门诊部、诊所监督检查表
个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)
诊所卫生监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：县卫生局检查时间：2014年月日时分至2014年月日时分检查地点：县卫生局卫生监督员（行政执法证号：）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、无资格人员名、护士名（其中取得资格名）（三）诊疗场所使用面积：㎡诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设：中药柜设置是否规范：（四）有医疗设备台：上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。
（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名诊所卫生监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：。
门诊服务督导检查表
门诊流程
7.各诊室、窗口落实危重患者处置程序
8.自助挂号机保持功能备用状态，发现问题立即报 修。
1.大厅LED显示屏显示一周门诊医生信息。
2.停诊未提备案知或未告到、早退、旷工
4.病人投诉经查实违反医院及科室相关管理规定 者，扣分
门诊部门诊服务督导检查表
类别
项目
考核内容
1.挂号窗口为患者提供现场预约挂号服务
预约诊疗
切实落实预 约诊疗服务
2.预约挂号登记规范、完整
3.预约转诊登记规范、完整
考核对 象
分值
扣分
挂号室
挂号室
挂号室
1.标志标牌、指引清晰整洁，无脱落
2.导诊台干净整洁
3.分诊登记规范、完善
布局、环境 4.轮椅、担架、推车摆放规范、整齐 、便民措施 、减少等待 5.饮水加锁,防烫标识清楚
表
存在问题及改进的措施
5.厕所干净整洁、无异味
1.特殊部位安全警示标志清晰
2.天花板悬吊物无松动脱落
门诊环境
门诊环境
安全 方便
3.玻璃窗完整 4.二楼诊室窗户卡子完整 5.地面干燥，不湿滑 6.栏杆接头处平整，无凸起小刺 7.消防设施完好 8.各部位用电符合要求 9.通道无阻塞、通常 1.指引标志标牌清晰，无损坏 2.导医咨询工作人员积极热情，履职到位
1.门诊流量监测记录完善规范 门诊流量及
医疗资源调 2.各相关诊室、科室、医生服从调配 门诊流程 配，门诊与
辅检科室的 3.辅检科室未在规定时间内出具报告
协调配合 4.出现退号，根据原因及责任扣当事人2分
1.门诊各区域地面干净整洁，地面无水渍
2.玻璃窗干净透明
门诊部医务科督导检查表
处方合格率≧95%
□是□否
门诊医师按规定完成门诊病历
□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，对老弱急危重患者优先安排者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰时段诊疗秩序
□是□否
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象
□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务
□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象
□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明
□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、有效期、注意事项等
□是□否
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出入院手续
□是□否
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□
科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人
医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。
门诊部医务科督导检查表
处方合格率≧95%
□是□否
门诊医师按规定完成门诊病历
□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，对老弱急危重患者优先安排就诊
□是□否
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰时段诊疗秩序
□是□否
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象
□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务
□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象
□是□否
门诊Hale Waihona Puke 师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明
□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、有效期、注意事项等
□是□否
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出入院手续
□是□否
整改建议：
整改时效：立即整改□ 限期整改 □ 择期整改 □
科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人
医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。
门诊部医务科督导检查表优秀资料
门诊部医务科督导检查表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医务科督导检查表(门诊）检查时间：检查人员：注：此表单一式二份。
一份由医务科存档，一份由科室存档。
防范患者跌倒、坠床专项督导检查表注：抽查患者，回答“是"打“√”,得1分;回答“否"打“×”，不得分. 科室每周检查≥2人，每月结果统计一次.抽查护士，回答内容全面得4分,部分（≥1/2）得2分，少许（〈1/2）不得分；在相应栏内打“√",总分20分,≥16分为合格。
结果统计:1、患者入院时跌倒、坠床风险评估率：5、高危患者防跌倒防坠床警示标示放置率:2、高危患者住院期间跌倒、坠床风险再评估率：6、护士对跌倒、坠床防范制度制度知晓率:3、护士对患者跌倒、坠床风险告知率: 7、护士跌倒、坠床报告与伤情认定制度知晓率：4、护士对患者跌倒、坠床防范措施告知率：8、护士对跌倒与坠床处置预案与工作流程知晓率:专科情况姓名性别年龄岁床号住院号瞳孔……mm大小圆形梨形D形不规则……mm大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘切痕色素外翻残膜居中移位瞳孔缘切痕色素外翻残膜闭锁膜闭闭锁膜闭反应；正常迟钝消失反应:正常迟钝消失晶状体透明前囊色素混浊部位;核皮质囊透明前囊色素混浊部位：核皮质囊混浊形态点片楔形冠状膜状全混浑浊形态：点片楔形冠状膜状全混脱位；全脱半脱虹膜投影存在消失无晶状体脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶状体皮质涌入前房晶状体嵌顿异物皮质涌入前房晶状体嵌顿异物玻璃体透明混浊尘状絮状液化重度混浊透明浑浊:尘状絮状液化重度浑浊积血积脓脱离：前上后增殖条索牵引积血积脓脱离:前上后增殖条索牵引眼眶对称眶缘缺损压痛肿块球后脓肿对称眶缘缺损压痛肿块球后脓肿球后血肿眶壁骨折：下内上外球后血肿眶壁骨折：下内上外眼球饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤内斜外斜上下斜运动自如内斜外斜上下斜运动自如运动障碍：向上下颞侧鼻侧运动障碍:向上下颞侧鼻侧眼压T mmHg T mmHg眼底附件1监理企业工作检查表检查人员签名：门诊护理质量检查表日期：年月日工程项目监理内业资料检查用表工程名称:项目监理机构：总监/项目负责人：检查日期: 编号:。
门诊部医务科督导检查表
处方合格率≧95%
□是□否
门诊医师按规定完成门诊病历
