全科医疗健康档案管理课件
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健康档案及soap
理能力自我评估 3
中度依赖（9～18 分)
4 不能自理（≥19 分）
*
老年人 1 粗筛阴性
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
Kg/m2 □ □
□ □
26
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
防护措施 1 无 2 有
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他
防护措施 1 无 2 有
□/□/□/□ □ □ □ □ □
27
口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
• "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
9
服务对象
主要分为两大类 ——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康 体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 ——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇 、老年人、慢性病患者等人群为重点 。
• 是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计 划，进行卫生服务效果、效益评价的依据
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高 工作效率和资源利用效率
• 满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育 、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求
全科医疗健康档案的形式和内容
门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查 结果、生物学诊断、治疗方案等 • 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医学ppt课件
心肺复苏
紧急呼救
立即拨打急救电话，告知患者病情和所在位 置。
如患者意识丧失，呼吸心跳停止，立即进行 心肺复苏。
02
01
药物治疗
在医护人员指导下，可给予患者硝酸甘油等 药物缓解疼痛。
04
03
中风患者紧急处理
识别症状
患者出现头痛、呕吐、 意识障碍、偏瘫等典型 症状，疑似中风。
保持呼吸道通畅
将患者头部偏向一侧， 清除口腔内分泌物和呕 吐物，保持呼吸道通畅。
角色定位
全科医生是基层医疗卫生服务 的主要提供者，是居民健康的 “守门人”。
疾病预防与控制
全科医生负责开展疾病预防和 控制工作，包括疫苗接种、慢 性病管理等。
康复指导与随访
全科医生为患者提供康复指导 和随访服务，确保患者得到全 面、连续的医疗照顾。
02 常见疾病诊疗策略
呼吸系统疾病
上呼吸道感染
包括感冒、喉炎、扁桃体炎等， 主要症状为咳嗽、流涕、发热等，
治疗以对症治疗为主，如解热镇 痛、止咳等。
支气管炎
分为急性和慢性支气管炎，表现为 咳嗽、咳痰、喘息等，治疗需控制 感染、祛痰止咳、解痉平喘等。
肺炎
由细菌、病毒等病原体引起的肺部 感染，症状包括发热、咳嗽、咳痰、 胸痛等，治疗需选用敏感抗生素、 对症治疗等。
心血管系统疾病
高血压
根据病情选用合适的降压药物，同时 注意生活方式的调整，如低盐饮食、 适量运动等。
焦虑抑郁情绪识别及应对方法
焦虑抑郁情绪的表现
持续的情绪低落、缺乏活力、睡眠障碍、食欲改变、注意力难以集中、自我负 面评价、自责和无助感等症状。
应对方法
寻求专业帮助、接受心理咨询或治疗、学习放松技巧如深呼吸、冥想等、保持 健康的生活方式、建立支持系统如与家人朋友交流等。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案的建立与管理完整
诊断计划： 1.心电图检查、X线胸片 2.血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划： 1.口服降血压药物 2.低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇事物，增食膳食纤维 4.控制饮酒 5.控制体重，增加运动量 健康教育计划 1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4.病人家属的教育
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
全科医疗健康档案
心理测量结果、患者的态度和行为
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
全科医疗健康档案
）问题目录 暂时性
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
第七章健康档案的建立与管理2
记录的是居民的健康问题，而非仅仅是疾病！
内涵
居
民
病人的基础资料、健康问题
个
以问题为 目录、问题描述、病程流程
人
导向记录
表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 。
健
康
档
以预防为
