2020年家庭病床建床护理评估表

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家庭病床护理服务调查与评估

促进服务发展
通过调查与评估，可以总结经验教训，推广优秀实践，促进家庭病床护理服务的规范化、专业化发展。
02
家庭病床护理服务现状
服务提供机构及人员
服务机构
目前，家庭病床护理服务主要由社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构提供。
服务能力
基层医疗机构在提供家庭病床护理服务方面，普遍具备一定的医疗和护理能力，但专业水平和经验参差不齐。
部分家庭病床护理服务提供者在接到服务请求后响应不及时，影响接受者的治疗和康复。
服务费用高昂
部分家庭病床护理服务收费过高，给家庭经济造成负担。
04
家庭病床护理服务评估
评估标准与指标
服务质量
评估家庭病床护理服务的整体质量，包括护理技能、服务态度、沟通能力等方面。
护理效果
评估病人在家庭病床护理服务下的病情改善程度、生活质量提高情况等。
促进医养结合
推动家庭病床护理服务与医疗、康复、养老等服务的融合发展，为患者提供全方位的健康保障。
06
结论与展望
研究结论
1 2
家庭病床护理服务需求增加
随着老龄化加剧和医疗资源的紧张，越来越多的患者和家庭选择家庭病床护理服务。
服务质量参差不齐
不同地区的家庭病床护理服务质量差异较大，部分地区存在服务不规范、不专业等问题。
评估结果分析
数据统计与分析
01
对收集到的问卷和访谈数据进行统计和分析，得出评估结果。
问题诊断
02
根据评估结果，诊断家庭病床护理服务中存在的问题和不足。
改进措施
03
针对存在的问题，提出改进措施和建议，以提高家庭病床护理
服务的质量和效果。
05

