动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表(样本)
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
诊疗
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话Fra Baidu bibliotek
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
动物诊疗许可证申请表
兰州佳牧动保服务中心兽药质量管理手册
二〇一一年元月
目录
第一章 (10)
机构与人员 (10)
GSP管理文件 (10)
质量责任制度 (10)
GSP管理文件 (12)
总经理岗位职责 (12)
GSP管理文件 (13)
质量管理负责人岗位职责 (13)
GSP管理文件 (14)
采购人员岗位职责 (14)
GSP管理文件 (15)
仓库管理人员岗位职责 (15)
GSP管理文件 (16)
仓库管理人员岗位职责 (16)
销售人员岗位职责 (17)
GSP管理文件 (18)
销售人员岗位职责 (18)
GSP管理文件 (19)
财务部管理制度 (19)
财务部管理制度 (20)
GSP管理文件 (21)
员工培训、考核管理制度 (21)
员工培训、考核管理制度 (22)
GSP管理文件 (23)
人员素质和工作要求管理制度 (23)
公司组织结构图 (24)
记录表格 (25)
企业各部门人员情况表 (26)
培训计划 (27)
公司培训教育记录 (28)
公司培训教育登记表 (29)
第二章.............................................. 错误！未定义书签。
场所与设施............................................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、申请单位基本信息
1. 单位名称：
2. 法定代表人/负责人姓名：
3. 单位地址：
4. 联系电话：
5. 电子邮件：
6. 注册资金：
7. 经营范围：
8. 提供的诊疗服务：
二、申请动物诊疗许可证的原因
请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况
请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：
1. 诊疗室面积：
2. 诊疗工作台、手术台等设备：
3. 检查、手术及治疗设备清单：
4. 消毒设备：
5. 系统完善的医疗废物处理措施：
四、聘用执业兽医情况
请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：
1. 执业兽医姓名：
2. 执业兽医资格证书编号：
3. 工作经验：
4. 从业时间：
五、诊疗服务管理规范
请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件
请提供以下附加文件：
1. 单位营业执照复印件：
2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：
3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：
4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：
5. 本申请表的原件及复印件：
七、申请人声明
在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：
申请单位法定代表人/负责人姓名：
申请日期：
签字：_________________________
日期：_________________________
请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：
地址：
邮编：
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表(样本)
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）Leabharlann Baidu业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构情况机构名称xx宠物医院地址城关镇xx路xx法人代表张三身份证号xxxxxxxxxx场所面积100联系电话xxxx姓名张xx职业兽医资格证号xxxxxx姓名李xx职业兽医资格证号xxxxxx姓名朱xx职业兽医资格证号xxxxxx诊疗活动范围动物疾病诊疗申请人签章张三2017申请材料审核情况一动物诊疗场所地理方位图室内平面图和各功能区布局图
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证变更申请表
公司登记（备案）申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
附表1
法定代表人信息
附表2
董事、监事、经理信息
附表3
股东（发起人）出资情况
附表4
财务负责人信息
附表5
联络员信息
注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
公司登记（备案）申请书填写说明
注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
1.本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。
2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏和“备案”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”、附表3“股东（发起人）出资情况”、附表4“财务负责人信息”、附表5“联络员信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。
4.公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要备案的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请股东变更的，应填写、提交附表3“股东（发起人）出资情况”。变更项目可加行续写或附页续写。
动物诊疗许可证申请表(样本)
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
（六） 管理制度文本；（ ）
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
诊疗
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•联系电话：
•电子邮箱：
•身份证号码：
•工作单位：
•单位地址：
二、申请资料
1.动物诊疗机构名称及注册号码：
2.动物诊疗机构所在地：
3.动物诊疗机构经营地址：
4.动物诊疗机构类型：
–[ ] 宠物医院
–[ ] 养殖场兽医站
–[ ] 其他（请注明）：
5.动物诊疗机构服务对象范围：
–[ ] 宠物
–[ ] 畜牧业
–[ ] 其他（请注明）：
6.动物诊疗机构设施情况：
–[ ] 有诊室，长期驻扎兽医
–[ ] 有诊室，定期请兽医服务
–[ ] 其他（请注明）：
7.动物诊疗机构诊疗设备清单：
–[ ] 超声诊断设备
–[ ] 全自动生化分析仪
–[ ] 心电图机
–[ ] 其他（请注明）：
8.兽医执业证书扫描件复印件：
9.执业兽医的资质证明文件扫描件复印件：
–[ ] 本人身份证
–[ ] 兽医资格证书
–[ ] 其他（请注明）：
10.执业兽医的工作证明文件扫描件复印件：
•[ ] 工作合同
•[ ] 税务局个体工商户营业执照
•[ ] 其他（请注明）：
三、申请说明
1.申请动物诊疗许可证的原因和目的；
2.申请人提供的资料真实、合法、有效，请申请人签字确认。申请人签字: __________
四、申请信息回执
1.申请机关：
2.受理日期：
3.受理编号：
4.办理要求：
5.备注：
《动物诊疗许可证》申请及审核表
编号：____________
《动物诊疗许可证申请表》
申请及审核
登记表
申请单位_______________________________
法人代表_______________________________
联系电话_______________________________
申请日期_______________________________
西夏区农牧水务局印制
动物诊疗许可证申请及审核表