于田县人民医院外一科临床路径变异记录汇总单

科室用模板 2013年单病种临床路径变异记录单

D1病人／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接病人出院
D3经济问题不愿接病人出院
D4其他______________
讨论
分析
采取
措施
管床医师
签名
主治医师
签名
护士长
签名
科主任
签名
临床路径变异记录单
临床路径名称：科室：
患者姓名性别住院号源自入院日期年月日变异日期
年月日
出院日期
年月日
变异原因：（在符合的“”里面打“√”，可复选）
A.病人／家属因素
A1病情变化(含并发症)
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其他治疗(或会诊)
A4无法配合医护指导
A5其他______________
B.医生/护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其他______________
C.系统因素
C1缺乏设备
C2设备故障
C3排定检查（验）延误
C4检查(验)报告延迟
C5手术室安排延迟
C6没有合适病房转出
C7部门休假导致延迟
C8其他______________
D.出院计划因素

临床路径月报表

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年月
医院临床路径管理月报表病种名称
科室名称一、效率指标平均住院日（天）手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标病种死亡率治愈率（%）好转率（%） 14日再住院率（%）再住院率 31日再住院率（%）
手术病人非计划重范手术室发生率（%）前三位常见并发症及其发生率（%）（1）三、工作量指标病种总人数临床路径执行情况实际进入路径的患者总人次数完成路径的人次数出现变异的患者数变异原因及分析四、抗菌药物使用指标使用特殊抗菌药物的患者比例（%）抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标住院平均费用住院平均药费住院日均费用住院日均药费抗菌药物费用比例（%）耗材费用比例（%）检查费用比例（%）变异率符合进入路径人数入组率完成率推出路径例数退出率（2）（3）

临床路径变异记录单

D.出院計劃因素
D1等待合宜的轉介機構中
D2病人／家屬拒絕出院安排
D3家屬無法依預出時間接病人出院
D4經濟問題不願接病人出院
D5其他______________
II.臨床品質指標：（可複選）
Ⅱs1未在入院第2天內如期手術
Ⅱs2post-op day 2天仍使用點滴及抗生素
Ⅱs3手術併發症
Ⅱs4輸血
III.進出臨床路徑情形：
臨床路徑變異記錄單
路徑名稱：TCR-M (DRG：0359A)
入院日期
年月日
主治醫師
病患名條黏貼處
出院日期
年月日
醫師代號
D
I.變異項目：（可複選）
A.病人／家屬因素
A1病情變化(含併發症)
A2入院即合併有其它Biblioteka 病A3要求其他治療(或會診)
A4無法配合醫護指導
A5其他______________
B.照護提供者因素
B1主治醫師決定
B2照護提供者間溝通不良
B3醫囑延遲
B4執行醫囑延遲
B5會診延遲
B6其他______________
C.系統因素
C1缺乏設備
C2設備故障
C3排定之檢查(驗)延遲
C4檢查(驗)報告延遲
C5部門間溝通不良
C6開刀房排刀問題
C7沒有合適病床供轉出使用
C8部門休假致延遲
C9支援部門延遲
C10其他______________
III1一入院就進入臨床路徑
III2住院期間中途進入臨床路徑
III3住院期間中途脫離路徑

