土地平整质量评定表

土地平整评定表格

（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表
（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表
（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表
（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表
（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表
CB18 单元工程施工质量报验单
（龙力[2014]质报号）
合同名称：东营市现代畜牧业示范园区土地开发三期工程第八标段合同编号：
表3.39 土地平整单元工程质量评定表。

土地平整工程质量评定表

施工单位
自评结果
技术负责人：年月日
质量等级
监理单位
复核意见
总监理工程师：年月日
质量等级
质量监督机构核定
负责人：年月日
质量等级
分部工程质量评定表
项目名称
第标段
施工单位
施工日期
单项工程名称
分部工程量
单位工程名称
评定日期
年月日
分部工程名称
项目经理
项次
单元工程名称
质量等级
1
2
3
4
分部工程质量等级
1/300—1/500
3、水平梯地（田）布置、宽度、长度
符合设计
要求
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
专业质量检查员：年月日
监理单位复核结论
专业监理工程师：年月日
质量监督机构核定
负责人：年月日
表土恢复工序质量评定表
项目名称
第标段
施工单位
施工日期
单项工程名称
单元工程名称
1
工序
施工
质量
2
原材料、中间产品质量
3
质量检查、检验记录
单元工程质量等级
施工单位
自评结果
质检负责人：
质量等级
监理单位
复核意见
监理工程师：
质量等级
质量监督机构核定
负责人：年月日
质量等级
表土剥离工序质量评定表
项目名称
第标段
施工单位
施工日期
单项工程名称
单元工程名称
单位工程名称
工序工程量
分部工程名称
单位工程名称

土地平整工程质量评定表

施工班组长
专业质量检查员：年月日
监理单位复核结论
专业监理工程师：
年月日
质量监督机构核定
负责人：
年月日
项目名称
第标段
施工单位
施工日期
单项工程名称
单元工程名称
单位工程名称
工序工程量
分部工程名称
评定日期
年月日
施工执行标准名称及编号土地开发整理标准TD/T1011—1013—2000
施工质量验收规范的规定
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
自检结果
主控项目
1、表层熟土剥离
2、控制砂、石、生土、树根、等杂物（少带或不带）
3、水平梯地（田）布置、宽度、长度
符合设计要求
.
般项目
1、剥离程度
三设计要求
2、沿排水方向梯田（地面）坡度
三设计要求
3、土层厚度（cm）
三设计要求
施工单位检查评定结果
土地平整工程质量评定表
（1）单项工程质量评定表
（2）单位工程质量评定表
（3）分部工程质量评定表
（4）土地平整单元工程质量评定表
（5）土地平整各工序质量评定表
项目名称
第标段
施工单位
施工日期
单项工程名称
单项工程量
项目经理
评定日期
年月日
项次
单位工程名称
质量等级
1
2
3
4
施工质量检验资料
单项工程质量等级
专业质量检查员：年月日
监理单位复核结论
专业监理工程师：
年月日
质量监督机构核定
负责人：
年月日
施工质量验收规范的规定

土地整理工程施工质量评定表

土地整理工程施工质量评定表填表基本规定《土地整理项目工程施工质量评定表》（试行）（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。

工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存。

因此，填写《评定表》时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。

2、文字、数字和单位。

文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。

数字使用阿拉伯数字（1、2、3、、、、、、9、0）。

单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。

1、合格率百分数，小数点后保留一位。

如恰为整数，小数点后以0表示。

如85.0%。

2、改错。

将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。

5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。

6、设计值按施工图填写。

实测值填写实际检测数据。

7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。

项目工程施工质量评定表项目名称：编号：注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

单项工程施工质量评定表土地整理项目单项工程施工质量验收鉴定表单位工程施工质量评定表土地整理项目单位工程施工质量验收鉴定表分部工程施工质量评定表土地整理项目分部工程施工质量验收鉴定表土地平整工程外观质量评定表项目名称：编号：灌溉与排水工程外观质量评定表项目名称：编号：田间道路工程外观质量评定表项目名称：编号：生态环境保持工程外观质量评定表农田林网工程外观质量评定表项目名称：编号：方田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