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人
案
导向记录
教育、危险因素筛查及评价
等。
（一）病人基础资料
1、封面
记录个体姓名、性别等一般资料及个体 健康状况的特殊情况等。
周期性健康检查（Periodich ealthe xamination,PHE）属于个人健康档案中的预防性资 料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对 居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查 计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强 的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实 施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采 用。
第二节 居民健康档案的基本内容
一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案
概念
社
对病人健康问题进行干预与管理及监测
区Leabharlann 个 人 等医疗实践活动中所形成的文字、符号、
图表、影像等资料的总和。
居
民
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭
健
家 庭 整体在医疗保健活动中产生的有关健康
基本状况、疾病动态、预防保健服务利
1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息； 2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验； 3、继续教育的重要资源； 4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务； 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据； 6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。
内涵
居
民
病人的基础资料、健康问题
个
以问题为 目录、问题描述、病程流程
人
导向记录
表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等 。
健
康
档
以预防为
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人
案
导向记录
教育、危险因素筛查及评价
等。
（一）病人基础资料
1、封面
记录个体姓名、性别等一般资料及个体 健康状况的特殊情况等。
周期性健康检查（Periodich ealthe xamination,PHE）属于个人健康档案中的预防性资 料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，针对 居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查 计划。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强 的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实 施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采 用。
第二节 居民健康档案的基本内容
一、个人健康档案 二、家庭健康档案 三、社区健康档案
概念
社
对病人健康问题进行干预与管理及监测
区Leabharlann 个 人 等医疗实践活动中所形成的文字、符号、
图表、影像等资料的总和。
居
民
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭
健
家 庭 整体在医疗保健活动中产生的有关健康
基本状况、疾病动态、预防保健服务利
1、全面系统地了解病人的健康问题及其患病的相关背景信息； 2、不断地回顾和积累临床管理病人的经验； 3、继续教育的重要资源； 4、利用健康档案可以掌握和利用社区与家庭资源为病人服务； 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据； 6、可以作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的主要渠道。
全科医疗健康档案 课件PTT
2020/5/3
40
1、沙四社康中心健康档案 管理制度
1、建立电子档案管理责任人制度 2、 对新入电脑的居民健康档案，要求基本 资料要准确完整，对家庭资料齐全者，及时 做好家庭评估。对原居民健康档案，在访视、 就诊时要及时补充、修改、完善 3、居民就诊时，全科诊疗中SOAP一定要记 录完整，若是专案管理病人，及时将体检、 访视资料准确填入慢病流程或体检表中
2、社区卫生服务资源 卫生服务机构 卫生人力资源
3、卫生服务情况 门诊统计 转诊统计
2020/5/3
34
4、居民健康状况 人口学资料：数量、年龄性别构成、 文
化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、出 生率、死亡率、人口自然增长率
5、患病资料：社区疾病谱、疾病分布（年龄 性别、职业）
6、死亡资料 年龄、 性别、 职业、死因
2020/5/3
42
沙四社康中心健康档案 管理制度