外科10个病种县医院版临床路径表单

外科10个病种县医院版临床路径表单腹股沟疝急性阑尾炎下肢静脉曲张胆总管结石良性前列腺增生肾结石股骨干骨折腰椎间盘突出症凹陷性颅骨骨折高血压脑出血等腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作□ 病史询问与体格检查□ 完成病历□ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案□ 伴随疾病会诊□ 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案□ 完成术前准备□ 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书□ 向患者及其家属交待围手术期注意事项□ 手术□ 完成手术记录和术后病程记录□ 上级医师查房□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项□ 确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱：□ 外科疾病护理常规□ 二级护理□ 普食□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 血常规、尿常规□ 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□ 心电图及正位胸片□ 必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱：□ 外科疾病护理常规□ 二级护理□ 普食□ 患者既往基础用药临时医嘱□ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□ 术前禁食水□ 常规皮肤准备□ 青霉素及普鲁卡因皮试□ 预防性抗菌药物应用□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□ 普通外科术后护理常规□ 一级/二级护理□ 饮食：根据病情临时医嘱：□ 心电监护、吸氧（必要时）□ 切口处沙袋加压□ 观察伤口情况□ 其他特殊医嘱主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 护理计划□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查□ 静脉取血（当天或□ 宣教、备皮等术前准备□ 手术前心理护理□ 手术前物品准备□ 提醒患者术前禁食、水□ 观察患者病情变化□ 术后心理与生活护理□ 指导并监督患者手术后活动□ 夜间巡视时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□ 完成病程、病历书写□ 手术及伤口评估□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□ 完成常规病程、病历书写□ 上级医师查房，明确是否出院□ 通知患者及其家属今天出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□ 普通外科术后护理常规□ 一级/二级护理□ 普食（流食/半流食）临时医嘱：□ 止痛□ 伤口换药□ 抗菌药物长期医嘱：□ 普通外科术后护理常规□ 一级/二级护理□ 普食（流食/半流食）□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱：出院医嘱：□ 出院带药此日晨）病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名签名□ 伤口换药（酌情）主要护理工作□ 观察患者病情变化□ 手术后心理与生活护理□ 指导并监督患者手术后活动□ 夜间巡视□ 观察患者病情变化□ 手术后心理与生活护理□ 指导并监督患者手术后活动□ 夜间巡视□ 指导患者术后康复锻炼□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名急性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）行阑尾切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7-10天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）□ 询问病史，体格检查□ 书写病历□ 上级医师、术者查房□ 制定治疗方案□ 上级医师查房□ 汇总辅助检查结果□ 完成术后第1天病□ 观察切口情况□ 切口换药□ 完成术后第2天病程记录主要诊疗工作□ 完善相关检查和术前准备□ 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书□ 通知手术室，急诊手术□ 完成手术记录和术后病程记录□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项程记录□ 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：□ 一级护理临时医嘱：□ 术前禁食水□ 手术医嘱□ 急查血、尿常规（如门诊未查）□ 急查凝血功能□ 肝功能、肾功能□ 感染性疾病筛查□ 心电图□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）长期医嘱：□ 二级护理□ 术后半流食长期医嘱：□ 二级护理□ 术后半流食临时医嘱：□ 根据患者情况决定检查项目主要护理工作□ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□ 术前准备□ 术前宣教□ 观察患者病情变化□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□ 观察患者一般状况、切口情况□ 患者下床活动，观察患者是否排气□ 饮食指导病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-10天（术后第5-9天）主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 复查血常规及相关生化指标□ 完成术后第3天病程记录□ 观察患者切口有无血肿、渗血□ 观察患者进食情况、生命体征□ 观察切口情况，有无感染□ 检查及分析化验结果□ 检查切口愈合情况与换药□ 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间□ 确定患者出院时间□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□ 开具出院诊断书□ 完成出院记录□ 通知出院处重点医嘱长期医嘱：□ 二级护理□ 半流食临时医嘱：□ 复查血常规及相关指标长期医嘱：□ 三级护理□ 普食临时医嘱：□ 通知出院主要护理工作□ 观察患者一般状况及切口情况□ 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□ 观察患者一般状况及切口情况□ 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□ 协助患者办理出院手续□ 出院指导病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作□ 