梯田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为田面设计宽度。

表G1土地平整单元工程质量评定表

4
田埂（坎）修筑
土质：土块粒径应小于100mm
符合设计要求
5
砌石：质地坚硬，厚度不小于150mm
项次
检验(检查)项目
设计值
允许偏差
(mm)
实测值
合格数
合格率（%）
一般项目
6
表土剥离厚度
+30 -0
7
客土回填厚度
+30 -0
8
翻耕深度
+30 -0
9
耕作层厚度
+30 -0
10
平整度
水田
+30 -30
11
监理单位
年月日
3
土石方回填
田块和内部格田尺寸、标高应符合设计要求，相邻田块高差应符合设计要求。回填土料物化特性应满足作物种植要求
4
客土回填
客土回填面积应符合设计要求。回填土质及物化特性应满足作物种植要求，杂物应清除
一般项目
1
附属物拆除
已按设计要求拆除
2
垃圾清运
已按设计要求清理并运至指定位置
3
土地翻耕
翻耕面积符合设计要求
表G1
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
Байду номын сангаас施工单位
单元工程名称部位
评定日期
年月日至年月日
平整后高程
项次
检验(检查)项目
质量标准
检验(检查）记录
主控项目
1
表土剥离
表土剥离面积、厚度应符合设计要求。剥离后的表土应集中堆放并加以保护，避免流失和污染
2
土石方开挖
田块和内部格田尺寸、标高应符合设计要求，相邻田块高差应符合设计要求

完整版田面平整单元工程质量检验评定表8个

田块平整单元工程质量检验评定表
编号：A—1
工程名称
单元工程田块平整
施工单位
自年月日至施工日期年月日
单元工程数量
评定日期
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
表土剥离
一个耕作田块为一个单元
2
土方平整
3
树桩清理
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计：
其中隐蔽工程、关键部位
1、工序质量项目个，全部合格，其中优良工程个，优良率%，隐蔽工程、关键部位合格率%
主控项目
田块平整
平整后达到田块平整、整齐
埂坝、田埂
挖深后清除干净、回填
田面平整度允许偏差项目
水田±3cm 5cm
旱地±
一般项目
观感
高差合理
土方挖填允许偏差项目
机械挖填±5cm
长、宽、
长度、宽度±50cm
专业质检员
专业监理员
工序工程质量评定
施工单位自检结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。日期：技术负责人：
复核意见：
单元工程质量等级：
客土垫地工序质量检验评定表
编号：B—4
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
客土垫地
单元工程名称
客土垫地
施工单位
检测项目
客土垫地
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
区域
符合设计

土地整理工程施工质量评定表

土地整理工程施工质量评定表填表基本规定《土地整理项目工程施工质量评定表》（试行）（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。

工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存。

因此，填写《评定表》时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。

2、文字、数字和单位。

文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。

数字使用阿拉伯数字（1、2、3、、、、、、9、0）。

单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。

1、合格率百分数，小数点后保留一位。

如恰为整数，小数点后以0表示。

如85.0%。

2、改错。

将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。

5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。

6、设计值按施工图填写。

实测值填写实际检测数据。

7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。

项目工程施工质量评定表项目名称：编号：注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

单项工程施工质量评定表项目名称：编号：土地整理项目单项工程施工质量验收鉴定表单位工程施工质量评定表土地整理项目单位工程施工质量验收鉴定表分部工程施工质量评定表土地整理项目分部工程施工质量验收鉴定表土地平整工程外观质量评定表项目名称：编号：灌溉与排水工程外观质量评定表项目名称：编号：田间道路工程外观质量评定表编号：项目名称：生态环境保持工程外观质量评定表农田林网工程外观质量评定表项目名称：编号：方田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

梯田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注：1、带△为主要检查、检测项目。

土地平整工程质量评定表

土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:土地平整单元工程质量评定表编号:。

土地整理工程项目施工质量评定表

附录A 工程项目划分表续表工程项目划分表工程项目施工质量评定表单位工程施工质量评定表分部工程施工质量评定表ZL07型工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监理单位复核后，需报质量监督机构核定其质量等级。

管井灌溉系统单元工程施工质量评定表排(截）水沟单元工程施工质量评定表注：1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写;防洪(潮）堤（土坝)单元工程施工质量评定表注：1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；2带“△”为重点验收项目。

梯（台）田、土地平整单元工程施工质量评定表注：检验日期为终检日期,由施工单位负责填写。

田间（生产)路单元工程施工质量评定表注：1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；绿化单元工程施工质量评定表2。

