症休克A R D S患者吸入N O治疗的反应较非脓毒症或非休克脓毒症A R D S患者(33%v s64%)差㊂研究结果显示肺血管抵抗或对呼气末正压反应良好的患者对吸入N O反应良好[20-21]㊂3.1.2吸入剂量吸入N O应控制在1.25~ 40p p m之内,可以连续应用数天甚至数周,中断治疗可能会导致氧合下降或者出现肺动脉高压㊂然而,G e r l a c h等也有证据表明持续吸入N O治疗可能会出现光敏,持续吸入更高剂量N O作用并不会提高[22-23]㊂3.1.3潜在的疗效 N O吸入治疗有许多与纠正通气/血流比值无关的作用,这包括抗炎性能㊁抗血小板聚集㊁降低血管通透性的作用[24]㊂3.1.4潜在的毒性 N O吸入治疗有许多潜在的有害性㊂吸入N O可能会产生有毒的自由基,但是目前尚不清楚这些毒性自由基与吸入高浓度氧相比哪个更有害;吸入较高浓度的N O可能会产生高铁血红蛋白和N O2,因此需要经常监测二者的浓度;吸入N O可能会导致肾功能障碍;吸入N O可以引起免疫抑制,理论上可能会导致院内感染的增加;吸入N O可能会导致D N A链断裂和碱基更换,这可能会导致基因突变[25]㊂3.2 P G I2吸入P G I2具有和N O相似的生理效㊃8371㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2012,V o l.32,N o.22应,且不需要复杂的设备㊂许多研究都提示吸入P G I2可能提高氧合并降低肺动脉压㊂但这种作用持续时间较短,目前尚不清楚这些作用的临床意义究竟有多大㊂同样,吸入P G I2并不能降低死亡率[26]㊂由于目前缺乏足够的证据证明其有效性,吸入血管扩张剂并不能成为A R D S的常规治疗,但可以用于难治性病例及常规方法难以纠正的低氧血症[27]㊂4抗炎治疗呼吸衰竭本身并不是A R D S主要致死原因[28],然而,呼吸衰竭却延长了患者在I C U的停留时间,这就导致诸如院内感染㊁多器官功能障碍综合征等并发症的发生,这些并发症最终导致了患者的死亡㊂对A R D S来讲,控制炎症反应相当重要,否则就可能导致脓毒症或多器官功能障碍综合征等并发症的发生㊂持续存在的炎症反应和纤维化与患者的预后密切相关㊂与存活者相比,A R D S死亡患者的肺泡灌洗液中中性粒细胞和炎症因子浓度更高㊂同样,抗炎的细胞因子如白介素10(I L-10)㊁白介素1受体拮抗剂浓度过低也预示着A R D S患者预后极差[29]㊂基于以上的观察,在A R D S时应用炎症抑制剂可能会促进肺的修复并最终影响其预后㊂为此,皮质类固醇激素㊁前列腺素E1(p r o s t a g l a n d i n E1, P G E1)和花生四烯酸代谢产物抑制剂都曾被用于A R D S的治疗㊂皮质类固醇激素:A R D S时全身性应用皮质类固醇激素已经得到广泛深入地研究和应用㊂然而,目前非常清楚的是,皮质类固醇激素只在那些激素反应良好的A R D S(如急性嗜酸粒细胞性肺炎)患者中能起到很好的效果,在大多数A R D S中应用的效果并不肯定㊂在20世纪70年代和80年代早期,经验性激素治疗在A R D S治疗中非常普遍㊂然而之后的研究发现,A R D S时激素治疗可能没有效果甚至可能给患者带来不良后果[30]㊂在那之后的研究多集中在A R D S纤维增生阶段,偶尔也有研究着眼于难治性A R D S和晚期A R D S㊂A R D S纤维增生阶段以发热㊁脓性分泌物㊁没有炎症表现的肺部渗出为特征㊂皮质类固醇激素能够减轻肺部炎症反应的特性也使得激素在A R D S 中治疗应用的研究能够继续下去[31]㊂在A R D S网组织的的一个随机㊁双盲的临床试验中,180例难治性A R D S(病程7~28d)患者随机接受甲基强的松龙或安慰剂治疗21d[32]㊂结果显示:60d和180d死亡率没有区别;进一步统计A R D S发生后7~13d病程的患者,甲基强的松龙治疗组60d和180d死亡率出现下降但没有统计学意义;在A R D S发生后病程超过14d的患者,甲基强的松龙组60d和180d死亡率明显上升㊂甲基强的松龙也许能够提高氧合并提高肺顺应性,减少呼吸机使用和休克天数,升高血压,但是也促进了患者神经肌肉无力的发生㊂其他的一些临床试验发现,在A R D S早期应用皮质类固醇激素也许是有效的㊂M e d u r i等在另外一个双盲的临床试验中,早期A R D S患者(病程< 72h)按2:1的比例随机接受皮质类固醇激素(63例)和安慰剂(28例)治疗㊂皮质类固醇激素治疗组给予甲基强的松龙治疗1m g/k g,最多28d㊂这个试验中炎症和神经肌肉无力为重点监测指标㊂结果显示,皮质类固醇激素治疗减少了机械通气的时间,减少了住I C U的时间和I C U内的死亡率(21%v s 42%)㊂这个实验的结果是令人振奋的,但由于样本较小而不那么令人信服[33]㊂一些M e t a分析和回顾性研究关于皮质类固醇激素治疗A R D S前景的分析相互矛盾[34-35]㊂争论的焦点在于激素治疗的时机,治疗的时间,是不是需要逐渐减量,以及对一些小样本的试验结果如何解释㊂尽管许多研究提示A R D S早期给激素治疗尤其是2周之前给药可能提高存活率,但更多相互矛盾的研究结果还是提示应该进行更多的临床试验来确定皮质类固醇激素治疗A R D S的有效性㊂他汀类药物:在A L I的动物模型中,羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂他汀类药物显示出能减轻血清炎症细胞因子肿瘤坏死因子α(T N F-α)和I L-1β的作用,从而减轻了肺间质中的炎症渗出,提高了存活率㊂C r a i g等将60例A L I患者随机将分为辛伐他汀治疗组和安慰剂治疗组,应用到停止呼吸机治疗或14d㊂辛伐他汀治疗组在氧合及气道平均压方面有了明显改善,但没有统计学意义,两组的死亡率没有差别㊂目前仍然需要大量的临床试验确定他汀类药物治疗A R D S的作用[36]㊂P G E1:P G E1是一种内源性的㊁强力的抗炎介质和血管扩张剂,在一定条件下,能抑制中性粒细胞的作用,如过氧化作用㊁吞噬和趋化性㊂部分试验结果提示P