询问病史、体格检查□ 病历书写□ 开具化验和检查单□ 上级医师查房及术前评估□ 初步确定手术日期□ 上级医师查房□ 完成术前准备及评估□ 完成术前小结、上级医师查房记录等□ 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案□ 必要的相关科室会诊□ 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件□ 向患者及家属交代围手术期注意事项重点医长期医嘱：□ 外科疾病护理常规□ 二级护理□ 饮食临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□ 胸片、心电图、下肢血管彩超□ 必要时下肢静脉造影长期医嘱：□ 患者既往基础用药临时医嘱：□ 必要的会诊意见及处理□ 明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗嘱□ 术前禁食水□ 备皮□ 术前用药（鲁米那，阿托品）□ 准备预防性抗菌药物□ 一次性导尿包（必要时）主要护理工作□ 介绍病房环境及设施□ 告知手术相关注意事项□ 告知医院规章制度□ 入院护理评估□ 宣传教育及心理护理□ 执行术前医嘱□ 心理护理病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作□ 手术□ 完成手术记录□ 术后病程记录□ 上级医师查房□ 向患者及家属交代术后注意事项□ 上级医师查房□ 完成术后病程记录□ 查看患肢情况及伤口□ 观察生命体征变化重长期医嘱:□ 今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗长期医嘱:□ 普食□ 二级护理临时医嘱:□ 止呕、止痛药物□ 根据情况决定是否补液□ 抗菌药物：如体温正点医嘱□ 下肢静脉曲张术后护理常规□ 一级护理□ 6小时后普食□ 抬高患肢30度□ 口服肠溶阿司匹林□ 观察患肢血运情况临时医嘱:□ 吸氧（酌情）□ 补液（酌情）□ 抗菌药物常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗主要护理工作□ 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况□ 观察患肢情况□ 伤口渗出情况□ 心理和生活护理□ 指导患者术后功能锻炼□ 观察患肢情况□ 伤口渗出情况□ 心理和生活护理病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2天）住院第6-7天（术后第3-4天）住院第8-14天（出院日）主要□ 上级医师查房□ 术后病程记录□ 查看患肢情况及伤口□ 观察生命体征变□ 上级医师查房□ 术后病程记录□ 查看患肢情况及伤口□ 观察生命体征变□ 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院□ 完成出院记录、病案首页、出院证明诊疗工作化化等文件□ 交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□ 二级护理□ 普通饮食临时医嘱：□ 伤口换药长期医嘱：□ 二/三级护理□ 根据患者情况治疗临时医嘱：□ 视具体情况而定临时医嘱：□ 拆线、换药□ 出院带药主要护理工作□ 指导患者术后功能锻炼□ 观察患肢情况□ 伤口渗出情况□ 心理和生活护理□ 指导患者术后功能锻炼□ 观察患肢情况□ 伤口渗出情况□ 心理和生活护理□ 指导办理出院手续病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作□ 询问病史与体格检查□ 完成病历书写□ 完善检查□ 上级医师查房□ 完成上级医师查房记录□ 确定诊断和初定手术日期□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划□ 术前讨论，确定手术方案□ 完成必要的相关科室会诊□ 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书□ 术前小结和上级医师查房记录□ 向患者及其家属交待围手术期注意事项□ 手术□ 术者完成手术记录□ 麻醉师完成麻醉记录□ 完成术后病程记录□ 上级医师查房□ 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点长期医嘱：□ 普通外科护理常规□ 二级护理□ 低脂半流食临时医嘱：□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血□ 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血长期医嘱：□ 患者既往基础用药□ 改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：□ 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术□ 术前禁食水长期医嘱：□ 普通外科术后护理常规□ 一级护理□ 禁食水□ 胃肠减压接负压吸引记量□ 尿管接袋记量□ T管引流腹腔引流管接袋记量医嘱型、RH因子、感染性疾病筛查□ 腹部超声、心电图、胸片□ 超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）□ 明晨留置胃管、尿管□ 抗菌药物：术前30分钟使用□ 记24小时出入量□ 抗菌药物临时医嘱：□ 心电监护、吸氧（必要时）□ 补液□ 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时）□ 其他特殊医嘱主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估□ 护理计划□ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查□ 静脉取血（当天或次日晨）□ 宣教、备皮等术前准备□ 手术前心理护理□ 手术前物品准备□ 提醒患者术前禁食、水□ 观察患者病情变化□ 观察T管引流情况□ 术后心理与生活护理□ 指导并监督患者手术后活动□ 夜间巡视病情变异记录□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主□ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案□ 观察T管引流情况□ 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化□ 观察T管引流情况□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划□ 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影□ 上级医师查房、确定能否出院□ 通知患者及家属出要诊疗工作□ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□ 完成常规病程、病历书写□ 复查异常化验指标院□ 向患者及家属交代出院后注意事项□ 准备出院带药□ 通知出院处□ 将出院记录副本交给患者□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。