□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，对老弱急危重患者优先安排就诊
□是□否
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰时段诊疗秩序
□是□否
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专家特长，正确引导患者就医
□是□否
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出入院手续
□是□否
整改建议：
整改时效：立即整改□ 限期整改 □ 择期整改 □
科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人
医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。
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医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象
□是□否
门诊医师、护士着装师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象
□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明
□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、有效期、注意事项等
个体诊所监督检查表全集文档
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□ 否□
开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录
是□ 否□
有消毒、灭菌工作记录
是□ 否□
血液透析室（中心）
建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开
是□ 否□
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
是□ 否□
开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录
是□ 否□
有消毒、灭菌工作记录
是□ 否□
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□ 否□
开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录
是□ 否□
注射室
室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等
是□ 否□
医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□ 否□
政执法文书
诊所卫生监督检查记录
第页共页
被检查单位名称： 单位地址：
主要负责人： 联系 ：
检查机关：检查时间：年月日时分至年月日时分
检查地点：
出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》 登记号：
效期至201年 月 日 许可项目：
(二)人员现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）
是□ 否□
诊疗室和器械清洗消毒室分开设置
是□ 否□
医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□ 否□
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
是□ 否□
中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查表
4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。
是□ 否□
5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。
是□ 否□
6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。
是□ 否□
7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。
是□ 否□
8.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理。
是□ 否□
陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日
是□ 否□
3.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
是□ 否□
4.组织医疗废ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，消毒隔离知识培训。
是□ 否□
5.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
是□ 否□
5.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。
是□ 否□
6.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。
是□ 否□
医疗废物管理
1.医疗废物实行分类收集。
是□ 否□
2.医疗废物交接、处置记录完整。
是□ 否□
3.使用专用包装物及容器。
是□ 否□
是□ 否□
疫情防控
1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。
是□ 否□
2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。
是□ 否□
消毒隔离制度落实
1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
是□ 否□
门诊部医务科督导检查表教学内容
医务科督导检查表（门诊）
检查时间：检查人员：检查内容检查结果问题描述
门诊医师无迟到、早退、脱岗、串岗现象□是□否
门诊医师、护士着装规范、态度和蔼、主动服务□是□否
门诊医师出门诊时间无接打手机、聊天、吸烟现象□是□否
门诊医师严格执行诊疗程序，规范开具诊断证明□是□否
门诊医师开具的处方注明患者姓名、药名，用法用量、
□是□否
有效期、注意事项等
处方合格率≧95% □是□否
门诊医师按规定完成门诊病历□是□否
门诊护士、导诊员认真正确分诊，维持好候诊秩序，
□是□否
对老弱急危重患者优先安排就诊
精品资料
门诊护士、导诊员（流动岗）经常巡视大厅，引导协
调患者挂号、就诊及检查，管理候诊，疏导就诊高峰
□是□否时段诊疗秩序
导诊员熟悉各科室（专业）的楼层分布、开展的业务
□是□否项目及相关项目的服务流程，掌握专家出诊时间和专
家特长，正确引导患者就医
导诊员熟悉出入院流程，疏导患者及家属有序办理出
□是□否入院手续
精品资料
整改建议：
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人检查者
整改反馈：
科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。
一份由医务科存档，一份由科室存档。
医疗机构监督检查表
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠"的醒目标志
是□ 否□
5。对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□ 否□
6。实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
是□ 否□
7。是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□ 否□
医疗机构监督检查表
机构名称地址
法定代表人联系电话
项目
检查内容
检查情况
备注
执
业
许
可
证
管
理
1。《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内