家庭病床护理评估

家庭病床护理记录1•护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；2. 首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978民族汉婚否已职业下岗工人诊断 ___________________________________ 一、护理评估营养：身高170 cm 体重80 kg 理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻_______________ kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他_______________________________________________________________________________ 皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位________ 大小_______ ）□其他___________________________________皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位___________________ 程度 ____ ）□其他 _________________________________________________________口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他______________________________________________ 假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲: □正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造痿管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升）尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他_______________________________________________ 活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名 __________________ 齐U量_________________）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■ 6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他_______________________________________■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他_____________________________________ 疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度_______________ ）饮食习惯：禁忌水果 ____________________ 偏好__________________吸烟：□不吸 ■吸（每日 2 支已吸 20 年） □已戒（ __________________________ 年）饮酒：■不饮 □偶饮 □大量（每日 _____________ 两 ______ 酒） □已戒（ ____________ 年）吸毒：■无 □有（名称 _____________ 量 _______ 已吸时间 _____ 年）□已戒（ __________ 年）过敏史：■□无 □有（过敏原：食物 ______________ 种类 ________ 药物 __________ 其他 ______ ） □不明确曾患疾病无 _________ 曾做手术无 _________ 家族史高血压沟通方式：■语言 □文字 □手势表达与理解能力：与人交流：■良好爱好：□旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动（□其他 _________对疾病认识：□完全明白 □一知半解 ■不知慢性疾病：□无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中 □其他 ___________________辅助工具：■无 □轮椅 □手杖□助行器□假肢 □其他 __________________心理健康::□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望□无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂（□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭 □单身家庭□其他 ___________教育程度：□文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他 _______________________________________ 日常照顾：■夫/妻□父母□子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾□其他 ___________________________________ 医疗费用：□医保 ■自费（■能支付 □有困难）□其他 ____________________________________________ 家属关心程度：■关心 □不关心 □过于关心□其他人际关系：□和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他 _________________________________ 社区环境：□菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心□噪音 □空气污浊 □污水房子：■电梯 □非电梯房屋面积（100 ）居住人数（2 ）个■通风（□流通 □清新■欠佳）■光线明亮 □灯光昏暗□地板平整 □其他 _______________________________________客厅：■电视 □神位 □扶手楼梯 □无障碍■物品摆放杂乱 □垫子、地毯不安全 ■阻塞 □家电设备不安全 □存在含铅油漆 □其他 ______________________________________________________________厨房：■煤气 □烧柴 ■压力锅 □污水处理不当 □食物存贮不当 □昆虫 □过滤水■自来水 □杂物过多其他_______________________________________________________________________________________浴室：□蹲厕 ■坐厕（□有扶手 □电话）■管道煤气 □电热水器■淋浴 □桶浴 □盆浴□防滑□其他 ____________卧室：硬床 □软床 □功能床 ■空调 □风扇 □其他 ________________________________________________三、评估内容及结论：□差跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱 □头晕体位性低血压 □活动障碍 □视觉障碍■缺乏保护性预防措施1•病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单;护理评估表姓名性别年龄岁病历号民族婚否职业诊断一、护理评估T：℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有减轻 kg体位：■主动体位□被动体位□被迫体位□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮部位大小□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿部位程度□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有□上□下□活动□固定□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管尿量毫升尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻次/日□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢□截瘫□高位□低位自理能力：■自理□需要帮助□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂药名剂量昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下左右□失明左右□其他■听力正常□听力低下左右□失聪左右□其他疼痛：□无■有部位头痛性质搏动性阵发性疼痛持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸每日 2 支已吸 20 年□已戒年饮酒：■不饮□偶饮□大量每日两酒□已戒年吸毒：■无□有名称量已吸时间年□已戒年过敏史：■□无□有过敏原：食物种类药物其他□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□抗癫痫剂□麻醉止痛剂其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费■能支付□有困难□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积 100 ㎡居住人数 2 个■通风□流通□清新■欠佳■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕□有扶手□■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识;2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围,头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识,坚持合理用药;⑤物品摆放整齐,不堵塞过道;3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理;4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位；③指导患者自我监测血压正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~mmhg,舒张压85~89mmhg；④合理安排休息,舒适安静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤;5.下次家访的时间;责任护士签名：刘芳2016 年 6 月 29 日护理记录单姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 诊断高血压患者姓名刘芳性别男年龄 60 家床号 1230123 责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体：神智清楚,瞳孔等圆等大,直径,对光反射灵敏,血压180/105mmhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,迅速准确给予降压药,严密监测血压,5~10分钟测量血压一次;社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2016年 7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 联系诊断高血压（一）撤床评估T：℃ P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： /85 mmHg对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗自理能力：■自理□协助□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走□完全依赖皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院带管出院：■无□有并发症：■无□有□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染家居环境安全是否有改善：□无■有二健康教育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无2是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无5病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否2、指导意见1休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等;2饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果; 3自我防护药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药,避免突然停药或随意增减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生; 4其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表须填写服务项目、日期、入/出户时间;。

2020年家庭病床建床护理评估表

附录5家庭病床建床护理评估表病案号：姓名：性别：年龄：联系电话：职业：民族：婚否：诊断：一、护理评估生命体征：T：℃BP：mmHgP：次/分R：次/分意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠□痛苦面容□其他面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他营养：身高cm 体重kg 标准体重kg过去三个月内体重有无减轻：□无□有（减轻kg）体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦□肥胖□其他皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：□无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常□欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流□普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：□正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：□正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：□正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：□正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：□正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：□自理□需要帮助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖睡眠：□正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总睡眠时间：□小于4小时□６-8小时□大于12小时感觉：□视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他□听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间疼痛程度）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：□不吸□吸（每日支，已吸年）□已戒（年）饮酒：□不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：□无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：□无□不明确□有（过敏原：）曾患疾病：曾做手术：家族史：沟通方式：□语言□文字□手势与人交流：□良好□差表达与理解能力：□良好□差爱好：□旅游□聊天□上网□打麻将□运动（）□其他对疾病认识程度：□了解□部分了解□不了解辅助工具：□无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康：□开朗□兴奋□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□绝望精神心理：□严重痴呆或抑郁□轻度痴呆□没有精神心理问题跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫□缺乏保护性预防措施压疮风险评估感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□未受限潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□卧床□轮椅□偶尔行走□经常行走移动力□完全无法移动□严重受限□轻度受限□未受限营养□非常差□可能不足够□足够□非常好摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□抗癫痫剂□麻醉止痛剂□其他二、家庭环境安全评估家庭结构：□主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：□夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□其他家属关心程度：□关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张□有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所□老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：□电梯□非电梯房屋面积（）㎡居住人数（）个□通风（□流通□清新□欠佳）□光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：□电视□神位□扶手楼梯□无障碍□物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全□阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：□煤气□烧柴□压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水□自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕□坐厕（□扶手□电话）□管道煤气□电热水器□淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：□硬床□软床□功能床□空调□风扇□其他三、评估内容及结论1.护理干预计划：2.健康教育指导：责任护士签名：年月日。