临床路径变异记录单(中医)

临床路径变异记录单(中医)
临床路径变异记录单是指对临床路径的变异进行记录的单据，主要用于中医治
疗中的临床路径管理。

中医治疗强调个体化，因此在应用临床路径的过程中，需要考虑到病人个体差
异和情况变化，对临床路径进行变异以满足具体病人的需要。

内容
临床路径变异记录单主要包括以下内容：
病人信息
包括病人姓名、性别、年龄、诊断疾病等基本信息。

原始临床路径
对应该病人的原始临床路径，包括病情评估、诊疗计划、护理计划等内容。

变异内容
根据病人的情况变化，记录对原始临床路径的变异，包括诊断、治疗方案、用
药等内容。

同时，需要记录变异的时间和原因。

变异效果
记录对临床路径变异的效果，包括治疗效果、副作用等内容。

要求
在进行临床路径变异记录时，需要满足以下要求：
1.变异记录应与原始临床路径具有明确关系，且变异前后应具有明显的
差异。

2.变异应在医生和病人协商一致的基础上进行，确保病人知情。

3.记录应及时、准确，对病人的身体状况和治疗效果的评估应及时更新。

4.临床路径变异记录应与病历等相关记录相协调，以保证病人治疗的连
续性和完整性。

临床路径变异记录单是中医临床路径管理的重要工具，可以帮助医生根据病人的情况变化进行有针对性的治疗，提高治疗效果，对于提高中医治疗的质量和水平具有重要意义。

医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单

医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
填表说明
一、表单制定目的：为使临床科室各项检查工作的实施、整改记录更加统一、规范，方便科室自查及上级部门检查。

二、病历检查涵盖运行病历、终末病历、门诊病历，检查标准参照《三级综合医院评审细则》中的具体要求，具体检查内容
按照表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。

三、抗生素专项检查包括出院前运行病历和门诊病历，检查标准参照《抗生素应用指南》中的具体要求，具体检查内容按照
表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。

四、临床路径按照科室制度路径标准进行检查汇总。

五、检查频度要求：病历及抗生素检查要求按照年度自然周排序，每隔一周检查一次，遇到节假日可适当调整，但总频次不
变。

临床路径按照自然月顺序进行检查登记。

六、本表单结合《区医院临床科室工作记录手册》使用，对检查阶段性整改建议、整改结果应在记录手册相应质控活动记录、
临床路径工作记录中予以体现。

七、本表单的检查内容要求科室全员知晓，不得以住院总不在等理由作为检查时不能提供的理由。

八、对表单中设计项目，科室可以根据自身特点做适度调整，但表单整体框架不许变动。

九、本表单必须用电子版本填写，做好备份，并按季度整理打印做好科室内部备案。

医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单目录一、病历检查、整改登记表
二、抗生素检查、整改登记表
三、临床路径检查登记表
二、抗生素合理应用专项检查、整改登记表第27 周。

外科10个病种县医院版临床路径

外科10个病种县医院版临床路径腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；（2）疝修补术；（3）疝成形术。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

于田县人民医院医疗质量管理与持续改进__记录本

医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，下设3-5名小组成员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责并填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室秘书：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责：1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。

