06岁儿童健康管理服务记录表
0-6岁儿童健康管理服务记录表
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
-————
—-——-
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法
4、其他:
1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他：
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
-——--
出牙/龋齿数(颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
-———-
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
儿童健康管理服务规范
- （四）加强宣传，向儿童监护人告知服务(fúwù)内容，使更多的
儿童家长愿意(yuàn yì)接受服务。
- （五）儿童健康管理服务(fúwù)在时间上应与预防接种时间相结 合。鼓励在儿童每次接受 免疫规划范围内的预防接种时， 对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。
痂。当出现化脓、小溃疡或淋巴结肿大时，应转诊 。
?（ 2）新生儿筛查：询问在出生时是否进行了苯丙
酮尿症、先天性甲状腺功能减低症以及新生儿听力 筛查，若没有，督促家长尽快带孩子到出生医院或 妇幼保健机构接受筛查。
第十九页，共25页。
?4， 喂养(wèiyǎng)指导
?（1）母乳喂养指导(zhǐdǎo)（“详第见二(dì èr)部分”）
- 对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、
视力低常或听力异常儿童应及时转诊。
第十页，共25页。
三、服务(fúwù)流程
第十一页，共25页。
?四、服务(fúwù)要求
- （一）开展儿童健康管理(guǎnlǐ)的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫 生服务中心（站）应当具备所需的基本设备(shèbèi)和条件。
- 新生儿期：胎儿娩出后结扎( jiézā)脐带开始至2生8后天。 - 幼儿期： 1至3岁，即生后第二(dì èr)，三年。 - 学龄前期： 4至6岁。
健康检查时间安排：
1岁以内小儿一般是每 3个月检查一次，共 4次，对于有 佝偻病，贫血的小儿多看医生。
在生后第 2年，第3年，每6个月进行健康检查 1次。 3岁以上儿童，每年检查 1次。
情况
- 进行：体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进 行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防 、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导
国家基本公共卫生服务项目3—6岁儿童健康检查记录表
编号口口口一口口口口口
5岁 6岁
查体机构 体重／kg 身高／cm 体重／身高 体格发育评价 视 力 听 力
/ 体 牙数（颗）／龋齿数 格 l 未见异常 2 异常 胸 部 检 l 未见异常 2 异常 腹 部 查 g/L 血红蛋白值* 其 他 1．不会说自己的名字 2．不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3．不会模仿画圆 4．不会双脚跳 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1．不会表达自己的感受或 想法 2．不会玩角色扮演的集体 游戏 3．不会画方形 4．不会奔跑 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
两次随访间患病情况
次 次 次 轻/中/重
次 次 次 轻/中/重
国家基本公共卫生服务项目 3—6 岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄 随访（督促）日期 所在幼儿园 名称 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 l 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— 1 通过 2 未过 健康管理联系人 l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / l 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 联系电话 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 3岁 4岁
0-6岁儿童健康管理服务规范
学龄前儿童健康管理
询问膳食、患病等情况 体格检查，生长发育和心理行为发 育评估 血常规检测（ 每年进行1次血常规 检测）和视力筛查 合理膳食、心理行为发育、意外伤害 预防、口腔保健、中医保健、常见疾 病防治等健康指导 预防接种
10
高危儿童专案管理
早产/低出生体重 出生缺陷儿 中重度营养不良 单纯性肥胖 中重度贫血 活动期佝偻病 发育异常
13
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1 次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内 活产数×100％。 （二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受 1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区 内应管理的0～6岁儿童数×100％。 （三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相 应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖 区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
11
儿童保健专业人员的要求
从事儿童保健工作的人员应取得相应的 执业资格，并接受儿童保健专业技术培 训，考核合格，按照国家儿童保健有关 规范的要求进行儿童健康管理；
在岗人员需定期接受儿童保健专业知识
与技能的继续医学教育培训。
12
0～6岁儿童健康档案表单目录
健康档案封面 个人基本信息表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3 ～6岁儿童健康检查记录表
1
2
辖区内居住的所有0-6岁儿童。
3
新生儿家庭访视
新生儿家中
满月～6岁
社区卫生服务中心
4
5
出院后1周内
儿 童 健 康 管 理 服 务 流 程
满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 3岁 4岁 5岁 6岁
询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况 观察家居环境、进行体格检查等 指导新生儿护理和母乳喂养