临床护理常用评估表

临床护理常用评估表跌倒/坠床评分表
压疮评估表
住院病人疼痛评估量表
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
备注：每次疼痛患者疼痛程度量化后所得数字在相对应的时间栏内划红“X ”表示，并以红线连接。

用药后的数值请在划红“X ”后在用红色虚线连接。

1.慢性疼痛患者每日评估2次（08:00-20:00） 2.爆发痛随时评估记录，及时汇报医生处理 3.根据医嘱用药后及时评估
格拉斯哥昏迷分级评分法
注意：正常15分，13~15分为轻度意识障碍，9~12分为中度意识障碍，3~8分为重度意识障碍，评分越低说明病情越重.若GCS 评分为3~6分说明病人预后差，7~10分为预后不良，11~15分为预后良好。

分值
0（0级） 1-2（1级） 3-4（2级） 5-6（3级） 7-8（4级）
9-10（5级）
程度无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧烈疼痛无法忍受
说明非常愉快,无疼痛可忍受，能正常生活睡眠轻度干扰睡眠，需要止痛药干扰睡眠，需要麻醉止痛剂干扰睡眠较重，伴有其他症状
严重干扰睡眠，伴有其他症状或被
动体位
睁眼反应
记分
语言反应
记分
运动反应
记分
自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4
不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3
不能发声 1 刺痛肢伸 2
不能活动 1
Autar深静脉血栓形成风险评估表。

社区家庭病床护理记录文本汇总

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单.护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R: 20 次/分 BP： 170/100 mmHg 意识:■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻: ■无□有（减轻 kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型:□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲:□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便:■正常□便秘□腹泻( 次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢) □截瘫(□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6—8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下(左右) □失聪(左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯:禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟:□不吸■吸（每日 2 支已吸 20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量(每日两酒) □已戒（年）吸毒：■无□有(名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好: □旅游□聊天□上网■打麻将□运动（)□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康：：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂)其他二、家庭环境安全评估家庭结构:■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用:□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子:■电梯□非电梯房屋面积（ 100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕(□有扶手□电话)■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室:硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛:头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑:与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。

家庭病床撤床护理评估表

附录9
家庭病床撤床护理评估表
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
联系电话：
（一）撤床评估
诊断：
生命体征：
T：℃
BP：mmHg：
□了解□部分了解□不了解
心理状态：
□稳定□焦虑□压抑□否认□对抗
自理能力：
□自理□需要帮助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖
皮肤情况：
□完整□干燥□破损□褥疮
伤口情况：
□Ⅰ期愈合□Ⅱ期愈合□Ⅲ期愈合□拆线
口未拆线
病愈情况：
□治愈□好转□未愈□恶化口上转医院
带管出院：
□无口有（）
并发症：
□无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎
□口腔感染□其他）
家居环境安全是否有改善：
□无□有
（二）健康教育
2.1是否对患者宣教了所患疾病的防病知识
□是□否
2.2是否教会患者所用药物的用法和注意事项
□是□否
2.3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识
□是□否
2.4是否教会患者防止坠床跌倒的预防知识
□是□否
2.5患者或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识
□是□否
（三）指导意见
责任护士签名：
年月日

社区家庭病床护理记录汇总.