7、计免、儿保、妇保、产后访视等资料， 以及其家庭信息，要求及时输入电脑， 并进行家庭评估 8、总负责人应每月对电脑各项资料进行 检查，及时处理迁出、死亡档案，删除 废档，补充、更新资料，督促、指导其 他工作人员完善各项档案 9、奖罚措施 （平时奖罚 年终奖罚 ）
缺乏大范围内的网络支持，健康档案的 利用尚不完善
2020/5/3
52
八、健康档案的保密
健康档案使用中的注意事项 1、一定的范围内使用。 2、医务人员离开时要退出该系统。 3、网络建设中保密设计。 4、除数据保存外，不得拷贝健康档案。作
废的档案资料要销毁。
2020/5/3
53
讨论问题：
建健康档案 利用健康档案 管理健康档案
2020/5/3
4
三、健康档案的数据流向
全科医学中的健康管理
详细描述
全科医生通过了解个人的生活习惯、家族病史、身体状况等信息，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、 药物治疗等方面的建议。同时，全科医生还提供定期随访和监测，及时发现潜在的健康问题，并给予相应的干预 措施。
案例二：社区健康管理的成功经验
总结词
社区健康管理通过整合资源、提高居民参与度，实现了有效的健康改善。
个性化管理
全科医生根据患者的个体差异，采用 个性化的健康管理方法，满足其特定 的健康需求。
综合性评估
全科医生对患者进行全面的健康评估， 包括生理、心理和社会等方面，以全 面了解其健康状况。
长期跟踪随访
全科医生对患者进行长期的跟踪随访， 及时调整管理方案，确保其健康状况 的持续改善。
健康教育
全科医生通过开展健康教育活动，提 高患者的健康意识和自我管理能力， 促进其积极参与健康管理。
详细描述
社区健康管理通常以居民为中心，通过开展健康教育、组织健身活动、提供营养膳食等方式，提高居 民的健康意识和自我管理能力。同时，社区还与医疗机构、学校、企业等合作，共同营造健康的社区 环境。
案例三：慢性病健康管理的实践和效果评估
总结词
慢性病健康管理通过长期跟踪、综合干 预，有效控制慢性病的发展。
健康管理的原则和方法
总结词
健康管理应遵循科学性、个体化、综合性、预防性和长期性的原则，采用多种方 法和技术进行评估、干预和管理。
详细描述
健康管理的方法包括收集个人健康信息、进行健康评估、制定个性化的健康计划 、实施干预措施和监测管理效果等。在实施过程中，应综合考虑个体和群体的差 异，采取多种手段和方法进行综合管理，以达到最佳的管理效果。
04
CHAPTER
健康管理的实际应用
全科医生通过了解个人的生活习惯、家族病史、身体状况等信息，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、 药物治疗等方面的建议。同时，全科医生还提供定期随访和监测，及时发现潜在的健康问题，并给予相应的干预 措施。
案例二：社区健康管理的成功经验
总结词
社区健康管理通过整合资源、提高居民参与度，实现了有效的健康改善。
个性化管理
全科医生根据患者的个体差异，采用 个性化的健康管理方法，满足其特定 的健康需求。
综合性评估
全科医生对患者进行全面的健康评估， 包括生理、心理和社会等方面，以全 面了解其健康状况。
长期跟踪随访
全科医生对患者进行长期的跟踪随访， 及时调整管理方案，确保其健康状况 的持续改善。
健康教育
全科医生通过开展健康教育活动，提 高患者的健康意识和自我管理能力， 促进其积极参与健康管理。
详细描述
社区健康管理通常以居民为中心，通过开展健康教育、组织健身活动、提供营养膳食等方式，提高居 民的健康意识和自我管理能力。同时，社区还与医疗机构、学校、企业等合作，共同营造健康的社区 环境。
案例三：慢性病健康管理的实践和效果评估
总结词
慢性病健康管理通过长期跟踪、综合干 预，有效控制慢性病的发展。
健康管理的原则和方法
总结词
健康管理应遵循科学性、个体化、综合性、预防性和长期性的原则，采用多种方 法和技术进行评估、干预和管理。
详细描述
健康管理的方法包括收集个人健康信息、进行健康评估、制定个性化的健康计划 、实施干预措施和监测管理效果等。在实施过程中，应综合考虑个体和群体的差 异，采取多种手段和方法进行综合管理，以达到最佳的管理效果。
04
CHAPTER
健康管理的实际应用
全科医疗健康档案及其书写规范ppt课件
全科医疗健康档案 及其书写规范
精选ppt课件
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
.
1
目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
莲湖区青年路社区卫生服务中心
5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
莲湖区青年路社区卫生服务中心
Busines1s.建Fi立eld健s康: S档I D案eve的lop目me的nt & Solutions
1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
城市
5.满足健康决策 需求
1
6
2
健康档案
5
3
4
4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
莲湖区青年路社区卫生服务中心
템플2、턴建그로立스健2호康档案的意义
1
为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
4
是基层全科医疗服务的法律文件， 为预防医学的事实提供资料
精选ppt课件
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
.
