22_医疗机构分类登记审批表
新办医疗机构设置评审表
卫生监督员
初评审意见
监督员签字（盖章）：
负责科室审核意见
科室负责人签字：
卫生院意见
审核意见：
院领导签字（盖章）：
备注：申办医疗机构执业许可证需提交下列资料：（1）申办申请书；（2）毕业证书；（3）资格证书；（4）身份证；（5）诊所平面图；（6）药品种类清单；（7）照片4张。
新办医疗机构设置评审表
申请人：性别：年龄：民族：
医疗机构设置名称
床位
设置地址
诊疗范围
初评审内容
根据威卫号文件，确定为负责人，
经年月日由该同志提供申办《医疗机构执业许可证》的相关材料进行评审，该医院负责人毕业于。
学校，取得《》资质，诊疗场所经现场审查，具备，“三室”（诊疗室、治疗室、观察室）分
设置医疗机构批准书审批表
设置医疗机构批准书审批表第一篇：设置医疗机构批准书审批表《设置医疗机构批准书》审批表_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至医政科意见：签字：局领导审批意见：签字：年月年年月日月日日止。
第二篇：医疗机构设置申请材料1、申请报告；2、设置可行性研究报告：必须包括以下内容（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析。
3、选址报告：必须包括以下内容（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。
4、《医疗机构名称申请核定表》两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机构民政部门名称核准通知单复印件；5、《设置医疗机构申请书》两份。
6、其他材料：（1）设置单位或个人情况证明（法人证、法人代表和负责人身份证、职称证（中级以上）、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明（退休卫技人员提供退休证及原工作单位同意证明，待业人员提供待业证明），负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明，申请私人诊所的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明）；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。
22 医疗机构分类登记审批表
五、设置单位（注1）
事业单位
六、申明性质
非营利性√营利性□
七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）
旗财政每年投入工资20万元。
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式
购买药品及办公用品。
九、其他需要说明的情况
需求发展，需要投资。
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
九、其他需要说明的情况
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
日 期：
单位（盖章）：
————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写————————
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
十三、备 注
填表说明：
注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
日 期：
单位（盖章）：
————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写————————
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门
同意
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
同意申请非营利性医疗机构
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十三、备 注
填表说明：
注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
医疗机构各类登记表(1)
医院门（急）诊日志
说明：1、14岁以下儿童须填写家长姓名。
2、发热病人在备注栏内注明体温及流行病学史。
医院出入院病人登记本
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
1
医院预检分诊登记本
医院检验登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
2
医院影像检查登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。
医院发热门诊日志
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。
3
腹泻病门诊登记表
填表说明：1.对症状、体征、脱水程度等情况，在相应栏中打“√”即可。
2.治疗情况分别填写ORT、ORS、静脉补液、抗生素、中医中药等内容。
3.实验室检测结果阳性打“＋”，阴性打“—”，未检测不填。
4。
医疗机构申请执业登记相关表格[通用](含戒毒医疗机构)
](https://img.taocdn.com/s3/m/dd058df16294dd88d0d26bf5.png)
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号闽卫设准字( )第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗机构缶登记机关申请<<医疗机构执业许可证>>时专用.2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件<<卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)>>和补充规定填写.3.附表5-2 隶属关系:在后面的括号中填写选项目的号码,只能一个.4.附表5-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.5.附表5-2 服务对象:填写要求同4.6.附表5-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者;只填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况.7.附表5-3 诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报.8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏内注明“门诊”字样.9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”.10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数.11.附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工\合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园\托儿所\药厂等附属机构的职工不包括临时职工,计划外用工,离\退休人员,也不包括独立核算\自负盈亏的服务公司的职工.“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和.12.附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中.13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“”其他卫技人员之和.附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和.14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”“教学人员”中相应项目.“其他中医”指尚未评定技术职称的中医.“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.15.附表5-4-2 管理人员:医疗机构的负现人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外.16.附表5-4其他人员:指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请开业的医疗机构可不填写.20.