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

家庭病床护理文书质控评分标准每份

服务规范
5分
服务开展情况;无故不上门服务,不按时上门服务2分,有效投诉1分
备注：如考核过程中出现“乙级”则该项目不得分
总分值：100分;≥90分为甲级病案；分为乙级病案；＜75分为丙级病案;
科室评分：分科室质控员签名：科主任签名：评价日期：年月日
护理记录单
10
字迹清晰,页面干评估记录在24h内完成,不及时扣1分
根据患者情况选用合适的护理评估表,2分
评估结果与患者病情实际相符,4分
及时、准确记录医嘱或病情变化,2分
家居探访撤床评估单
3
字迹清晰,分
页面干净,无涂改,分
填写栏目齐全,无漏项,分
个体指导明确,分
广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心
家庭病床护理文书质控评分标准
家庭病床号：患者姓名：撤床日期：管床护士：
项目
分值
评分标准
扣分原因
得分
首次家居探访护理评估表
24h内完成首次家居探访护理评估表, 不及时扣1分
一般项目齐全1分,评估记录漏项、缺陷,扣1分/项
字迹清晰,页面干净无涂改,1分
评估结果与患者病情实际相符,4分

社区家庭病床护理-记录归纳

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

省级家庭病床管理服务规范(全套资料)

XX省家庭病床管理服务规范目录一、服务机构要求 (2)二、服务对象 (4)三、收治范围 (4)四、服务内容 (4)五、环境要求 (5)六、服务方式 (5)七、服务收费 (5)八、服务机构管理 (6)九、工作制度 (8)十、医疗质量控制 (16)附录1 (19)附录2 (21)附录3 (23)附录4 (26)附录5 (28)附录6 (33)附录7 (34)附录8 (36)附录9 (37)附录10 (39)附件2 (40)家庭病床是指医疗卫生机构对病情趋于稳定的住院患者，在适宜的家庭条件下，开展接续性医疗、康复、护理所建立的床位。

根据原卫生部《家庭病床暂行工作条例》，结合XX实际情况，制定《XX省家庭病床管理服务规范（试行）》。

一、服务机构要求（一）服务机构家庭病床服务定点机构主要为基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院。

（二）基本条件1.医疗卫生机构申请开展家庭病床服务应具备以下条件：（1）经卫生健康部门批准，具有相应执业资质的医疗卫生机构。

（2）尽量选择在医疗卫生机构覆盖区域内。

（3）具有家床患者需要的基本医疗服务设备、足够的药品。

（4）具有与所提供服务匹配的团队，建立有详细的医疗卫生服务管理制度，具有一定的应对突发事件的能力和预案。

（5）遵守医疗保障部门的有关规定。

2.设备要求（1）开展家庭病床服务应配备适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材，包括出诊包、急救箱、便携式心电图、便携式氧气袋或筒等。

出诊包主要包括听诊器、注射器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、便携式血糖检测仪、换药包（消毒包）、医疗垃圾袋等。

急救箱包括常用急救药品和急救用物。

（2）视患者需要配置的换药器材、简易康复设备（如电针机、中频机）、中医康复治疗用物、超声雾化机及与所开展服务项目相关的器材等。

（3）各种器材应符合医疗标准GB15980、GB15981要求，保证处于良好状态。

（4）各种设备、器材应保证处于良好状态，定期消毒。

社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。

社区卫生服务家庭病床管理办法

社区卫生服务家庭病床管理办法（试行）家庭病床是社区卫生服务的重要组成部分，是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法。

社区卫生服务中心（站）的医护人员应走入社区，走进家庭，主动开展家庭病床服务，不断满足社区居民的医疗服务需求。

为加强家庭病床的规范管理，特制订本管理办法（试行）。

一、工作原则（一）根据社区居民对家庭病床的需求及建床标准，建立家庭病床。

（二）为社区居民提供以人为本、方便、快捷的家庭病床服务。

（三）严格执行卫生行政部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理常规，确保医疗安全。

（四）遵守劳动和社会保障、物价部门的有关规定。

二、主要任务（一）对建床患者提供基本医疗服务；（二）开展家庭条件下的康复训练和指导；（三）对患者进行个体化的健康指导，宣传预防保健知识；（四）对疾病晚期的患者提供舒缓性照顾。

