2020脾脏外科临床研究进展与展望(完整版)

2020脾脏外科临床研究进展与展望（完整版）摘要随着脾脏功能探索的不断深入以及外科技术的迅速发展，脾脏外科取得了巨大的进步。

在保证脾脏功能和兼顾微创观念的前提下，科学理性保脾，各种保脾术式得到了不断的完善与成熟；随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下脾切除术及门静脉高压症断流手术的开展取得了良好的效果；目前，腹腔镜与开放手术指征的选择尚未统一；在微创时代背景下，新的脾肿大分级应运而生。

20年来，随着对脾脏功能认识的不断深入以及外科技术的迅速发展，脾脏外科又登上了一个新的台阶，从选择性保脾到微创观念下的脾脏外科，外科医生不断地探索未知，推陈出新。

本文就20年来脾脏外科临床研究的进展与展望做简要回顾。

1 脾脏的功能探索与基本理念促进脾脏外科技术的更新1.1 脾脏是主要的免疫器官改变了以往轻易切除的做法脾脏是人体最大的周围淋巴器官，其按结构和功能可分为红髓、白髓和介于二者之间的边缘区。

红髓内含中性粒细胞，单核细胞，树突状细胞（DC），γ-δT细胞和巨噬细胞等多种免疫细胞，它们彼此相互联系、分工合作，在炎性反应早期，这些细胞群体通过位置和数量上的动态变化快速启动免疫应答反应，此外红髓还兼具滤血、储血、髓外造血和铁的回收等功能。

白髓含有T细胞区和B细胞区，不仅可以产生IgM、IgA抗体从而进行抗原特异度免疫应答，还可产生补体，调理素，备解素和tuftsin等多种免疫介质。

存在于边缘区内的巨噬细胞、DC和边缘区B细胞（MZB）对抗原起到识别、吞噬、呈递作用［1］。

既往由于对脾脏功能研究有限，脾脏曾一度被认为是可有可无的器官而导致许多“无辜性脾切除”的发生［2］，随着脾脏切除后各种感染风险的增加甚至脾切除术后凶险性感染（OPSI）的发现及报道，研究者们对脾脏功能探索不断深入，从随意切脾、非选择性保脾到现在的的选择性保脾阶段，脾脏外科的某些手术选择逐渐由盲目愚昧走向科学理性。

人类可以无脾生存，却无法摆脱脾脏切除后免疫功能骤减带来的种种困扰与危险，因此，在“能保则保，该切则切”原则指导下，提高技术，理性保脾应是当代脾脏外科发展方向所在［3］。

1.2 微创观念向常规开放手术提出了挑战1991年Delaitre等首次开展了腹腔镜下脾切除术［4］，此后，手助腹腔镜下脾切除术、单孔腹腔镜下脾切除术、腹腔镜下脾部分切除术、机器人脾切除手术等相继开展，甚至一度被认为是禁忌证的腹腔镜下门静脉高压症脾切除术也出现了许多成功开展的案例。

毫无疑问，微创外科将是现代外科的必然走向。

将微创观念贯彻落实要求术者时刻遵循“3W”原则，即在临床实践活动中，无论做何种手术（whatever）、无论外科发展到何时（whenever）、无论是外科哪个领域（wherever），都要始终贯彻微创观念和使用微创操作技术。

但腹腔镜手术并不等同于微创，微创也并不意味着完全取缔开放手术，盲目追求小切口和高速度而不注重整体效果反而与微创观念背道而驰。

合理应用微创器械，理性选择手术方式，将损伤控制与治疗效果有机的结合，追求相似或更佳疗效下的整体微创才是微创观念的根本［5］。

1.3 个体化的治疗原则使脾脏外科实践更加理性化涉及脾脏的病损种类多、范围广，加之目前脾脏外科各种指南共识仍在不断的发表与完善中，如何根据病人的具体情况和医者的技术水平而选择合适的治疗方式，是很多外科医生不得不面对的难题。