2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。

5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

6．每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室医疗质量，及时整改存在的问题。

三、科室秘书的工作职责1．科室秘书相当于科室质控员，在科主任领导下，负责本科室医疗质量的检查、评判、分析。

负责制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

2．负责记录检查中发现的问题并提出整改措施。

3．负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。

临床路径指标评价表.docx

年季度临床路径指标评价表
科室名：病种名：
结果
序号评估指标
一、效率指标
1平均住院日（天）
2手术病人术前平均住院日（天）
二、效果指标
3病种死亡率（ %）
4治愈率（ %）
5好转率（ %）
6医院感染发生率（ %）
7手术病人手术部位感染率（ %）
14 日再住院率（ %）
8
31 日再住院率（ %）
9手术病人非计划重返手术室率（ %）
前三位常见并发症及其发生率（ %）
1.
10
2.
3.
三、工作指标
11该病种住院患者总人数
12进入路径的患者总人数及入径率
完成路径的人次数及完成率
13出现变异的患者数及变异率
四、抗菌药物使用指标
14使用三线抗菌药物的患者比例（ %）
15抗生素使用的平均天数（天）
16术前 0.5 —2.0 小时预防性抗菌药物使用比例
五、卫生经济学指标
17单病种均次总费用
18单病种均次总药费
19单病种日均总费用
20单病种抗菌药物费用比例（ %）
21单病种检查费用比例（ %）
注：一式两份，一份存科室，一份交医务处。

外科个病种县医院的版临床路径

腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；（2）疝修补术；（3）疝成形术。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

人民医院临床路径统计表

注：医院感染等项目填写请在相应表格内打“√”； “时间”为统计表中入径病例所属年、月，不是填表时间。
要求每月报此表至信息科，科室归档；每季度进行汇总分析，分析在上报月的5日前上报。
信息上报人：科主任（审核）：上报时间：年月日
人民医院临床路径统计表
科室：时间：年月病种：
序号
患者姓名
性别
年龄
（岁）
住院号
住院
天数
医院
感染
手术部位感染
再入院
非计划重返手术室
并发症
转归
总费用（元）
是否
变异
是否退出路径
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
治愈
好转
未愈
死亡
其它
请填具体费用
是
否
是
否
本月小结
入组率（%）
变异率（%）
退出率（%）
平均住院天数（天）
平均住院费用（元）

临床路径督导检查汇总表

2
腹股沟斜疝（手术治疗）
3
乳腺癌
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
反流性食管炎
6
支气管扩张
7
输卵管妊娠
8
子宫腺肌瘤
9
胃十二指肠溃疡并出血
10
卵巢良性肿瘤
11
慢性阻塞性肺疾病
12
肝硬化腹水
13
急性ST段抬高心肌梗死
14
持续性室性心动过速
15
急性左心功能衰竭
16
股骨干骨折
17
2-型糖尿病
18
轻症胰腺炎
19
急性支气管哮喘
20
结节性甲状腺肿
21
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
（本季度共份病历进入临床路径，抽查份病历，其中份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
17
结节性甲状腺肿
18
胆总管结石
19
良性前列腺
20
老年性白内障
（本季度共份病历进入临床路径，抽查份病历，其中份病历存在问题）
督查部门：检查成员签名：
检查日期：年月日
临床路径督导检查汇总表（2012）
项目
检查内容
存在问题份数
备注
1
结节性甲状腺肿
2
急性阑尾炎
3
子宫平滑肌瘤（开放性手术治疗）
4
计划性剖宫产（无合并症）
5
腹股沟疝
6
支气管肺炎
7
上消化道出血
8
输卵管妊娠
9
卵巢良性肿瘤
10
社区性获得性肺炎（成人）
11
社区性获得性肺炎（儿童）
（本季度共份病历进入临床路径，抽查份病历，其中份病历存在问题）

科室临床路径变更记录单

科室临床路径变更记录单
---
1. 背景
科室临床路径变更记录单是用于记录任何与临床路径相关的变更或修改的文件。

这包括但不限于新增、删除、修改或调整临床路径的步骤、流程、药物、诊断测试等。

2. 变更内容
请在下面表格中记录每一次临床路径的变更：
3. 变更记录
请在下面按日期先后顺序记录每次填写此变更记录单的详细信息：
2021年1月1日
- 变更人员：张医生
- 变更类型：修改
- 变更内容：更新抗生素使用指南
- 影响范围：所有临床路径患者
- 变更原因：因研究结果指出需要调整抗生素使用策略
2021年3月15日
- 变更人员：李医生
- 变更类型：新增
- 变更内容：增加病理学检查环节
- 影响范围：肺癌临床路径患者
- 变更原因：以便更准确地诊断和分期
2021年6月30日
- 变更人员：王医生
- 变更类型：删除
- 变更内容：删除辅助放疗步骤
- 影响范围：乳腺癌临床路径患者
- 变更原因：因最新临床指南认为不必要
4. 结论
科室临床路径变更记录单的目的是确保科室内的医疗流程得到及时记录和审查，以保证临床路径的准确性和有效性。