三、建床类型及收治范围（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、护理的患者。

（二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患者。

（三）舒缓照顾型：1、自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者。

2、疾病晚期，需进行支持疗法的患者。

3、需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者。

四、管理要求（一）社区卫生服务中心要加强对家庭病床的管理，制定规章制度、服务流程、管理规范；使家庭病床服务制度化、规范化、科学化。

（二）社区卫生服务中心（站）要依法执业，提供家庭病床服务的医、护人员，应具备执业医师和注册护士资格，并通过社区岗位培训。

（三）社区卫生服务中心应定期对家庭病床工作进行检查，了解、掌握家庭病床制度落实及医疗服务质量等情况，协调做好转、会诊工作。

（四）社区卫生服务中心（站）要向社区居民公示家庭病床服务的联系电话。

五、工作要求（一）建床1、患者或家属提出建床申请，社区卫生服务中心（站）全科医师应根据患者病情确定建床类型。

2、责任医师、护士指导患者或家属按规定办理建床手续，详细告知注意事项，签订家庭病床服务协议书（附件6）。

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附录5
家庭病床建床护理评估表
病案号：姓名：性别：年龄：联系电话：
职业：民族：婚否：
诊断：
一、护理评估
生命体征：T：℃BP：
mmHg
P：次/分R：次/分
意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他
表情：□正常□淡漠□痛苦面容□其他
面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他
营养：身高cm 体重kg 标准体重kg
过去三个月内体重有无减轻：□无□有（减轻kg）
体位：
□主动体位□被动体位
□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）
体型：□一般□消瘦□肥胖□其他
皮肤：
□正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□
完整□破损□褥疮（部位大小）□其他
皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他
假牙：□无□有（□上□下□活动□固定）□其他
食欲：□正常□欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他
饮食：□正常□流质□半流□普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他
排尿：
□正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难
□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)
尿色：□正常□茶色□浑浊□血尿□其他
排便：□正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细
大便颜色：□正常□血便□柏油样□黏土色□其他
活动：□正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）
自理能力：□自理□需要帮助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖
睡眠：
□正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒
□服镇静剂（药名剂量）
昼夜总睡眠时间：□小于4小时□６-8小时□大于12小时
感觉：□视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他□听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他
疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间疼痛程度）
饮食习惯：禁忌偏好
吸烟：□不吸□吸（每日支，已吸年）□已戒（年）饮酒：□不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：□无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）
过敏史：□无□不明确□有（过敏原：）
曾患疾病：
曾做手术：
家族史：
沟通方式：□语言□文字□手势
与人交流：□良好□差
表达与理解能力：□良好□差
爱好：□旅游□聊天□上网□打麻将□运动（）□其他
对疾病认识程度：□了解□部分了解□不了解
辅助工具：□无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他
心理健康：□开朗□兴奋□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□绝望精神心理：□严重痴呆或抑郁□轻度痴呆□没有精神心理问题
跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压
□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍
□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫□缺乏保护性预防措施
压疮风险评估感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□未受限潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿
活动力□卧床□轮椅□偶尔行走□经常行走
移动力□完全无法移动□严重受限□轻度受限□未受限
营养□非常差□可能不足够□足够□非常好
摩擦力和
剪切力
□有问题□有潜在问题□无明显问题
服用影响意识或活动的药物：
□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□
抗癫痫剂□麻醉止痛剂□其他
二、家庭环境安全评估
家庭结构：□主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上□其他
日常照顾：□夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他
医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□其他家属关心程度：□关心□不关心□过于关心□其他
人际关系：□和谐□紧张□有固定的朋友□不愿意与人交往□其他
社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所□老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水
房子：□电梯□非电梯
房屋面积（）㎡居住人数（）个
□通风（□流通□清新□欠佳）□光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他
客厅：□电视□神位□扶手楼梯□无障碍□物品摆放杂乱
□垫子、地毯不安全□阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他
厨房：□煤气□烧柴□压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□
昆虫□过滤水□自来水□杂物过多其他
浴室：□蹲厕□坐厕（□扶手□电话）□管道煤气□电热水器□淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他
卧室：□硬床□软床□功能床□空调□风扇□其他
三、评估内容及结论
1.护理干预计划：
2.健康教育指导：
责任护士签名：
年月日。