对于脾损伤病人，脾脏损伤程度可能不如分级那样典型，且病人很可能有多处脾损伤，甚至合并其他器官的损伤，不能机械地套用各种保脾术式，而应在掌握每种术式的适应证和基本技术的基础上，结合病人血流动力学情况、应用超声行创伤重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）、增强CT等检查结果客观评价病人的病情［6］，根据实际情况灵活地选用多种术式。

脾损伤分级标准应成为外科医生开展工作的指导原则，而不应变为束缚的羁绊，实事求是、灵活掌握、应时而用应为根本［7］。

此外，在门静脉高压症的保脾问题中，尽管现已研究出多种可用于评价脾脏功能的血液学、免疫学以及影像学指标［8］，但这些检验方法尚未普及于临床，不同参数对应的脾脏功能的分级也尚无定论，且脾纤维化呈现“双向性”和“时相性”的特点。

故而，在临床工作中，门静脉高压症病人脾脏保留与否及保留量的多少应遵循“个体化”的原则，即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、凝血功能、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果［7］。

1.4 脾脏功能的神秘面纱尚未完全揭开由于曾经“脾脏无用论”、盲目切脾的历史羁绊，相较于其他实质性器官，脾脏功能的研究还相对落后，现有的理论远远无法企及其强大而神秘的功能。

脾脏就像一个枢纽，借着与血液的神秘互动而与其他器官、系统息息相关。

比如关于肝-脾轴（liver-spleen axis）的研究发现，脾脏可通过增加内脏血流量加剧门静脉高压症的形成［9］，脾脏还可通过促进肝脏纤维化、影响肝脏免疫微环境和抑制肝细胞再生等机制加重肝硬化进程［10］，且肝-脾轴通过影响慢性低度全身性炎症（chronic low-grade systemic inflammation）进而与一系列慢性非传染性疾病息息相关，如动脉粥样硬化、非酒精性脂肪肝、肥胖、2型糖尿病等［11］；此外，脾切除术后脾脏B-1aB细胞分泌的sIgA减少直接影响了肠道的菌群调节和免疫防御功能［12］，IgM记忆B细胞的减少与炎症性肠病（IBD）的发生也存在一定的联系［9］；最近有学者提出了脑-脾轴（brain-spleen axis）这一说法，揭示了脾脏在神经免疫途径介导的高血压形成过程中的新角色［13］；关于脾脏基质细胞的研究还发现其不仅具有多向分化潜能，且在脾脏受损时有助于维持脾脏基质网络的完整性，并能产生多种趋化因子从而调节免疫反应［14］。

关于脾脏功能的探索或许只触碰到了冰山一角，其神秘面纱还有待进一步揭开。

2 脾保留性手术的兴起、完善、成熟与广泛开展2.1 缝合修补术脾脏缝合修补术是脾外伤中最基础最重要的保脾技术。

面对脾脏损伤，首先要准确判断伤情，修补前先要认真观察脾裂口的位置、大小、深度以及是否伤及脾叶段血管。

脾实质较脆，血供丰富，修补时要注意打结力度以及缝合深度与宽度，可以明胶海绵或大网膜做缝垫，并用弯止血钳或手指辅助压结防止缝合时打结滑松或组织切割；要熟悉掌握脾脏解剖血管走行情况，注意缝合方向，切不可对血管造成新的切割伤。

如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血难止，不可一味坚持缝合，应该及时果断地改换成其他术式［15］。

2.2 脾部分切除术脾部分切除术的适应证非常广泛，包括：（1）脾损伤，即无法修补或修补失败的脾损伤。

（2）血液系统疾病，尤其是涉及儿童的血液系统疾病如遗传性球形红细胞增多症，要在切除足量脾脏防止复发的同时尽可能的保留足以维持免疫功能的脾脏组织。

（3）脾脏占位性病变，包括良性占位性病变如寄生虫或非寄生虫性囊肿、脾脓肿、脾血管瘤以及各种原发性及继发性肿瘤等。

（4）门静脉高压症脾功能亢进等。

脾部分切除术的要点在于：（1）血管的分离与结扎。

根据病变部位和预计切除范围，血管处理方式主要可分为两类，一类是结扎并切断脾动静脉，由胃短血管、膈侧支血管或胃左上血管提供保留脾脏的血供，主要应用于门静脉高压症及血液系统疾病脾肿大需要切除大部分脾脏的病人；另一类是保留脾动静脉，根据病变部位选择性地结扎脾门内需要切除部分的脾段血管［16］。