G E1(如前列地尔㊁依前列醇等)能通过提高心排量来增加氧的供应[37]㊂P G E1也有一些不良反应,包括低血压㊁发热㊁血小板减少㊁腹泻㊁心律失常,也可能使氧合恶化,推㊃9371㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2012,V o l.32,N o.22测是由于通气/血流比值失调造成的㊂A R D S患者血流动力学往往不稳定,这限制了P G E1的使用[38]㊂一种新的剂型将P G E1进行双层脂质体包装,可以直接应用到肺泡内,从而避免全身应用的不良反应㊂一个25例患者参加的Ⅱ期临床试验中,应用P G E1脂质体的患者8d拔管率有了大幅度的提高[40]㊂Ⅲ期临床试验时,应用P G E1脂质体的患者氧合提高非常明显,但呼吸机的应用时间没有减少,存活率也没有增加㊂上述试验中没有全身应用P G E1[41]㊂P G E1雾化治疗与吸入N O或前列环素作用类似,但应用经验尚少㊂中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂:中性粒细胞弹性蛋白酶能够抑制α1抗胰蛋白酶的作用,炎症反应时它的过度释放能导致组织损伤㊂中性粒细胞弹性蛋白酶被认为在A L I时的内皮损伤和血管通透性增加方面起了重要作用[42]㊂西维来司他是一种中性粒细胞弹性蛋白酶竞争性抑制剂㊂在早期的动物实验和人体试验中都显示能够提高A L I的预后㊂然而,在一个有492例机械通气A R D S患者的多中心㊁随机㊁对照试验中,西维来司他治疗组和安慰机组在28d死亡率㊁机械通气时间㊁呼吸力学方面均无差异[43-44]㊂花生四烯酸抑制剂:多种脂质介质,如血栓素㊁白三烯㊁血小板活化因子和多种前列腺素都被认为是A R D S的致病机制㊂抑制这些介质本身㊁抑制其成分代谢或活化理论上能起到较好效果,但对A R D S生化代谢紊乱研究理论的不足阻碍了这些药物的临床筛选㊂酮康唑:酮康唑是一种抗真菌药物和血栓素A2抑制剂㊂它能抑制上述多种介质包括血栓素B2和白三烯B4等的表达㊂几个研究提示预防性应用酮康唑能够减少A R D S的发生㊂一个有71例危重外科手术患者的随机㊁双盲㊁安慰剂对照的临床试验发现预防性应用酮康唑能够将A R D S的发生率从31%减少到6%㊂另一个同样的有54例脓毒症患者参加的临床试验中预防性应用酮康唑能够将A R D S的发生率从64%减少到15%,死亡率也从39%减少到15%[45]㊂与此形成对照的是,随后的一个多中心研究将234例预计36h内可能发生A L I的患者随机分为酮康唑治疗和安慰剂治疗组,没有发现两组在死亡率㊁呼吸机使用时间和病程上的差别,因此不支持酮康唑作为A R D S早期的治疗用药[46]㊂布洛芬:在猪的脓毒症模型中,应用布洛芬能够减少肺水肿的形成,提高血流动力学参数和氧合㊂然而,B e r n a r d等在一个455例脓毒症患者的随机㊁双盲㊁安慰剂对照的临床试验中,应用布洛芬并未减少A R D S的发生率和持续时间,30d存活率在两组之间也没有差别㊂基于以上原因,目前很少有研究对布洛芬或类似药物在A R D S中的应用感兴趣[47]㊂5抗氧化剂超氧化物㊁羟基自由基㊁过氧化氢㊁次氯酸等这些氧代谢产物,在A R D S的发生和发展中起了很大作用㊂这些由中性粒细胞㊁巨噬细胞㊁肺的内皮细胞产生的毒性氧化剂,可能对氧的供给产生不良影响㊂对细胞产生的毒性包括D N A链的断裂㊁脂质过氧化反应㊁蛋白变性,还可以促进中性粒细胞的活化㊂谷胱甘肽:这种抗氧化剂在A R D S时出现减少,细胞内谷胱甘肽迅速降低㊂抗氧化剂的耗尽增加了肺对氧化损伤的易感性,因此恢复抗氧化物质在体内的浓度成为一种治疗A R D S时引人关注的治疗㊂目前有2种药物对恢复谷胱甘肽有作用,N-乙酰半胱氨酸(N A C)和丙半胱氨酸,这两种药物也得到了广泛研究[48]㊂与动物实验令人鼓舞的结果相比,补充谷胱甘肽的人体试验结果很复杂㊂J e p s e n等的一个66例A R D S患者的随机㊁双盲㊁安慰剂对照试验结果显示N A C治疗并未提高氧合和降低死亡率㊂随后的研究显示N A C能修复中性粒细胞的谷胱甘肽水平却不能阻止过氧化物的产生㊂最后,L a u r e n t等在一个前瞻性㊁随机㊁双盲㊁安慰剂对照的临床试验中,在46例A R D S患者中对比了N A C㊁丙半胱氨酸和安慰剂的作用㊂结果显示,N A C和丙半胱氨酸均能有效恢复谷胱甘肽水平,减少了肺损伤的持续时间,但存活率没有差别㊂当然由于这个试验样本较少,得出的结论仅供参考[49]㊂利索茶碱:A R D S患者的游离脂肪酸循环(f r e e f a t t y a c i d s,F F A s)水平会成倍增加㊂一些F F A s,尤其是亚油酸,在炎症反应过程中可能被氧化而成为炎症介质㊂利索茶碱无论在A R D S或脓毒症动物模型还是健康志愿者中都能降低F F A s水平㊂另外,利索茶碱能减少促炎介质如T N F-α㊁I L-1β㊁I L-6从单核细胞中的释放㊂尽管利索茶碱的安全性和有效性在动物实验中得到保证,但在一个235例A L I或A R D S患者随机㊁对照试验中期被中止了,原因是结果分析显示两组之间在存活率或其他临床终点之间没有差异㊂有意思的是,这两组的F F A s水平也无差异[50]㊂㊃0471㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2012,V o l.32,N o.226免疫营养治疗有证据证明A R D S患者能从食用油的补充中受益,也许是由于抗炎物质能从花生四烯酸代谢中受益㊂G a d e k等在一个98例A R D S患者的临床试验中,将患者随机分为接受标准的鼻饲或联合二十碳五烯酸和γ-亚麻酸治疗㊂结果显示联合治疗组氧合更好,在I C U停留时间和呼吸机治疗时间也更短[51]㊂另一个100例患者同样的试验中,发现联合治疗组在肺的静态顺应性和呼吸机持续时间上也有明显改善[52]㊂也有研究显示食用油的补充对A R D S患者预后没有什么改善[52]㊂需要进一步的试验研究这些矛盾的结果是由于试验设计㊁治疗组合的不同还是补充剂量的不同造成的㊂7总结目前治疗和控制A