06岁儿童健康管理服务记录表
新版0-6岁儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别1男 2女 9未说明的性别
0未知的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他□
助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎
6臀位
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min 5min 不详）
□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详□新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量 ml/次吃奶次数次/日
呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2 稀 3其他□大便次数次/日
体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟
面色 1红润 2黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼睛 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□胸部 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□
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0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：
姓名：
性别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□
助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□
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母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
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姓名：编号□□□－□□□□□
1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
0-6岁儿童健康管理服务记录表
0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：
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1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄3岁4岁5岁6岁
随访日期
体重(kg) 上中下上中下上中下上中下
身长(cm) 上中下上中下上中下上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超
重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超
重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力—————
听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
儿童健康管理服务随访记录表
0-6岁儿童健康管理服务随访记录表（镇级台账）
镇（分院）村
填表说明：1.此表由镇级专干填写，按村分年龄段整理保存，作为儿童健康档案的随访记录台账及服务考核的凭证。
2.指标解释：（1）健康档案号：指建立儿童健康档案登记号，由镇级保存。（2）随访时间：指具体检查时间。（3）结果：如果正常就在相应格子打√，异常情况填写诊断或转诊。
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父亲姓名：
母亲姓名:
汶川县水磨镇中心卫生院
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1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
3~6岁儿童健康检查记录表
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0-6 岁儿童健康管理服务记录表编号：
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父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
1
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姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1 男 2 女
9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他□
助产机构名称出生情况1顺产 2 胎头吸引 3 产钳4剖宫 5 双多胎6臀位
7其他
□/ □
新生儿窒息 1 无 2 有
(Apgar 评分：1 分钟 5 分钟不详）
□是否有畸型 1 无 2 有□新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm
喂养方式1 纯母乳2 混合3 人工□*吃奶量ml/ 次*吃奶次数次/ 日
*呕吐 1 无2 有□*大便 1 糊状2 稀□*大便次数次/ 日
体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟
面色1 红润 2 黄染3 其他黄疸部位 1 面部2 躯干3 四肢 4 手足□
前囟cm ×cm 1 正常 2 膨隆3 凹陷4 其他□
眼外观 1 未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤1未见异常2 湿疹3糜烂4其他□口腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊 1 未见异常 2 异常□外生殖器 1 未见异常 2 异常□腹部触诊 1 未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□
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联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
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姓名：编号□□□－□□□□□
～
～
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出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
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姓名：编号□□□－□□□□□
1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
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编号：
姓名：
性别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
XX县XX镇中心卫生院
.
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姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□
助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息1无2有
(Apgar评分：1分钟5分钟不详）
□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□
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体
出牙/龈齿数(颗)
/
/
/
/
格
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
检
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
查
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
步态
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有口
*大便1糊状2稀口
*大便次数次/日
体温C
脉率次/分钟
呼吸频£
爸次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口
前因cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼外观1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常□
耳外观1未见异常2异常□
颈部包块1无2有□
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
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性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
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母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□
助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□
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0-6岁儿童健康管理服务记
录表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：
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母亲姓名：
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新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□
1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
新版06岁儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表
1—8月龄儿童健康检查记录表
6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
填表说明：1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
，可多选。其他服务请注明。“√”、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划 2．12—30月龄儿童健康检查记录表
24—36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
填表说明：1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
，可多选。其他服务请注明。、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划 2“√”3～6岁儿童健康检查记录表
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