带“△”为重点检测项目。

电力单元工程施工质量评定表注：1。

检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；2。

带“△”为重点检测项目。

农田排灌施工质量评定实测值表典型涵管单元工程施工质量评定表注:1。

检验日期为终检日期，由施工单位负责填写。

桥单元工程施工质量评定表蓄水池单元工程施工质量评定表主要建筑物基础面处理工序施工质量评定表混凝土模板工序施工质量评定表混凝土钢筋工序施工质量评定表ZL41 第1页混凝土钢筋工序质量评定表续ZL41 第2页混凝土浇筑工序施工质量评定表混凝土试块质量评定表水泥砂浆质量评定表SG28回复单(施工［］回复号）合同名称: 合同编号：注：1.本表一式 3 份,由施工单位填写,监理机构签收后，施工单位、监理机构、承担单位各1份。

2.本表主要用于施工单位对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。

土地整理工程施工质量评定表

土地整理工程施工质量评定表填表基本规定《土地整理项目工程施工质量评定表》（试行）（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料.工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存.因此,填写《评定表》时，必须遵守以下规定：1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写,不得使用圆珠笔、铅笔填写。

2、文字、数字和单位。

文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。

数字使用阿拉伯数字(1、2、3、、、、、、9、0).单位使用国家法定计量单位,并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）.1、合格率百分数,小数点后保留一位。

如恰为整数，小数点后以0表示。

如85。

0％。

2、改错。

将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法.5、单元工程名称、部位:按项目划分确定的单元工程名称填写,部位可用桩号或高程表示。

6、设计值按施工图填写。

实测值填写实际检测数据。

7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期.项目工程施工质量评定表项目名称：编号：注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

单项工程施工质量评定表项目名称：编号:项目名称：编号:单位工程施工质量评定表项目名称：编号：土地整理项目单位工程施工质量验收鉴定表项目名称：编号:分部工程施工质量评定表项目名称：编号：土地整理项目分部工程施工质量验收鉴定表项目名称：编号：项目名称：编号：田间道路工程外观质量评定表生态环境保持工程外观质量评定表注:1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度,B为宽度。

梯田修筑单元工程施工质量评定表注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为田面设计宽度。

格田修筑单元工程施工质量评定表项目名称：编号：注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

土地平整单元工程质量评定表

监理单位
名称
呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司
测量人
初检负责人
终检负责人
年月日
年月日
年月日
核定人
年月日
土地平整单元工程质量评定表
单位工程名称
土地平整Ⅰ-1
单元工程量
分部工程名称
土地平整Ⅰ-1-1
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
土地平整Ⅰ-1-1-08
评定日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
评定
检查项目
土壤（质）符合设计及规范要求
2
基底处理
基地的坑、洞穴已按要求处理，填方压实
3
田埂培土
尺寸符合设计要求，外观顺直
项次
项目名称
设计值
允许偏差值
检测点偏差
合格点数
合格率
评定
检测项目
1
地面
平整度
±3cm
1
2
3
4
5
2
耕作层
厚度
30cm
大于设计值
3
长度、宽度（田块）
±50cm
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
1
2
3
4
5
2
耕作层
厚度
30cm
大于设计值
3
长度、宽度（田块）
±50cm
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率 %。
施工单位
内蒙古黄河工程局股份有限公司
监理单位
名称
呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司
测量人

土地整理质量评定全表(新)

水井单元工程质量评定表
水井钻孔工序质量评定表
水井管材料及制作工序质量评定表
水井下管工序质量评定表
建三江分局土地开发整理项目
水井滤料填放工序质量评定表
水井洗井及抽水试验工序质量评定表
水井机泵安装工序质量评定表
建三江分局土地开发整理项目
水井管理站房单元工程质量评定表
建三江分局土地整理项目
道路单元工程质量评定表
建三江分局土地整理项目
土方开挖单元工程质量评定表
铁涵闸工程质量评定表
铁涵洞工程质量评定表
晒水池工程质量评定表
水稻育秧大棚高台单元工程质量评定表
泥结碎石路面单元工程质量评定表
土地平整单元工程质量评定表
农沟、渠工程质量检查评定表
导线架设工程质量评定表
导线架设工程质量评定表
电杆组立及拉线安装工程质量评定表
建三江分局土地开发整理项目
电杆组立及拉线安装工程质量评定表
电杆组立及拉线安装工程质量评定表
建三江分局土地开发整理项目
杆上电气设备安装工程质量评定表
表3.47 道路单元工程质量评定表
造林工程单元工程质量评定表表5
造林工程预整地工序质量评定表表5-1
造林工程造林工序质量评定表表5-2
种草工程单元工程质量评定表表6工程名称：填表日期：年月日
种草工程预整地质量评定工序表表6-1
种草工程植物种植工序质量评定表表6-2
混凝土预制块护坡单元工程质量评定表
渠道单元工程质量评定表。