R D S的办法都是支持性的,目的在于保证氧合并防止并发症的发生㊂一些有潜力的A R D S治疗的特殊方法虽然研究了很多,然而,没有充足的证据证明其临床有效性,因此,也不推荐用于常规治疗㊂由于A L I/A R D S时肺损伤的多种病因和多种发病机制,给研究结果的科学性带来了一定的挑战㊂目前治疗A R D S的药物尚无一种具有持久和确切的效果㊂对A R D S治疗方法的研究受很多因素的影响而呈现不确定性,比如疾病严重程度的不同㊁A R D S预处理的不同等,这些都严重混淆了临床试验的可靠性,即使是完全随机的临床试验㊂但联合多种药理因素的机械协同作用或者叠加作用以及药物与非药物干预(如机械通气)的治疗可同时作用于A R D S病理生理的多方面,目前已得到广泛的认可㊂A L I/A R D S有效药物制剂或者联合用药策略的研究仍需要进行大量的基础和临床试验㊂参考文献[1] M i l b e r g J A,D a v i s D R,S t e i n b e r g K P,e t a l.I m p r o v e ds u r v i v a l o f p a t i e n t sw i t ha c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e(A R D S):1983-1993.J AMA,1995,273:306-309.[2] P e r k i n sG D,M c A u l e y D F,T h i c k e t t D R,e ta l.T h eb e t a-a g o n i s t l u n g i n j u r y t r i a l(B A L T I):ar a n d o m i z e d p l a c eb o-c o n t r o l l e dc l i n i c a l t r i a l.A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d,2006,173:281-287.[3] N a t i o n a lH e a r t,L u n g,a n dB l o o d I n s t i t u t eA c u t eR e s p i r a t o r yD i s t r e s s S y n d r o m e(A R D S)C l i n i c a l T r i a l s N e t w o r k,M a t t h a y MA,B r o w e r R G,e t a l.R a n d o m i z e d,p l a c e b o-c o n t r o l l ed c l i n i c a l t r i a l o f a n ae r o s o l i z e dβ2-a g o n i s tf o rt r e a t m e n t o f a c u t e l u n g i n j u r y.A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d, 2011,184:561-568.[4] M a t t h a y MA.T h ea c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.NE n g l JM e d,1996,334:1469-1470.[5] Z i mm e r m a nJ J.S u r f a c t a n t i s a t a r g e t d u r i n g a c u t e l u n g i n j u r yi n f l a mm a t i o n.C r i tC a r eM e d,1996,24:916-917.[6] G a t t i n o n i L,P r e s e n t iA,T o r r e s i nA,e t a l.A d u l t r e s p i r a t o r yd i s t re s s s y n d r o m e p r of i l e s b y c o m p u t e d t o m og r a ph y.JT h o r a c I m a g i n g,1986,1:25-30.[7] M u s c e d e r e J G,M u l l e nJ B,G a nK,e t a l.T i d a l v e n t i l a t i o na tl o wa i r w a yp r e s s u r e sc a na u g m e n t l u n g i n j u r y.A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,1994,149:1327-1334.[8]S p r a g g R G,L e w i s J F,W a l m r a t h H D,e t a l.E f f e c t o fr e c o m b i n a n ts u r f a c t a n t p r o t e i n C-b a s e d s u r f a c t a n t o n t h ea c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.N E n g lJ M e d,2004,351:884-892.[9] D a v i d s o n W J,D o r s c h e i d D,S p r a g g R,e t a l.E x o g e n o u sp u l m o n a r y s u r f a c t a n t f o r t h e t r e a t m e n t o f a d u l t p a t i e n t sw i t ha c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e:r e s u l t s o f a m e t a-a n a l y s i s.C r i tC a r e,2006,10:R41.