1
目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
莲湖区青年路社区卫生服务中心
5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
莲湖区青年路社区卫生服务中心
Busines1s.建Fi立eld健s康: S档I D案eve的lop目me的nt & Solutions
1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
城市
5.满足健康决策 需求
1
6
2
健康档案
5
3
4
4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
莲湖区青年路社区卫生服务中心
템플2、턴建그로立스健2호康档案的意义
1
为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
4
是基层全科医疗服务的法律文件， 为预防医学的事实提供资料
全科医疗课程PPT课件
吸收不良，胰腺癌，肠梗阻， 慢性脑综合征，老年
慢性便秘，脱肛，肠癌，腹 性精神病，老年性情
膜恶病质，慢性呼吸功能不 感障碍，睡眠障碍，
全，支气管扩张，肺栓塞， 老年人的护理，由独
肺结核，麻醉和术后问题， 生子女照顾的老年人，
动脉硬化症，高血压，肾衰， 老年人与儿媳及女婿
慢性心功能不全，肺心病， 的关系问题，家庭及
-
17
持续性服务实现途径 ---合同制(固定医患关系) ---预约制(下次还见面) ---随访制(不失控) ---急诊/电治值班(24小时) ---完整的健康档案
-
18
完整的健康档案 家系图 主要问题记录 SOAP病情记录 会诊转诊记录 预约记录 ……
-
19
全科医生处理的生命周期健康问题
生命周期
系统疾病，更年期综合征，男性不育，女性 疑病症，药物依赖
不育，乳腺疾病，各系统肿瘤，慢性皮肤病， （包括镇痛与抗精神
视力下降，视网膜脱落，其他眼疾
病药）
-
27
全科医生处理的生命周期健康问题
生命周期
生理问题
心理家庭社会问题
中年期
听力下降，耳聋，迷路及第 酗酒，无力应付的家
（35-64岁） 8对脑神经疾病，脑血管意外， 长，精神病，性问题，
全科医学基础（第二章）
全科医疗
-
1
复习：全科医学
全科医学是一个面向社区与家庭，整合 临床医学、预防医学、康复医学以及人 文社会学科相关内容于一体的综合性医 学专业学科，是一个临床二级学科；其 范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官 系统以及各类疾病。
-
2
复习：全科医学与专科医学的关系
与各门窄而深的专科医学相比较，全科医 学的范围宽而较浅
健康档案的建立及使用发
▪ 1、缺乏一定的针对性； 这个部分就是以往我们门诊病历和住院病历中体检以前的内容，包括主述、现病史、既往史、个人史、家族史、药物过敏史6个部分。
所评价问题的名称也不同以往门诊病历和住院病历按统一使用的疾病分类系统来命ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，而是按统一使用的症状分类系统来命名。 健康档案的其他内容包括转诊记录、会诊记录、住院记录、预防记录、健康检查表、家庭健康资料。
会内容、包括个人-家庭-社会资料；
▪ 居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件， 这里应当包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个 人及家庭一般情况的记录。
▪ 完整的居民健康档案在医学服务、医学科研、医学教学及 司法工作等方面都占有相当重要的地位。特别是在全科医 疗中的作用更为重要。
▪ 全科诊疗记录包括有两部分——家庭和个体健康档案。
对于一个要提高自己医疗水平的医院，由于病历的不完整，也无法对医院自身前后的医疗质量进行统计分析比较； P:对问题的处理计划（Plan）： 愿意使用这些门诊手册。
▪ 各种流行病调查表格存在的问题： 有利于管理回顾与评价。
现状:经过统计分析后成为该次社区诊断的数据； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）；
▪ 目的：能更好地反映个人—家庭健康问题。
▪ 好处：有利于个人诊疗、家庭健康管理及家庭资源利用。
▪ 特点：
▪ 1、不仅在个体临诊时使用，而且在平时的健康管理时也 同样记录。
▪ 2、涵盖一个人健康-亚健康-疾病的全部记录，覆盖一个 人的一生。囊括生理-心理-社会内容，包括个人-家庭-社 会资料。
所评价问题的名称也不同以往门诊病历和住院病历按统一使用的疾病分类系统来命ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，而是按统一使用的症状分类系统来命名。 健康档案的其他内容包括转诊记录、会诊记录、住院记录、预防记录、健康检查表、家庭健康资料。
会内容、包括个人-家庭-社会资料；
▪ 居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件， 这里应当包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个 人及家庭一般情况的记录。
▪ 完整的居民健康档案在医学服务、医学科研、医学教学及 司法工作等方面都占有相当重要的地位。特别是在全科医 疗中的作用更为重要。
▪ 全科诊疗记录包括有两部分——家庭和个体健康档案。
对于一个要提高自己医疗水平的医院，由于病历的不完整，也无法对医院自身前后的医疗质量进行统计分析比较； P:对问题的处理计划（Plan）： 愿意使用这些门诊手册。
▪ 各种流行病调查表格存在的问题： 有利于管理回顾与评价。
现状:经过统计分析后成为该次社区诊断的数据； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）； 4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）；
▪ 目的：能更好地反映个人—家庭健康问题。
▪ 好处：有利于个人诊疗、家庭健康管理及家庭资源利用。
▪ 特点：
▪ 1、不仅在个体临诊时使用，而且在平时的健康管理时也 同样记录。
▪ 2、涵盖一个人健康-亚健康-疾病的全部记录，覆盖一个 人的一生。囊括生理-心理-社会内容，包括个人-家庭-社 会资料。
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Contents 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1
个人健康档案
2
家庭健康档案
3
社区健康档案
社区档案概念与内涵 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
社
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康
区
个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生
内涵 服务记录的总和
居
民
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体
❖ 2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本” 尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私， 逐步推行签订。
3.3、家庭健康档案讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位） 来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。
❖ 《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。 ❖ 《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征