土地整理平整工程外观质量评定项目表

10
5
伸缩缝质量
填料饱满、密实
5
6
有否沉陷、裂缝
视多少给分
10
7
边坡稳定
视崩塌情况给分
5
合计
100
泵站
1
室外墙面、大角
墙面平整、大角符合设计标准
10
2
外墙面横竖线角
符合设计标准
3
3
散水、台阶、明
沟
符合设计及功能要求
4
4
屋面坡向、防水
层、保护层
排水顺畅、不漏不渗
5
5
室内顶棚
平整、美观
3
6
室内墙面
平整、光洁
5
7
室内地面与排水
地面平整、排水良好
5
8
门、窗安装
牢固、美观
5
9
水泵、电机安装
符合规范要求
15
10
逆止阀、闸阀安
装
符合规范要求、无渗漏
5
11
进出水管安装
符合规范要求、无渗漏
5
12
前池
符合设计要求及质量标准
5
13
出水池
符合设计要求及质量标准
5
14
变压器安装
符合安装规范要求
5
15
控制屏安装
符合安装规范要求
3
表面平整度
表面平整，符合质量标准
10
沟
4
曲面、平面连接
平顺，无Hale Waihona Puke 线变化10梗5
沟、境边坡
稳定，无崩塌现象
30
合计
100
1
外部尺寸
符合设计要求
40
蓄
2
轮廓线

土地平整表

土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表(表Ⅰ)编号：01010101单位工程名称津南区小站镇基本农田整理项目工程位置田块编号01分部工程名称土地平整施工单位天津盛塘建筑工程有限公司检查内容检查情况监理(建设)单位验收记录土地平整综合质量平整程度(坡度)连片程度(是否便于机械操作) 满足设计要求通达性(机耕路、公路、村庄等的距离及达到难易程度)满足设计要求区域布局合理性满足设计要求不同利用方式下的土地质量用作耕作土层厚度(cm) ±30耕作层有机质含量耕作层有机质含量适中酸碱度及含盐量酸碱度适中排灌保障率(%) 100%土壤质地土壤质地肥沃用作园地土层厚度(cm)土壤酸碱度(PH值)排灌保障率(%)保护地设施(防风带、防风墙)土壤质地用作林地土层厚度(cm)土壤酸碱度(PH值)洪涝频率施工单位评定结果施工员(工长)：土地平整综合质量合格。

项目专业质量检验员：年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：建设单位代表：年月日土地开发整理项目土地平整单元工程质量检验评定表(表Ⅱ) 项目名称：津南区小站镇基本农田整理项目工程位置：田块编号01 施工单位：天津盛塘建筑工程有限公司编号：01010101序号检查项目规定值或允许偏差(㎜)施工单位实测值监理(建设)单位验收记录1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 田块熟化土层保持厚度±30 -22 -15 18 25 19 -23 27 -22 26 -282 平整度±30 -28 -25 22 27 -25 24 28 -29 27 233 格田划分形状合格率98% 98 98.5 99.4 98.7 99.3 99.2 98.5 98.6 99.1 99.54 田埂坎：顺直度±20 15 -18 14 17 -11 17 16 -18 -16 125 截面尺寸±20 -18 16 19 -17 20 -18 -16 13 17 166 密实度98% 98.6 98.6 98.9 99.4 99.1 98.5 98.87 田块：复犁幅度98% 99.4 99.6 98.3 98.7 98.5 98.1 98.48 复犁深度±30 -26 28 22 -26 23 -27 24施工单位检查评定结果施工员 (工长)：实测48点，合格48点，合格率100%。

(完整版)田面平整单元工程质量检验评定表8个

日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
客土垫地工序质量检验评定表
编号：B—4
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
客土垫地
单元工程名称
客土垫地
施工单位
检测项目
客土垫地
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
区域
符合设计
面积
符合设计
厚度
符合设计
允许偏差项目
一般项目
客土回填厚度
3、质量事故及质量缺陷处理情况：
专业质检员
监理工程师
单元工程质量评定
施工单位自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位抽检意见
复核结果与自评结果□相符/□不相符：□同意/不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
地力保持单元工程质量检验评定表
编号：A—2
工程名称
单位工程
地力保持
施工单位
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：