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
儿童健康管理科职能部门监管记录表
9.熟悉相关工作制度，制定年度实施计划、工作总结
督查反馈
存在问题
改进措施
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：
对存在的问题持续改进情况再次督查成效评价
督查人员签字:科室人员签字：
督查日期：
职能部门监管记录表
职能部门：公共卫生科
督查科室:0-岁儿童保健手册》，新生儿访视率≥85%。2.0-3岁儿童系统管理率≥85%。
3.7岁以下儿童健康管理率≥85%。4.随访填写规范。
5.中医技术与中药方法在儿童健康管理技术与方法中占一定的比例。
6.针对儿童保健结果进行分析研究，对结果不符病例进行讨论并提出改进措施。
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中"、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
(2)3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常.眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常.耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常,否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常.四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”.可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形，判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在g/L内。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写,未补充,填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过.否则为不通过。
0~6岁儿童健康管理服务规范
学龄前儿童健康管理
时间：4岁、5岁、6岁，每年1次，共3次。 地点：散居儿童(和平路社区卫生服务中心)
集体儿童（托幼机构） 询问：儿童膳食和患病情况 检查项目：体格检查、生长发育和心理行为发
育评估，血常规检测和视力筛查。 指导：对合理膳食、心理行为发育、伤害预
评估。【体重、身长（或身长）、头围、 胸围、囟门（前囟门、后囟门）】。 指导：对母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、
伤害预防、口腔保健、中医保健、常见 疾病防治等进行健康指导。
注意事项
血常规检测：6-8月、18月、30月龄时 分 别进行1次。
听力筛查： 6、12、24、36月龄时使用 听 性行为观察法分别进行1次。
询问两次随 访间发育和 患病情况
体格检查和 生长发育评 估
健康指导， 包括科学喂 养、合理膳 食、生长发 育、疾病预 防、预防意 外伤害和口 腔保健等
正常
可疑 或
异常
不需疫苗接种
告知下次健康 管理或疫苗接 种时间
需疫苗接种: 若无禁忌症，按 照免疫程序进行 预防接种。接种 后观察30分钟， 无异常可回家。 填写预防接种 记录。
裸体 测量方法：杠杆秤 ,误差不超过50g。
身长/高
意义：反映骨骼发育的指标。短期疾病与营 养波动不易影响身长/高生长。
测量方法：脱去帽、鞋、袜，穿单衣，用标 准量板、身高测量计,读数0.1cm。
2岁内： 应用量板测量 要求: 头顶、肩胛、臀部、足跟紧贴量
板底部 3岁以上： 应用身高测量计测量 要求: 测头顶至足底的垂直高度
防、口腔保健、中医保健、常见疾病防 治等进行健康指导。
健康问题处理
指导或转诊 营养不良、贫血、佝偻病、单纯性肥胖
0-6岁儿童健康管理服务记录表
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
1通过2未通过
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日服用维生素DI源自/日IU/日IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
1通过2未通过
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄随访日期体重（ kg ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（ cm ） 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头围（ cm ）-1 正常2 低体重正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重1 体格发育评价3 消瘦4 发育迟缓5 3 消瘦 4 发育迟缓 5 3 消瘦 4 发育迟缓 3 消瘦 4 发育迟缓超重超重5 超重 5 超重面色 1 红润 2黄染 3其他 1 红润 2黄染 3其他 1 红润 2其他1 红润2其他 皮肤 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常前囟1 闭合２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合２未闭1 闭合２未闭cm × cmcm × cmcm × cmcm ×cm颈部包块 1 有 2 无1 有2 无 1 有 2 无—————眼外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常听力——————————1 通过2 未通过—————体 口腔 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）格 心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 检 腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 ---查1 未脱2脱落脐部1 未见异常2 异常——————————3 脐部有渗出4 其他四肢1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状—————1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊1 无 2夜惊3 多汗 4烦躁3 多汗 4烦躁3 多汗4 烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化 3方1 无2 颅骨软化3 方 1 肋串珠 2肋外翻 3 1 肋串珠 2 肋外翻 3颅 4枕秃颅4枕秃肋软骨沟 4鸡胸 5手肋软骨沟 4 鸡胸 5手肛门 / 外生殖器 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常镯征2 异常镯征2 异常1 未见异常 1 未见异常血红蛋白值——————————g/Lg/L户外活动 小时/ 日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日 发育评估1 通过2未过 1 通过2 未过1 通过2未过 1 通过2未过 两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病1 未患病2 患病 1 未患病 2 患病1 未患病2 患病其他1无2有1无2有 1无2有 1无2有 转诊建议原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：指导1 科学喂养1 科学喂养1 科学喂养1 科学喂养2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健 5 口腔保健1 中医饮食指导中医药健康管理2 中医起居指导3 传授摩腹、捏脊4 其他下次随访日期随访医生签名填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