是□ 否□
2。是否按期校验《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
3.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处
是□ 否□
4.医疗机构使用名称与核准名称是否相符
是□ 否□
医
务
人
员
管
理
1.医师、护士等医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员是否取得相应执业资质
是□ 否□
4。是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况
是□ 否□
5.是否违法发布医疗广告
是□ 否□
6.是否有雇佣医托的行为
是□ 否□
母
婴
保
健
技
术
服
务
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
是□ 否□
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围
是□ 否□
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
是□ 否□
陪同检查人： 检查人：
检查时间：
是□ 否□
卫生所(室)、个体诊所日常监管检查表
卫生所（室）、个体诊所日常监管检查表被检查单位：检查时间: 年月日时分——时分序号责任人检查内容检查结果检查人备注1 药品是否从合法渠道购进，是否有合法的购进票据2 购进药品是否按规定进行验收并记录3 药品堆垛是否符合规定4 药房的温湿度是否符合规定，有无调节温湿度的设施设备5 直接接触药品的人员是否每年有按规定进行健康体检6 药房是否有过期药品、变质药品、被污染的药品7 药房的特管药品是否有按规定管理、账货是否相符8 药房的冰箱有无温湿度计、是否混放非药9 药房的中药饮片质量情况，是否都有“合格证”10 药房的环境卫生是否符合要求11 器械是否从合法渠道购进、是否有合法的购进票据12 购进医疗器械是否按规定进行验收并有记录13 有无自制药品14 检验室、生化室的药品、器械情况15 保健品、化妆品的情况16 药品（器械）不良反应（事件）报告情况17 是否违规使用含珠停18 含麻黄碱等特殊药品的复方制剂使用情况19 一次性使用无菌医疗器械使用后是否按规定处理２０基本药物使用情况２１处方药是否都有凭处方销售其它检查情况日常监管情况汇总表被检查单位：年月日序号内容备注存在问题被检查单位负责人（签章）：检查组长（签章）：检查人员：说明：1、“检查结果”符合规定的画“O”，不符合规定的在“存在问题”栏说明。
2、检查组长负责填写“存在问题”栏。
3、为便于落实责任，所有参与检查的人员，检查结束时必须在各自检查项目栏填写检查结果并签字。
4、本表交监管股存档。
医疗机构监督督导检查表
医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目：4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室：5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题13．处方书写是否规范是（）否（）存在问题14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名:检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日。
口腔诊所、门诊部依法执业监督检查用表
附表 1口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数一、医疗机构基本情况1 ．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）2 ．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3 ．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）二、人员情况是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）①未取得《医师资格证书》名②已取得《医师资格证书》但未注册名③未变更执业地点名④助理医师单独执业⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名三、规范化诊所建设情况是否已达到规范化诊所要求。
是（）否（）检查人员 :检查时间：附表 2口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表医疗机构名称：口腔综合治疗台：台（一）口腔综合治疗台至少设 1 台口腔综合治疗台。
是否（二）人员1 ．至少有 1 名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。
是否2 ．每增设 2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。
是否3 ．设4 台以上口腔综合治疗台的，至少有 1 名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。
是否4.至少有 1 名注册护士。
是否5.每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。
是否（三）房屋1.设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于 30 平方米；设 2 台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于 25 平方米。
是否2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9 平方米。
是否3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。
是否（四）设备1.基本设备（实际配备的仪器打勾）光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。
2.急救设备。
（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
3.每口腔综合治疗台单元设备。
（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手术灯 1 个、痰盂 1 个、器械盘 1 个） 1 台，高速和低速牙科切1割装置 1 套，吸唾装置 1 套，三用喷枪 1 支，医师座椅 1 张，病历书写桌张，口腔检查器械 1 套。
医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）
医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）第一篇：医疗机构综合监督检查表医疗机构综合监督检查表机构名称：主要负责人：地址：联系电话：一、医疗服务1、持有效《医疗机构执业许可证》是（）否（）若无效，注明具体情况：。
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
是（）否（）超范围，性传播疾病□ 口腔□ 医疗美容□ 其它：3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是（）否（）具体注明未登记项目：4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。
抽查护士5名，持《护士执业证书》名。
医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。
护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。
5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。
是（）否（）若存在，具体出租、承包的科室是：。
