05医疗保险

（二）医疗保险的特征 医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿
转移。
实践中有一些突出特征:
1.保险对象的广泛性
2.保险对象受益的长期性
3.保险待遇的差异性
4.保险涉及关系的复杂性
第一节 医疗保险概述
二、医疗保险的原则、性质和作用 （一）医疗保险的原则
公平和效率相结合原则 建立医疗保险费用三方制约机制原则 以支定收、收支平衡、略有结余原则
务。
3、按人头预付Capitation
缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费 用而减少服务或降低服务质量的现象。
为保证医疗服务质量，按人头支付方式通常
规定服务对象的最高限额，以防医院因病人太 多对病人的照顾不周而降低服务质量。
4、按病种分类付费Diagnosis Related Groups
即根据国际疾病分类法，将住院病人的疾 病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又
第五章 医疗保险
第五章 医疗保险
【学习目标】 本章着重介绍医疗保险的基本内容，以及中国医 疗保险制度的现状和改革探索。 教学难点在于，对我国城镇职工医疗保险制度改 革的思考。
第五章 医疗保险
【主要内容】
第一节
第二节
医疗保险概述
外国医疗保险制度
第三节
第四节
我国城镇职工基本医疗保险制度与改革
我国城镇居民基本医疗保险
1、按服务项目付费 fee for service
（2）为了减少按服务付费带来的过度利用医 疗服务的副作用，必须注意加强对医患双方的管
理与制约。
■对于医疗服务提供者来说，一是加强医德 医风的教育和医学伦理道德的教育。二是建立严 格的费用审核制度，防止有意无意的不规范行为。 ■对于被保险人来说，最基本的手段是实行 费用分担，实质上是用分担费用的利益机制来控 制消费。
每个病人的实际费用无关。
4、按病种分类付费Diagnosis Related Groups
优点：激励医院为获得利润而主动降低成 本，缩短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院
诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人 住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过 程复杂，调整频繁，管理成本过高。
医疗保险、社会医疗保险、社区合作医疗保险、
储蓄医疗保险等类型。
■基本统一型：德国 3.按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。 ■特别限定型：美国
■分类对口型：日本
第一节 医疗保险概述
四、医疗保险基金的筹集与支付 （一）医疗保险基金的筹集 医疗保险基金是通过法定或合同的形式， 由参保者(团体或个人)在确定的条件下，交付 规定数量的保险费而建立起来的一种货币资金， 用来支付参保者按照保险条件规定的全部或部 分医疗费用。
需方（病人）
支付保险费
供方（医生）
需方（病人）
供方（医生）
社会保险机构
第一节 医疗保险概述
监督检查给予结算
保方
缴 纳 保 费
供方
申请结算 支 付 一 部 分 医 疗 费
医 疗 费 支 付
垫付已发生的个 人帐户、统 筹基金提供 医疗服务
需方
第一节 医疗保险概述
2. 按医疗保险基金筹集方式划分，有国家
良 良
非常难管理
非常容易管理 容易管理
按病种付费 工资制
好 好
良 差
容易管理 容易管理
【案例分析】中国的医疗费用为何高居不下？
请思考：中国的医疗费用为何高居不下？ 目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很 严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是 27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而 这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费 用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从197 8年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人， 而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超 过了同期财政的增长速度。 据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费 用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该 住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组 织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。
第一节 医疗保险概述
（二）医疗保险的性质 1.医疗保险的福利性 2.医疗保险的公益性 3.医疗保险的复杂性
第一节 医疗保险概述
（二）医疗保险的作用 ■有利于提高劳动生产率，促 进生产的发展 ■调节收入差别，体现社会公平 ■是维护社会安定的重要保障 ■促进社会文明和进步
第一节 医疗保险概述
三、医疗保险的范围与类型
第二节 外国医疗保险制度