[10]W i l l s o n D F,T h o m a s N J,M a r k o v i t z B P,e ta l.E f f e c to fe x o g e n o u ss u rf a c t a n t(c a l f a c t a n t)i n p e d i a t r i c a c u t el u n gi n j u r y:ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l.J AMA,2005,293:470-476.[11]W a l m r a t hD,G r i mm i n g e r F,P a p p e r tD,e t a l.B r o n c h o s c o p i ca d m i n i s t r a t i o n o fb o v i n e n a t u r a ls u r f ac t a n ti n A R D S a n ds e p t i cs h o c k:i m p a c to n g a se x c h a n g ea n dh a e m o d y n a m i c s.E u rR e s p i r J,2002,19:805-810.[12] T a u tF J,R i p p i nG,S c h e n kP,e t a l.AS e a r c h f o r s u b g r o u p so f p a t i e n t s w i t h A R D S w h o m a y b e n e f i tf r o m s u r f a c t a n tr e p l a c e m e n t t h e r a p y:a p o o l e da n a l y s i so ff i v es t u d i e s w i t hr e c o m b i n a n ts u r f a c t a n t p r o t e i n-C s u r f a c t a n t(V e n t i c u t e).C h e s t,2008,134:724-732.[13] B a u d o u i nS V.E x o g e n o u s s u r f a c t a n t r e p l a c e m e n t i nA R D So n e d a y,s o m e d a y,o r n e v e r?N E n g l J M e d,2004,351:853-855.[14] R o s s a i n tR,G e r l a c hH,S c h m i d t-R u h n k eH,e t a l.E f f i c a c y o fi n h a l e dn i t r i co x i d ei n p a t i e n t s w i t hs e v e r e A R D S.C h e s t,1995,107:1107-1115.[15] Z w i s s l e r B,K e mm i n g G,H a b l e r O,e t a l.I n h a l e dp r o s t a c y c l i n(P G I2)v e r s u si n h a l e d n i t r i c o x i d ei n a d u l tr e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d, 1996,154(6P t1):1671-1677.[16] T a y l o rRW,Z i mm e r m a nJ L,D e l l i n g e rR P,e ta l.L o w-d o s ei n h a l e dn i t r i c o x i d ei n p a t i e n t s w i t h a c u t el u n g i n j u r y:a㊃1471㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2012,V o l.32,N o.22r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l.J AMA,2004,291:1603-1609.[17] A n g u s D C,C l e r m o n t G,L i n d e-Z w i r b l e WT,e t a l.H e a l t h c a r e c o s t s a n d l o n g-t e r m o u t c o m e s a f t e r a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e:A p h a s eⅢt r i a lo fi n h a l e dn i t r i c o x i d e.C r i tC a r eM e d,2006,34:2883-2890. [18] A d h i k a r iN K,B u r n sK E,F r i e d r i c hJ O,e t a l.E f f e c t o f n i t r i co x i d eo n o x y g e n a t i o n a n d m o r t a l i t y i n a c u t el u n g i n j u r y: s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s.B M J,2007,334:779.