入托要0到6岁儿童健康管理档案册
入托要0到6岁儿童健康管理档案册一、引言随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，对儿童健康的关注度也越来越高。
为了更好地管理0到6岁儿童的健康状况，提供全面的健康服务，我们制定了入托要0到6岁儿童健康管理档案册。
本档案册旨在帮助幼儿园、托幼机构等入托机构全面了解儿童的健康状况，提供个性化的健康管理服务，促进儿童身心健康的全面发展。
二、档案册内容1. 基本信息•姓名：填写儿童的姓名。
•性别：填写儿童的性别。
•出生日期：填写儿童的出生日期。
•监护人姓名：填写儿童的监护人姓名。
•联系方式：填写监护人的联系方式。
2. 健康状况调查•出生史：包括出生方式、出生体重等信息。
•生长发育史：包括身高、体重、头围等生长指标的记录。
•疾病史：记录儿童曾经患过的疾病，如传染病、慢性病等。
•过敏史：记录儿童是否有过敏史，对哪些物质过敏等。
•饮食偏好：记录儿童的饮食偏好，是否有特殊饮食要求等。
•睡眠情况：记录儿童的睡眠时间、睡眠质量等情况。
3. 健康评估•身体检查：包括身高、体重、头围等生长指标的测量。
•视力检查：记录儿童的视力情况，如是否需要佩戴眼镜等。
•听力检查：记录儿童的听力情况，如是否有听力问题等。
•牙齿检查：记录儿童的牙齿情况，如是否有蛀牙等。
•心理评估：记录儿童的心理发展情况，如智力、情绪等。
4. 预防接种记录•记录儿童接种的疫苗种类、接种时间等信息。
5. 健康指导与建议•饮食指导：提供儿童适宜的膳食搭配和营养需求。
•运动指导：提供儿童适宜的运动方式和运动量。
•睡眠指导：提供儿童适宜的睡眠时间和睡眠环境。
•安全教育：提供儿童的安全教育，如交通安全、火灾安全等。
6. 健康档案管理•档案管理：记录儿童的健康档案管理情况，如档案编号、管理责任人等。
•档案归档：记录儿童的健康档案归档情况，如归档日期、归档人员等。
三、档案的使用与保密本档案仅供入托机构内部使用，不得外传或泄露儿童个人隐私信息。
入托机构应建立完善的档案管理制度，确保儿童健康档案的安全与保密。
0-6岁儿童健康管理核查表
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/社区（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
儿童姓名
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄为：月
—
1.6
联系方式
2
儿童健康管理档案调查
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）
2.2
您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？
4
儿童健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》的要求
①是②否（视为不规范）
4.2
是否按国家0~6岁儿童健康管理规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否（视为不规范）
4.3
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
2.3
您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
2.4
是否失访①失访（结束问卷）②不失访
3
儿童健康管理档案真实性
3.1
如果是新生儿，是否接受过医务人员到家中访视？
①接受过②没有，与记录相符（视为真实，跳转到3.3）
0-6岁儿童健康管理档案核查表
随机抽取0～6岁儿童健康管理档案，抽查5份（电话无人接听不计入内；空号、错号、停机视为失访）。抽查档案包括2018年度出生的新生儿档案1份、1岁以内儿童档案2份、1～3岁儿童档案2份。根据2018年健康管理服务记录、2018年最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2017年版国家规范要求。
0-6岁儿童履约记录
（0-6岁儿童履约记录）
履约服务记录
服务时间： xx 年 8 月 5 日
服务机构：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）☑
村卫生室（社区卫生服务站）□服务方式：接诊服务☑上门服务□电话服务□
其它□
付费形式：免费☑自费□
服务内容：婴幼儿健康管理
服务记录：婴儿8个月龄，体重7.5公斤、身长70厘米、血红蛋白14g/L，无佝偻病体征，一般检查未发现异常。
处理意见：1、适当添加辅食，补充维生素D、适当户外活动。
2、注意室内开窗通风、保证空气清新，尽量避免到人员密集的公共场所，按时接种疫苗。
3、如发现异常及时就诊。
医生签字： xx 居民签字：（母亲签字）
填写说明：
1.服务内容：按具体服务内容填写。
2.服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录。
3.处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
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前囟cm×cｍ １正常 2膨隆 ３凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 １未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 １未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
□
口 腔 １未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 １未见异常 2异常
□
外生殖器 １未见异常 ２异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 １未脱 ２脱落 3脐部有渗出 ４其他
□
转诊建议 1无 ２有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 ２发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 ５口腔保健指导
□/□/□／□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cｍ