一、外国医疗保险概况 二、国外医疗保险主要模式
第二节 外国医疗保险制度
一、外国医疗保险概况 传统医疗制度
医疗互助和自愿医疗保险的兴起
政府参与医疗保险制度的建立
第二节 外国医疗保险制度
■医疗保险最早起源于欧洲
■1883年，德国颁布的《疾病社会保险法》标志 着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得到确立。
■到20世纪30年代早期，大多数欧洲工业化国家 均建立了这种保险制度。 ■二战以后，西欧、北欧等国家宣布建立福利国 家，面向工薪劳动者的疾病医疗保险被普遍性的高 水平的国民保健制度替代。
第二节 外国医疗保险制度
■加拿大1947年首先在萨斯喀彻温省实行住院 保险制度，通过10年的实践，在全国实行了这种制 度。1966年12月，加拿大国会通过《全民疾病保险
5、工资制
工资制是指社会保险机构根据合同医疗服务
机构医务人员所提供的服务，向他们发工资，以
补偿医疗机构人力资源消耗。
优点：较好的控制成本，医务人员的收入有
保障； 缺点：不能形成激励作用；
不同方式的支付比较
支付方式 费用控制 服务质量 管理
按服务项目收费
按人头付费 总额预算制
很差
非常好 非常好
很好
1、按服务项目付费 fee for service
优点：实际操作简便，适用范围较广。 缺点：但是由于医疗获得补偿的费用数额同提 供医疗服务的多少有关，因而具有诱导医疗服务 机构提供过度医疗服务的倾向。 由于医疗费用由第三方社会保险机构事后支付， 使医院与病人都不关心费用的多少，甚至可能出 现合伙欺骗医疗社会保险机构的现象。最终导致 医疗费用的过度上涨和浪费。
式。 特点：医院必须为前来就诊的所有被保险 人提供合同规定的服务，但收入不随服务量的 增加而增加；如果全部服务的费用超过了年度
总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由
医院自负。
2、总额预付global budget
优点：对费用有高度的控制 权，迫使供方积极参与费用控 制。但必须合理确定医院的年 度预算，考虑的因素包括医院 的规模、服务数量和质量、设 备实施的情况、服务地区的人 口密度，人群死亡率情况、通 货膨胀等。预算总额一般一年 协商调整一次。
第一节 医疗保险概述
资金筹集渠道：政府专门税收、雇主与雇员 缴费、公共财政补贴、利息、滞纳金等。
我国职工基本医疗保险费用由 用人单位和职工共同徼纳，单位 缴费比例为职工工资总额的6%左 右（7.5%），职工个人为本人工 资的2%。
第一节 医疗保险概述
医疗保险基金筹集模式
1．政府全额负担。
2．政府和个人共同负担。主要适用于没有职 业或者收入很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。实 行医疗社会保险制度的大多数国家所采用。 4. 全额个人负担。一是自由职业人员的医疗 保险；二是互助医疗保险等补充形式的医疗保险。
法案》，1972年实行全民医疗保险。
■日本于1922年颁布《健康保险法》，1938年
1、按服务项目付费 fee for service
对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目
制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目 付费或计费，然后由保险机构向病人或者医疗 机构支付，这就是按服务项目付费方式，简称 按服务付费。
主要特点：必须对每一个诊疗项目确定一
个价格，并按每个项目服务总量进行偿付。
根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为
不同的级别，对每一组的不同级别都制定相应 的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病 的治疗全过程，社会保险机构一次性向医院支 付费用。
简言之，就是按诊断的住院病人的病种进
行定额预付。
4、按病种分类付费Diagnosis Related Groups
其特点是：医疗保险支付给每个住院病人 的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和
第一节 医疗保险概述
【主要内容】
一、医疗保险的含义与特征 二、医疗保险的原则、性质和作用 三、医疗保险的范围与类型 四、医疗保险基金的筹集与支付
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险的含义与特征
（一）医疗保险的含义
国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的 经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法 的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费 用和医疗技术服务的社会保险制度。
1、按服务项目付费 fee for service
（3）为了减轻工作量提高工作效率，降低 工作成本，在运用按服务支付方式时，尽可能
运用现代计算机技术，加强基础管理和提高管
理水平。
2、总额预付global budget
概念：指医疗保险机构通过对服务地区的 综合考察和测算后，按照与医院协商确定的以
年度预算总额为最高限度的支付医疗费用的方
费用包干制。
3、按人头预付Capitation
优点：医疗费用采取按人头包干的形式预先支 付给医院，从而使医院产生内在的成本制约机制，