[19] A f s h a r iA,B r o k J,Møl l e rAM,e t a l.I n h a l e dn i t r i c o x i d e f o ra c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m ea n da c u t e l u n g i n j u r y i na d u l t sa n dc h i l d r e n:as y s t e m a t i cr e v i e w w i t h m e t a-a n a l y s i sa n d t r i a l s e q u e n t i a l a n a l y s i s.A n e s t h A n a l g,2011,112:1411-1421.[20]M a n k t e l o w C,B i g a t e l l o L M,H e s s D,e t a l.P h y s i o l o g i cd e t e r m i n a n t s o f t h e r e s p o n s e t o i n h a l e d n i t r i c o x i d e i np a t i e n t s w i t h a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e.A n e s t h e s i o l o g y,1997,87:297-307.[21] P u y b a s s e t L,R o u b y J J,M o u r g e o n E,e t a l.F a c t o r si n f l u e n c i n g c a r d i o p u l m o n a r y e f f e c t so f i n h a l e dn i t r i co x i d e i na c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e.A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,1995,152:318-328.[22] B i g a t e l l oL M,H u r f o r d W E,K a c m a r e kR M,e t a l.P r o l o n g e di n h a l a t i o no fl o w c o n c e n t r a t i o n so fn i t r i co x i d ei n p a t i e n t sw i t hs e v e r ea d u l tr e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.E f f e c t so np u l m o n a r y h e m o d y n a m i c sa n do x y g e n a t i o n.A n e s t h e s i o l o g y, 1994,80:761-770.[23] G e r l a c h H,K e h D,S e mm e r o w A,e t a l.D o s e-r e s p o n s ec h a r a c t e r i s t i c sd u r i n g l o n g-te r mi n h a l a t i o no fn i t r i co x i d e i np a t i e n t sw i t hs e v e r ea c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e:ap r o s p e c t i v e,r a n d o m i z e d,c o n t r o l l e ds t u d y.A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2003,167:1008-1015.[24] B e n z i n g A,B räu t i g a mP,G e i g e rK,e t a l.I n h a l e dn i t r i c o x i d er e d u c e s p u l m o n a r y t r a n s v a s c u l a r a l b u m i n f l u xi n p a t i e n t sw i t ha c u t e l u n g i n j u r y.A n e s t h e s i o l o g y,1995,83:1153-1161.[25]W e i n b e r g e rB,L a s k i nD L,H e c kD E,e t a l.T h e t o x i c o l o g y o fi n h a l e dn i t r i c o x i d e.T o x i c o l S c i,2001,59:5-16.[26]W a l m r a t h D,S c h n e i d e r T,S c h e r m u l y R,e t a l.D i r e c tc o m p a r i s o no f i n h a l ed n i t r i c o x i de a n d a e r o s o l i z e d p r o s t a c y c l i ni n a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e.A mJR e s p i r C r i t C a r eM e d,1996,153:991-996.[27] A d h i k a r iN,G r a n t o nJ T.I n h a l e dn i t r i co x i d e f o ra c u t e l u n gi n j u r y:n o p l a c e f o rN O?J AMA,2004,291:1629-1631.