1闭合 ２未闭
cm×ｃm
１闭合 2未闭
cｍ×cm
1闭合 2未闭
ｃm×cｍ
颈部包块
１有 ２ 无
１有 2 无
1有 ２ 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
１未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
月（年）龄
12月龄
18月龄
2４月龄
3０月龄
随访日期
体重(kｇ)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
１红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
１未见异常 ２异常
1未见异常 ２异常
1未见异常 ２异常
前囟
1闭合 2m×ｃｍ
1闭合 2未闭
ｃm×ｃm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过２未通过
—————
1通过２未通过
—————
出牙/龋齿数(颗）
1未患病 2患病
1未患病 ２患病
1未患病 2患病
１未患病 2患病
/
/
／
/
心肺
1未见异常 ２异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 ２异常
１未见异常 ２异常
1未见异常 ２异常
１未见异常 2异常
四肢
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
随访医生签名
ﻬ
１岁以内儿童健康检查记录表
姓名:编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围(ｃm）
-
体
格
检
查
面色
１红润2黄染3其他
1红润2黄染３其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
２生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
５口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
５口腔保健
中医药健康服务指导
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
３、传授摸腹捏脊方法 4、其他:
下次随访日期
随访医生签名
1～２岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出４其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
１未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常２异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
３多汗 ４烦躁
１无 2夜惊
3多汗 4烦躁
１无 2夜惊
3多汗 ４烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化３方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“Ｘ”型腿
1“Ｏ”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
２“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g／Ｌ
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
ＩＵ/日
ＩＵ/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 ２未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
0-6岁儿童健康管理服务记录表
编号：
姓 名：
性 别:
出生日期：
家庭住址:
联系电话：
父亲姓名:
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 １男 2女
９未说明的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母 亲
1未见异常2异常
１未见异常2异常
1未见异常2异常
１未见异常２异常
听力
—————
—————
１通过2未通过
—————
口腔
1未见异常２异常
1未见异常2异常
出牙数(颗)
出牙数（颗)
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
１未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常-－-
１肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
１肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸５手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
１未见异常２异常
１未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/Ｌ
g/Ｌ
g/Ｌ
g/L
户外活动
小时/日
小时／日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
ＩＵ/日
IＵ/日
发育评估
1通过 ２未过
1通过 2未过
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 ３其他
□
助产机构名称
出生情况 １顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 ６臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 ２有
（Apｇar评分:1分钟 5分钟不详)
□
是否有畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查:１甲低 2 苯丙酮尿症 ３其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重ｋg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
＊吃奶量ml／次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 ２ 稀
□
＊大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 ３其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢４ 手足
1通过 ２未过
1通过 ２未过
两次随访间患病情况
1未患病 ２患病
1未患病 2患病
1未患病 ２患病
１未患病 ２患病
其他
转诊建议
1无２有
原因：
机构及科室:
1无2有
原因：
机构及科室:
1无2有
原因：
机构及科室：
１无２有
原因:
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育