动物诊疗许可证申领核发登记表
《动物诊疗许可证》申请表填表注意事项【模板】
编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业
兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
2012年5月印制。
动物诊疗许可证申请审批表
动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。
申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。
以上申请资料一式两份。
发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。
动物诊疗许可证申请表(样本)
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
（六） 管理制度文本；（ ）
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
动物诊疗机构申请表及验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范（一）关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。
例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。
（二）关于正本内容1.诊疗机构名称。
应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一。
动物诊疗许可证申请表
畜牧兽医行政
管理部门经办
科室负责人意见
年 月 日（盖章）
畜牧兽医行政管理部门分管领导意见
动 物 诊 疗 许可证编号
增动诊疗字 号
有效期至
年 月 日
经办人
领证人签名
签收日期
手术台□无影灯□酸度计□高压灭菌器□变倍体视显微镜□电子天平□ 冰 箱□
药品柜□紫外灯□酶标仪□恒温培养箱□医用净化工作台□
企业负责人声明：本企业筹建业已ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成，现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
（以下由审批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。
受理日期
年 月 日
受理人
验收小组
意 见
验收小组成员签名：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
动物诊疗许可证申请表
企业名称
营业地址
联系电话
人员情况
姓名
性别
年龄
职称
学历
身份证号码
企业负责人
兽医
技术负责人
其 他
营业面积
（M2）
总面积
诊室
手术室
治疗室
药房
洗涤消毒间
仪器设备
诊断台□ 器械柜□输液架□普通显微镜□血球计数仪□手术器械□干燥箱□
动物诊疗许可证申请表
验收小组意见
验收小组领导（签字）：
年 月 日
发证机关审批意见
发证机关（盖章）：
年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
长期有效
发证人
动物诊疗许可证编号
××动诊许字第（）号
领证人
（签字）
年 月 日
备 注
n
n
n
n
诊疗器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
现场查验情况
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施方面：诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
县畜牧兽医局制
动物诊疗许可证申请表
单位名称
法定代表人或负责人
身份证号
地址
号
联系电话
邮编
法定代表人或负责人和兽医人员简历
姓名
性
别
年
龄
文化
程度
专业
职称
兽医资格证
拟从事
岗 位
级别
类别
编号
营业面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
n
n
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证申请表(范本)
动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。
2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。
如有单位章的，加盖印章。
3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。
5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。
6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。
8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
《动物诊疗许可证》申请审批表
申请人姓名
申请单位
昆明市农业局印制
年月日
医院或诊所名称
详细地址及邮编
电话
经济性质
隶属关系
核算形式
经营性质
固定资产（万元）
流动资金（万元）
房屋使用面积
职工人数
动物诊疗人员
护理人员
药剂师
检验人员
合计
医院或诊所负责人
姓名
性别
年龄
职务
技术职称
毕业于何校
从事兽医临床工作时间
动物诊疗人员
曾用名
民族
籍贯
健康
状况
技术职称(职务)
政治面貌
参加工作
时间
现从事专业
业务
专长
家庭住址
联系