[28] F e r r i n g M,V i n c e n t J L.I s o u t c o m e f r o m A R D S r e l a t e d t o t h es e v e r i t y o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e?E u rR e s p i r J,1997,10:1297-1300.[29] H e a d l e y A S,T o l l e y E,M e d u r i G U.I n f e c t i o n s a n d t h ei n f l a mm a t o r y r e s p o n s e i n a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.C h e s t,1997,111:1306-1321.[30]W e i g e l tJ A,N o r c r o s sJ F,B o r m a n K R,e ta l.E a r l y s t e r o i dt h e r a p y f o rr e s p i r a t o r y f a i l u r e.A r c h S u r g,1985,120:536-540.[31]M e d u r iG U,H e a d l e y S,T o l l e y E,e ta l.P l a s m aa n d B A Lc y t o k i n er e s p o n s et oc o r t i c o s t e r o i dr e s c u et r e a t m e n t i nl a t eA R D S.C h e s t,1995,108:1315-1325.[32] S t e i n b e r g K P,H u d s o nL D,G o o d m a nR B,e t a l.E f f i c a c y a n ds a f e t y o f c o r t i c o s t e r o i d s f o r p e r s i s t e n t a c u t e r e s p i r a t o r yd i s t re s s s y n d r o m e.NE n g l JM e d,2006,354:1671-1684.[33]M e d u r iG U,G o l d e nE,F r e i r eA X,e t a l.M e t h y l p r e d n i s o l o n ei n f u s i o ni n e a r l y s e v e r e A R D S:r e s u l t s o f a r a n d o m i z e dc o n t r o l l ed t r i a l.C he s t,2007,131:954-963.[34] C a l f e eC S,M a t t h a y MA.N o n v e n t i l a t o r y t r e a t m e n t s f o r a c u t el u n g i n j u r y a n dA R D S.C h e s t,2007,131:913-920.[35] T a n g B M,C r a i g J C,E s l i c kG D,e t a l.U s eo f c o r t i c o s t e r o i d si na c u t e l u n g i n j u r y a n d a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e:as y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s.C r i tC a r e M e d,2009, 37:1594-1603.[36] C r a i g T R,D u f f y M J,S h y a m s u n d a r M,e ta l.Ar a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a lo fh yd r o x y me t h y l g l u t a r y l-c o e n z y m ear e d u c t a s ei n h i b i t i o n f o ra c u t e l u n g i n j u r y(T h e H A R P S t u d y).A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,2011,183:620-626.[37] S i l v e r m a n H J,S l o t m a n G,B o n e R C,e t a l.E f f e c t s o fp r o s t a g l a n d i n E1o n o x y g e n d e l i v e r y a n d c o n s u m p t i o n i np a t i e n t s w i t h t h e a d u l t r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e.R e s u l t sf r o m t h e p r o s t a g l a n d i n E1m u l t i c e n t e rt r i a l.T h eP r o s t a g l a n d i nE1S t u d y G r o u p.C h e s t,1990,98:405-410.