6、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它：7、是否开展母婴保健技术服务是（）否（）是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务是（）否（）8、处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）处方是否由在本机构取得处方权的医师开具是（）否（）9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。
是（）否（）二、疫情报告情况10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全三、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录15、是否按规定分类收集、包装医疗废物16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□四、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求五、处理意见被监督单位签名：监督员签名：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（检查日期：）））））））））））第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。
医疗机构监督检查表
5、是否开展医疗美容，并符合《医疗美容管理办法》规定。
是□ 否□
6、开展放射诊疗活动持有效《放射诊疗许可证》，并按核准登记内容开展诊疗活动。
是□ 否□
7、放射诊疗防护措施符合《职业病防治法》。
是□ 否□
8、开展母婴保健技术服务持有效《母婴保健技术服务执业许可证》，并按照核准登记内容开展服务。
15、院感管理规范，诊疗环境、消毒灭菌、洗手、诊疗活动等各环节感染控制措施规范。
是□ 否□
16、医疗废物收集处置规范。有专用收集设施，有规范的暂存设施、有规范的登记，处置规范。
是□ 否□
是□ 否□
9、建立医疗安全管理委员会。建立“一把手”负责制。
是□ 否□
10、建立医院感染管理委员会。
是□ 否□
11、建立医疗风险预警机制和上下联动机制，有突发事件应急预案。
是□ 否□
12、医疗安全核心制度建立。
是□ 否□
13、医务人员规范培训。
是□ 否□14ຫໍສະໝຸດ 建立抗菌素使用量排队分析制度。是□ 否□
医疗机构专项监督检查表
单位名称（盖章）：检查时间： 检查人：
检查内容
检查结果
备注
1、持有效《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记科目设置科室、床位。无超出核准登记科目开展诊疗活动。
是□ 否□
3、医护人员持有效执业证书。
是□ 否□
4、开展第二、三类医疗技术进行临床应用能力技术审核备案。
门诊管理工作督查表
导诊员熟悉各科室（专业） 的楼层分布。开展的业务项 目及相关项目的服务流程， 掌握专家出诊时间和专家 特长，正确引导患者就医
£有£无
导诊员熟悉出入院流程，疏
导患者及家属有序办理出 入院手续
£有£无
整改建议:
整改时效：立即整改£
£
限时整改£
择期整改
科室负责人:
查者：
整改反馈：
科室负责人:
持续改进及分析评价:
有效期、注意事项等
£有£无
处方合格率Leabharlann 95%£有£无门诊医师按规定完成门诊
病历
£有£无
门诊医师完成本岗位诊疗
工作后能主动指导患者进
入下一诊疗环节
£有£无
按时填写门诊交接班记录 本
£有£无
门诊护士、导诊员认真正确 分诊，维持好候诊秩序，对 老弱急危重患者优先安排 就诊
£有£无
门诊护士、导诊员（流动岗） 经常巡视大厅，引导协调患 者挂号、就诊及检查，管理 候诊，疏导就诊髙峰时段诊 疗秩序
门诊管理工作督查表
检查时间：检查人
员:
检查内容
检查结果
存在问题
门诊医师无迟到、早退。脱
岗、串岗现象
£有£无
门诊医师、护士着装规范，
态度和蔼、主动服务
£有£无
门诊医师出门诊时间无接 打手机、聊天、吸烟现象
£有£无
门诊医师严格执行诊疗程
序，规范开具诊断证明
£有£无
门诊医师开具的处方注明
患者姓名、药名、用法用量、
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检查时间：年 月 日 年 月 日
是□ 否□
泌尿外科及性病诊疗
1.是否违规开展泌尿外科手术
是□ 否□
2.是否超范围开展性病诊疗
是□ 否□抗菌药物临Fra bibliotek应用诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生行政部门核准
是□ 否□
麻醉
管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是□ 否□
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
妇科及母婴保健技术
1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
是□ 否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》
是□ 否□
3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动
是□ 否□
4.是否超范围开展不孕症诊疗
是□ 否□
5.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术
是□ 否□ 未发现□
5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改
是□ 否□ 未发现□
6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理
是□ 否□ 未发现□
注：1.此表供监督检查时使用。
2.被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
是□ 否□
其他
1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门
是□ 否□ 未发现□
2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价部门
是□ 否□ 未发现□
3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门
是□ 否□ 未发现□
4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报或移送司法机关
是□ 否□
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□ 否□
6.是否出租承包科室
是□ 否□
医务
人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师人，
资质合格人
每家抽查20人。不足者，全查
抽查其他卫生技术人员人，
资质合格人
医学
文书
是否发现虚假检验、检查报告等
是□ 否□
名称使用及医疗服务收费公示
1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致
是□ 否□
2.是否公示收费项目及收费标准
是□ 否□
3.是否按公示收费项目及收费标准收费
抽查收费凭据份，符合份
医疗
美容
1.使用的药械是否符合国家相关规定
是□ 否□
2.诊疗记录是否完整
是□ 否□
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是□ 否□
4.是否超范围开展医疗美容技术
是□ 否□
附件3
一级医院、门诊部、诊所监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别 一级医院(含未定级)□ 门诊部□ 诊所□
项目
检查内容
检查结果
备注
机构
资质
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是□ 否□
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是□ 否□
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是□ 否□
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致