所有变更都应该被详细记录，并且包括变更日期、变更内容、影响范围和变更
原因等重要信息。

这样可以为科室内的医生和护士提供参考和指导，促进患者的规范化治疗和管理。

临床路径演变记录单

临床路径演变记录单概述本文档旨在记录患者在临床路径中的演变情况。

临床路径是指在特定的诊疗过程中，根据患者特点和医疗资源，制定的一系列标准化、规范化的诊疗方案。

通过记录患者在临床路径中的演变情况，既可以评估和监测患者的治疗进展，又可以为医疗团队提供参考，以优化患者的诊疗过程。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 临床路径起始日期：- 主要诊断：- 入院日期：- 出院日期：临床路径演变记录治疗计划在临床路径启动后的第一天，根据患者的病情和临床路径的要求，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

治疗过程记录患者在临床路径中的治疗过程，包括各项治疗措施的执行情况、治疗效果的评估等。

进展情况根据患者的病情变化，记录临床路径中的进展情况，如并发症的发生、疾病的恶化或好转等。

诊断变更如果在临床路径中患者的主要诊断发生变更，记录变更的诊断及相应的原因。

治疗调整根据患者的病情变化和治疗效果，对临床路径中的治疗方案进行调整，并记录调整的内容和原因。

出院评估在患者出院前进行评估，并记录患者在临床路径中的总体治疗效果，包括病情的好转程度、治疗目标的达成等。

注意事项- 本记录单应按照临床路径的要求进行填写，确保信息的准确性和完整性。

- 记录时应注意时间的准确性，如每日记录患者的进展情况。

- 如有需要，可以在记录单上附加必要的备注信息，以便更全面地了解患者的情况。

- 本记录单不得作为临床路径制定的依据，仅作为记录和参考使用。

以上是《临床路径演变记录单》的内容，请根据实际情况进行填写和修改。

如有任何疑问，请咨询医疗专业人士。

临床路径变异记录单

延遲
B4執行醫囑延遲
B5會診延遲
B6其他(請寫出)
C.系統因素
C1缺乏設備
C2設備故障
C3排定之檢查(驗)延遲
C4檢查(驗)報告延遲
C5部門間溝通不良
C6開刀房排刀問題
C7沒有合適病床用
C8部門休假致延遲
C9支援部門延遲
C10其他______________
D.出院計劃因素
D1等待合宜的轉介機構中
D2病人／家屬拒絕出院安排
D3□家屬無法依預出時間接病人出院
D4經濟問題不願接病人出院
D5其他(請寫出)
II.臨床品質指標：（可複選）
Ⅱs1未在入院第2天內如期手術
Ⅱs2post-op day 2仍使用點滴及抗生素
Ⅱs3手術併發症(感染、出血、肺栓塞等)
Ⅱs4輸血
IIs5手術低血鈣症狀：四肢麻木、肌肉抽搐、痙攣
臨床路徑變異記錄單
路徑名稱：ATH (DRG：0359B)
入院日期
年月日
主治醫師
病患名條黏貼處
出院日期
年月日
醫師代號
D
I.變異項目：（可複選）
A.病人／家屬因素
A1病情變化(含併發症)
A2入院即合併有其它疾病
A3要求其他治療(或會診)
A4無法配合醫護指導
A5其他(請寫出)
B.照護提供者因素
B1主治醫師決定
III.進出臨床路徑情形：
III1一入院就進入臨床路徑
III2住院期間中途進入臨床路徑
III3住院期間中途脫離路徑