[38] B o n eR C,S l o t m a nG,M a u n d e rR,e t a l.R a n d o m i z e dd o u b l e-b l i n d,m u l t ic e n t e r s t ud y o f p r o s t a g l a n d i nE1i n p a t ie n t sw i t ht h ea d u l tr e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.P r o s t a g l a n d i n E1S t u d y G r o u p.C h e s t,1989,96:114-119.[39] H o l c r o f tJ W,V a s s a r M J,W e b e rC J.P r o s t a g l a n d i n E1a n ds u r v i v a li n p a t i e n t s w i t h t h e a d u l t r e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e.A p r o s p e c t i v et r i a l.A n n S u r g,1986,203:371-378.[40] A b r a h a m E,P a r k Y C,C o v i n g t o n P,e t a l.L i p o s o m a lp r o s t a g l a n d i n E1i n a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e:ap l a c e b o-c o n t r o l l e d,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,m u l t i c e n t e rc l i n i c a l t r i a l.C r i tC a r eM e d,1996,24:10-15.[41] A b r a h a m E,B a u g h m a n R,F l e t c h e r E,e t a l.L i p o s o m a lp r o s t a g l a n d i nE1(T L C C-53)i na c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e:a c o n t r o l l e d,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,m u l t i c e n t e r c l i n i c a l t r i a l.T L CC-53A R D SS t u d y G r o u p.C r i tC a r eM e d,1999,27:1478-1485.[42] Z e i h e r B G,M a t s u o k a S,K a w a b a t a K,e t a l.N e u t r o p h i le l a s t a s ea n da c u t el u n g i n j u r y:p r o s p e c t sf o rs i v e l e s t a ta n d㊃2471㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期I n t JR e s p i r,N o v e m b e r2012,V o l.32,N o.22o t h e r n e u t r o p h i l e l a s t a s e i n h i b i t o r s a s t h e r a pe u t i c s .C r i tC a r e M e d ,2002,30(5S u p pl ):S 281-S 287.[43] H a gi oT ,M a t s u m o t oS ,N a k a oS ,e ta l .E l a s t a s e i n h i b i t i o n r e d u c e dd e a t h a s s o c i a t e d w i t h a c i d a s p i r a t i o n -i n d u c e dl u n g i n j u r y i nh a m s t e r s .E u r JP h a r m a c o l ,2004,488:173-180.[44] Z e i h e rB G ,A r t i g a sA ,V i n c e n t J L ,e t a l .N e u t r o ph i l e l a s t a s e i n h i b i t i o n i na c u t e l u n g i n j u r y :r e s u l t s o f t h eS T R I V Es t u d y .C r i tC a r eM e d ,2004,32:1695-1702.[45] Y u M ,T o m a s aG.Ad o u b l e -b l i n d ,p r o s p ec t i v e ,r a nd o m i ze d t r i a l of k e t o c o n a z o l e ,a t h r o m b o x a n e s y n t h e t a s e i n h i b i t o r ,i n t h e p r o p h y l a x i so f t h ea d u l tr e s p i r a t o r y d i s t r e s ss yn d r o m e .C r i tC a r eM e d ,1993,21:1635-1642.