电话
单位所在地
参加何学术团体任何职
学历
(何时何院校何专业毕业)
中等专业学校
年制
国内高等院校(学位)
年制
国外高等院校(学位)
年制
研究生(学位)
年制
自学及培训情况
年间
年
所做过的主要动物诊疗工作简历：
、经营性质：是指专营或兼营；
、集体、私营医院或诊所不准经营毒麻精神药品；
、动物诊疗工作制度：包括动物诊疗服务制度、疫情报告制度、
卫生消毒制度、处方制度、药物制度和无害化处理制度等；
、诊疗范围：动物诊所不准实施脑、腹腔手术。
兽医诊疗资格认证申请表
制表单位：昆明市农业局填表时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
使用的主要兽药品种
毒麻、精神药品：种
片剂：种
生物制品：种
消毒药品：种
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间：年月日
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积（平方米）
兽医专业技术人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主要设备、设施及管理制度
审
核
审
批
意
见
县动物防疫监督机构审核意见：年月日Βιβλιοθήκη 市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧兽医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗许可证申请表
编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XX县（市）、区XXX无害化处理场申请日期XX年XX月XX日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
申请人名称XX县（市）、区XXX无害化处理场法定代表人（负责人）姓名张三联系电话139XXXXXXXX 身份证号330219XXXXXXXXXXXX经营范围动物及动物产品无害化处理设计生产规模500吨经营场所地址XX县（市）、区XX镇XX村XXXX路场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场所附材料清单1、申请人主体材料2、场所地理位置图、各功能区布局平面图3、设施设备清单4、管理制度材料5、人员情况材料审核人意见□合格。
□不合格。
原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见（盖章）年月日动物防疫( )动防合字第（）号发证日期条件合格证编号年月日经办人发证人。
动物诊疗许可证申领核发登记表
诊疗院(站、所)
名 称
业主或法人照 片
业主或法人姓名
年龄
学历
专业
住 址
联系电话
诊疗院（站、所）
地 址
从 事诊 疗工 作人 员情 况姓名 Nhomakorabea学历
职称
动物防治员资格证号
姓名
学历
职称
动物防治员资格证号
姓名
学历
职称
动物防治员资格证号
姓名
学历
职称
动物防治员资格证号
⌒
诊 疗 申
场 所 领
设 施 人
条 件 填
情 况 写
︶
申领人签名：
年 月 日
审核单位意见
审核人签名：
审核单位意见（章）
年 月 日
动物诊疗行政管理部门意见
动物诊疗行政管理部门（章）
年 月 日
备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
动物诊疗许可证申请表
酸度计
输液架
现场
审核
意见
审核人签字(1)： 审核人签字(2)：
年月日
审核
单位
意见
(盖章)
年月日
县级
以上
畜牧
兽医
行政
管理
部门
审批
意见
(盖章)
年月日
发证号
发证日期
年月日
注：本表一式二份，批准单位一份，上级主管部门备案一份。
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位(盖章)：申请日期：年月日
单位负责人
联系电话
单位地址
诊疗
项目
申
报
材
料
1.法定代表人(负责人)身份证及企业名称核准通知书复印件
2.诊疗场所使用权证明复印件及其地址、室内平面图、功能区布局图
3.执业兽医师资格证书复印件(验原件)
4.执业兽医和服务人员健康证明复印件
5.设施设备清单
6.管理制度文本
诊疗人员情况
姓名
何时何学校毕业
学历
从事诊疗工作时间
职称
专业和法律培训
诊疗地址(m2)
诊疗营业场所面积(m2)
其中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊 疗 仪 器 设 备 情 况
诊断台
无影灯
显微镜
药品柜
高 压
灭菌器
酸标仪
手术台
净 化
工作台
恒 温
培养箱
器械柜
紫பைடு நூலகம்灯
血 球
计数仪
干燥箱
天 平
手术器械
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
动物诊疗许可证申领核发登记表
申请单位：
法人代表：
申请日期：年月日
受理日期：年月日
伊春市畜牧兽医局制
动物诊疗许可证申领核发登记表
伊春市动物诊疗单位责任公约
1、对就诊动物及时进行诊断、治疗，并记录病历、使用处方，对诊疗结果负责。
2、加强自身建设，亮证经营，公开收费标准，工作人员统一着装。
3发现国家规定的或疑似一、二、三类动物疫病时，要及时向动物防疫监督机构和畜牧兽医主管部门报告。
4、积极宣传有关动物防疫法律与动物卫生防疫知识。
5、按收费标准收费，不自立项目收费。
6、自觉遵守有关法律法规，接受监督管理。
7、不断学习动物诊疗专业技术，提高服务质量。
8、积极参加社会公益活动，服从动物防疫监督机构统一调派和委托，开展防疫、免疫和扑杀工作。