在处理血管时要做到精细耐心，贴近脾脏，分束结扎，每一束尽量小，并注意处理脾脏上极下极动脉，边处理边观察脾脏血运情况。

（2）脾实质的切除与创面止血技术。

在切除脾脏时根据医院条件以及医者习惯，可选择多种器械，笔者推荐自脾脏相对的无血管平面，向血运良好的健侧退缩0.5 cm做交锁U形缝合，然后以钳夹法切除病损脾脏的同时用滴水双极电凝镊进行跟进式创面止血，必要时辅以其他止血方法。

对于脾断面，笔者习惯以切下脾之被膜覆盖并缝合固定，优点诸多并且行之有效［15］。

随着腹腔镜技术的发展，近年来关于腹腔镜下脾部分切除术、手助腹腔镜下脾部分切除术，甚至单孔腹腔镜下脾部分切除术以及机器人脾部分切除术的报道逐年增长［17-19］，虽然众多研究表明腹腔镜下脾部分切除术安全可行，不存在技术上的难题且中转开腹率低、出血少，但相较于传统开放手术，相关的对比性研究还有待开展。

2.3 脾囊肿的去顶毁底术脾囊肿是一种发病率低、临床症状不典型的脾脏占位性病变，根据病因可分为寄生虫性和非寄生虫性，后者又可进一步分为原发性和继发性脾囊肿。

较小的、无症状的非寄生虫性非肿瘤性脾囊肿通常定期复查或非手术治疗即可，对于直径＞5 cm有感染、破裂及出血风险或有临床症状的脾囊肿应予以手术治疗，手术方式多种多样，包括穿刺引流术、脾囊肿剔除术、脾部分切除术、脾囊肿“开窗术”等［20］。

综合既要切除病变又要保留脾脏、减少复发及减少损伤等多方面考虑，对于有手术指征的、囊肿壁大部分位于脾脏表面的、不累及脾门的囊肿，笔者建议行“脾囊肿去顶毁底术”，即先切除大于或相当于囊肿壁一半的囊肿顶部，切除范围一定要足够，即使顺带切除小部分脾组织也无妨，然后用氩气刀、滴水双极或电刀等器械损毁其基底部，使囊腔充分开放，可有效防止术后囊肿复发以及假性囊肿的形成［3］。

2.4 脾中断切除的技术及意义当病灶位于脾脏中部时，若采用全脾切除术或近全脾切除术，大部分无辜的脾组织被切除，虽然确实解决了脾脏病变的困扰，却也不得不面对过多脾脏组织被切除后带来的一系列感染风险，近年来，笔者单位在微创和精准理念的指导下，顺利开展了脾中段切除术，即切除脾脏中段，而保留其上下极［21］，此术式可谓去除病变，力保脾脏，一举两得。

脾中段切除术的关键在于脾门血管的精准解剖，靠近脾门，精细分离并结扎病灶所在脾段的供应血管，再沿脾脏表面缺血线外侧0.5～1.0 cm处离断脾脏［3］。

对于脾脏中段病变，脾中段切除术不失为一种行之有效、优点显著之法。

2.5 保留脾脏胰腺远端切除术对于累及胰尾的良性或低恶度性肿瘤、慢性胰腺炎、胰尾部囊肿、胰尾部外伤等，行保留脾脏胰腺远端切除术（splenic-preserving distal pancreatectomy，SPDP）是安全、有效、可行的手术方式。

该术式又可进一步分为保留脾血管的胰腺远端切除术（splenic vessel preservation，SVP或Kimura法）和不保留脾血管的胰腺远端切除术（splenic vessel resection，SVR或Warshaw法）。

相较于SVP，SVR虽然手术难度相对较低、手术时间较短、术中失血较少，但术后脾梗死、须行二次切脾手术发生率高［22］。