[46] K e t o c o n a z o l ef o re a r l y t r e a t m e n to fa c u t el u n g i n j u r y an d a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s s s yn d r o m e :ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l .T h eA R D SN e t w o r k .J AMA ,2000,283:1995-2002.[47] B e r n a r dG R ,W h e e l e rA P ,R u s s e l l J A ,e ta l .T h ee f f e c t so fi b u p r o f e no nt h e p h y s i o l o g y a n ds u r v i v a lo f p a t i e n t s w i t h s e p s i s .T h e I b u p r o f e n i nS e p s i s S t u d y G r o u p .NE n gl JM e d ,1997,336:912-918.[48] B e r n a r d G R ,W h e e l e r A P ,A r o n s MM ,e ta l .A t r i a lo fa n t i o x i d a n t sN -a c e t y l c y s t e i n e a n d p r o c y s t e i n e i nA R D S .T h e A n t i o x i d a n t i n A R D S S t u d y G r o u p.C h e s t ,1997,112:164-172.[49] L a u r e n tT ,M a r k e r t M ,F e i h lF ,e ta l .O x i d a n t -a n t i o x i d a n t b a l a n c e i n g r a n u l o c y t e s d u r i n g AR D S .E f f e c t o f N -a c e t y l c ys t e i n e .C h e s t ,1996,109:163-166.[50] R a n d o m i z e d ,p l a c e b o -c o n t r o l l e dt r i a lo f l i s o f y l l i n ef o re a r l y t r e a t m e n t o f a c u t e l u n g i n j u r y a n da c u t er e s p i r a t o r y di s t r e s s s yn d r o m e .C r i tC a r eM e d ,2002,30:1-6.[51] G a d e kJ E ,D e M i c h e l e S J ,K a r l s t a d M D ,e ta l .E f f e c t o fe n t e r a lf e e d i ng w i t he i c o s a p e n t a e n o i ca c i d ,g a mm a -l i n o l e n i c a c i d ,a n d a n t i o x i d a n t si n p a t i e n t s w i th a c u t e r e s pi r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e .E n t e r a lN u t r i t i o n i nA R D SS t u d y G r o u p.C r i tC a r eM e d ,1999,27:1409-1420.[52] S i n ge rP ,T h e i l l a M ,F i s h e r H ,e ta l .B e n ef i to fa ne n t e r a l d i e t e n r i c h e dw i t he i c o s a p e n t a e n o i c a c i da n dg a mm a -l i n o l e n i c a c i d i nv e n t i l a t e d p a t i e n t s w i t ha c u t el u n g i n j u r y .C r i tC a r e M e d ,2006,34:1033-1038.(收稿日期:2012-03-15﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃‘肺脏介入医学“已出版由科学出版社最新出版的中文版‘肺脏介入医学“,是由北京协和医院组织相关专家翻译㊂该书系统的介绍了介入技术在治疗肺部良性与恶性疾病方面的最新内容和方法㊂三位主编:J o h n F .B e a m i s ,J rP r a v e e n N.M a t h u rA t u l C .M e h t a 均是肺脏介入医学领域的专家;美国支气管病学会的创始人㊂作为当今介入领域知名专家的智慧结晶,这一综合性专著为呼吸科医生及其他专科医师提供了全面的有关介入技术在诊断和治疗领域的应用技术包括硬质支气管术㊁激光治疗㊁冷冻治疗㊁电手术治疗㊁荧光支气管镜术㊁内科胸腔镜以及经支气管壁和经胸壁针吸术等㊂对于异物取出㊁肺胸膜病变以及早期肺癌等处理过程中的困境及具体情况,本书详细阐述了其操作流程㊂该书是呼吸科医生的必备参考书之一㊂定价149.00元㊂邮购电话:010-********传真:010-********地址:100717北京市东黄城根北街16号科学出版社温晓萍(请在汇款附言注明您购书的书名㊁册数㊁联系电话㊁是否要发票等)㊃3471㊃国际呼吸杂志2012年11月第32卷第22期 I n t JR e s pi r ,N o v e m b e r 2012,V o l .32,N o .22。