健
在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、
家 庭 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料
康
内涵 信息
档
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场
案
调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社区
内涵
映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出
的社区卫生诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
居民个人健康档案技术流程
2.4、居民个人资健料仅供参康考,不当档之处，案请联系改建正。 立和使用的基本程序
❖ 多元化
患者就诊 入户服务
信息采集方式 疾病筛查 健康体检
社
门诊科室
区
❖ 档案建立主体
住院部
卫 生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务 人
员
❖ 档案建立原则—— 自愿+政策导向
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写健康问题目录
长期性健康问题：
长建 健档期康对状性况象健暂的存康时在慢问性的性题能病目健够、录康危长问险期题影生：响活概其行念 暂为时方性式健、指康不暂问良时题心目理性录状的态、以急及性相关疾病或 的家族病生史活和事遗传件病史等
❖ 填写封面
❖ 填写居民信 息卡
健康档案样式的主要内容 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写年检表
生活方式及 疾病用药情况表
妇女年检表
精神分裂症 患者年检表
健康评价表
现有疾病管理效果 及下次年检目标表
2.8、建立居民个人健康档案 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写服务记录表
随访表
各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表
接诊记录
转会诊记录 （转诊单）
医保情况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习
惯、锻炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、
家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题
二、全科医疗健康资档料仅供案参考,的不当之P处，O请联系M改正R。 记录方式
采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） 优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流 应用范围：个人健康档案和家庭健康档案 内容：病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程 表等。问题目录和问题描述是最主要的内容
1、封面 2、知情同意书，承诺书 3、家庭基本资料 4、个人健康档案：包括个人健康档案、
农民健康体检表（周期性健康体检表）、 个人就诊记录、上门访视记录、专项记 录、阶段小结
3.2
1、封面 2、承诺书讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管 理、（以社区为单位建立）、年月日 YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、 各个项目要求无缺项；
2.5、基本程序
确
定 建 档
询问 分类
建立健康档案
对
象
调用、更新
发
放
居
归档
民
联
保管
系
卡
确定建档对象 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务 对象 分类
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、 指导等）的本社区常住居民
社区卫生 服务重点 管理人群
本社区常住中老年人、育龄期和 更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿 童、高血压及糖尿病等部分病种 的慢性病病人
2.2、个人健康档案概念与内涵
居 民 以问题为 个 导向记录 人 健 康 档 以预防为 案 导向记录
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人 教育、危险因素筛查及评价 等
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
一、个人健康问题记录 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、病人的基本资料 2、问题目录 3、SOAP形式问题描述及问题进展记录 4、特殊疾患流程/随访记录 5、化验及辅助检查 6、转会诊记录：有待完善
个人健康档案资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）个人健康问题资料 1、基本资料
的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。 ❖ 《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、
遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病； 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系 统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题 等。
3.4、个人健康档案讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、 既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个 人就诊记录、上门访视记录。
❖ 专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点 疾病管理对象的健康管理记录。
第二节 全科医疗个人健康档案 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 基本情况包括： ①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、
建档对象 的确定
本社区常资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写首页
询问个人一般情况 询问个人 健 康 史
健康检查表
包民包括族括姓 、过名身敏、份史性证及别号过、、敏出家物生庭日住质期址、、、 联有系害电因话素、暴工露作史单、位慢、联性系病 人住既姓人往名 口史与、、电血手话型术以、史及文、是化外否程为度伤常、史、 从家事族职史业、、遗婚传姻病状史况、医有疗无 费残用疾支等付方式等
1
个人健康档案
2
家庭健康档案
3
社区健康档案
社区档案概念与内涵 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
社
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康
区
个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生
内涵 服务记录的总和
居
民
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体
❖ 2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本” 尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私， 逐步推行签订。
3.3、家庭健康档案讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位） 来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。
❖ 《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。 ❖ 《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征
健
在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、
家 庭 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料
康
内涵 信息
档
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场
案
调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社区
内涵
映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出
的社区卫生诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
居民个人健康档案技术流程
2.4、居民个人资健料仅供参康考,不当档之处，案请联系改建正。 立和使用的基本程序
❖ 多元化
患者就诊 入户服务
信息采集方式 疾病筛查 健康体检
社
门诊科室
区
❖ 档案建立主体
住院部
卫 生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务 人
员
❖ 档案建立原则—— 自愿+政策导向
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写健康问题目录
长期性健康问题：
长建 健档期康对状性况象健暂的存康时在慢问性的性题能病目健够、录康危长问险期题影生：响活概其行念 暂为时方性式健、指康不暂问良时题心目理性录状的态、以急及性相关疾病或 的家族病生史活和事遗传件病史等
❖ 填写封面
❖ 填写居民信 息卡
健康档案样式的主要内容 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写年检表
生活方式及 疾病用药情况表
妇女年检表
精神分裂症 患者年检表
健康评价表
现有疾病管理效果 及下次年检目标表
2.8、建立居民个人健康档案 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写服务记录表
随访表
各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表
接诊记录
转会诊记录 （转诊单）
医保情况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习
惯、锻炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、
家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题
二、全科医疗健康资档料仅供案参考,的不当之P处，O请联系M改正R。 记录方式
采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR） 优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流 应用范围：个人健康档案和家庭健康档案 内容：病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程 表等。问题目录和问题描述是最主要的内容
1、封面 2、知情同意书，承诺书 3、家庭基本资料 4、个人健康档案：包括个人健康档案、
农民健康体检表（周期性健康体检表）、 个人就诊记录、上门访视记录、专项记 录、阶段小结
3.2
1、封面 2、承诺书讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管 理、（以社区为单位建立）、年月日 YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、 各个项目要求无缺项；
2.5、基本程序
确
定 建 档
询问 分类
建立健康档案
对
象
调用、更新
发
放
居
归档
民
联
保管
系
卡
确定建档对象 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务 对象 分类
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、 指导等）的本社区常住居民
社区卫生 服务重点 管理人群
本社区常住中老年人、育龄期和 更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿 童、高血压及糖尿病等部分病种 的慢性病病人
2.2、个人健康档案概念与内涵
居 民 以问题为 个 导向记录 人 健 康 档 以预防为 案 导向记录
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人 教育、危险因素筛查及评价 等
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
一、个人健康问题记录 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、病人的基本资料 2、问题目录 3、SOAP形式问题描述及问题进展记录 4、特殊疾患流程/随访记录 5、化验及辅助检查 6、转会诊记录：有待完善
个人健康档案资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）个人健康问题资料 1、基本资料
的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。 ❖ 《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、
遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病； 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系 统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题 等。
3.4、个人健康档案讲解 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、 既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个 人就诊记录、上门访视记录。
❖ 专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点 疾病管理对象的健康管理记录。
第二节 全科医疗个人健康档案 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 基本情况包括： ①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、
建档对象 的确定
本社区常资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
❖ 填写首页
询问个人一般情况 询问个人 健 康 史
健康检查表
包民包括族括姓 、过名身敏、份史性证及别号过、、敏出家物生庭日住质期址、、、 联有系害电因话素、暴工露作史单、位慢、联性系病 人住既姓人往名 口史与、、电血手话型术以、史及文、是化外否程为度伤常、史、 从家事族职史业、、遗婚传姻病状史况、医有疗无 费残用疾支等付方式等