附表5-6 出院人数:指所有住院后出院人数.包括正常分娩及未产出院的产妇住院经检查无病出未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术的正常出院等非病人数.21.附表5-6 平均开放病床数:以实际开放总床日数被本年日历数(365天或366天)除所得的商数.22.附表5-6 实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和.包括实际占用临时床在内.病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因病出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人.23.附表5-6 实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床数,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.24.附表5-6 出院者占用总床日数:指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和.25.附表5-6 出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数26.附表5-6 床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数27.附表5-6 床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数28.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入.29.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数30.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它( )隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它( ) 主管单位名称:服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员( ) 医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他收支节余的使用去向盈利分配方式:备注:附表5-5 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
设置医疗机构申请审批表(一)
□急诊医学科□康复医学科□麻醉科□医学检验科□病理科
□医学影像科□中医科□中西医结合科
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他：
法定代表人
姓名
性别
出生日期年Leabharlann 日职称学历专业
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
投资总额
申请性质
□非营利性□营利性
设置医疗机构申请审批表
申请单位（人）
申请日期
年月日
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
类别
□医院□门诊部□诊所□卫生所□卫生服务站□其它：
名称
服务对象
□社会□内部
所有制形式
□全民□集体□私人□中外合资合作□其他：
医疗机构地址
联系电话
诊疗科目
□预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□妇女保健科
提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
设置单位（人）：签字盖章
受理意见：
年月日
审查意见：
年月日
分管领导意见：
年月日
主管领导核批意见：
年月日
注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
1、医疗机构许可综合审批、多证合一申请表(示范文本)
医疗机构名称（章）：
综合审批事项目录
申请事医疗机构执业审批
校验□
2.放射源诊疗技术和医用辐射机构许可
校验□
3.母婴保健技术服务执业许可
校验□
4.职业病诊断机构审批
延续□
5.麻醉药品和第一类精神药品购用许可
延续□
6.设立计划生育技术服务机构审批
校验□
申请日期：年月日
备注：以上申请事项按照相关办事指南分别提交申请材料，
与医疗机构执业许可相同的申请材料不再重复提交。
医疗机构综合审批新办申请事项
医疗机构名称（章）：申请日期：年月日
综合审批事项目录
申请事项（勾选）
1.医疗机构执业审批
新办□
2.放射源诊疗技术和医用辐射机构许可
新办□
3.母婴保健技术服务执业许可
首次申报□
4.职业病诊断机构审批
新办□
5.麻醉药品和第一类精神药品购用许可
新办□
6.设立计划生育技术服务机构审批
新办□
设置单位（人）（章）
法 定 代 表 人（章）
（主要负责人）
备注：以上申请事项按照相关办事指南分别提交申请材料，
与医疗机构执业许可相同的申请材料不再重复提交。
广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表
广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表
设置单位（人）：（章）
医疗机构名称：
经营性质：医疗机构
申报日期：年月日
广东省卫生厅制
填表说明
一、政府设置的二级医院由所在地县区卫生局、财政局签署初审意见，报市卫生局，会同市财政局签署核定意见。
报省卫生厅、省财政厅备案。
现有非政府设置的不满100床位的医疗机构参照本条办理，但不需会市财政局。
二、政府设置的三级医院由所在地市卫生局、财政局签署初审意见，报省卫生厅，会省财政厅签署核定意见。
现有非政府设置的100床位以上的医疗机构参照本条办理，但不需会省财政厅。
三、乡镇卫生院由乡镇政府签署意见后，由县区卫生局会县区财政局签署核定意见，并报市卫生局、财政局备案。
四、现有工业及其他部门，企事业单位、社会团体等设置的各类医疗机构须由其上级主管部门（单位）首先签署意见。
五、现有医疗机构须在相应栏目填写登记号和盖医疗机构公章。
六、有“□”的请直接在选项前的“□”内划“√”表示选取该项内容。
七、数字应以右对齐方式填写在“□”内。
八、本表一式四份。
核定完毕后，一份退回医疗机构，一份送该医疗机构的上级主管部门（单位），一份在登记注
册的卫生行政部门存档，一份报上一级卫生行政部门备案。
医疗机构许可审批表
医疗机构许可审批表政务服务中心受理号：医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
办理行政许可(医疗机构审批)事项登记表
48
（爱尔眼科医院）医疗机构增科
2010-5-20
2010-5-20
2010-7
玲
49
（省妇幼保健院）医疗机构增科
2010-5-14
2010-5-14
2010-7
顾岩岩
50
（省公安厅医院）法人变更
2010-5-19
2010-5-19
2010-7
丽荣
51
（双鸭山煤炭总医院）医疗机构增科
2010-5-24
志梅
52
（市精神病医院）法人变更
2010-5-27
2010-5-27
2010-7
金佳华1.35556E+11
53
（医学院红旗医院二发电分院）医疗机构校验/换证
2010-5-27
2010-5-27
2010-7
周长青
54
（医学院红旗医院二发电分院门诊部）医疗机构校验/变更/换证/增设科室
2010-5-31
钟湘新
（鹤岗矿业集团公司总医院）医疗机构校验换证审批
2010-2-5
2010-2-5
2010-4-5
尤东辉
22
（省森工总医院）医疗机构校验换证审批
2010-2-5
2010-2-5
2010-4-5
英坤
23
（省第三医院）医疗机构校验换证审批
2010-2-9
2010-2-9
2010-4-9
胡春梅
24
（大学附属二医院）医疗机构校验换证审批
2010-1-13
2010-1-13
2010-3-13
战鹏
7
(哈医大四院)医疗机构校验、换证
2010-1-13
医疗机构执业登记需提交申请资料目录
医疗机构执业登记需提交申请资料XX1《医疗机构分类登记审检书》（见附);2《设置医疗机构批准书》;3《医疗机构申请执业登记XX书》附表5；4《资信证明》附表8;5《医疗机构法定代表人任职证明》附表９(无法定代表人不用提交);6《医疗机构法定代表人签字表》附表10(无法定代表人不用提交）;7《医疗机构名称申请核定表》附表1６－1；8医疗机构用房产权证明和使用证明；注:①使用自有房产的，提交房屋产权证明复印件;②使用非自有房产的,除提交业主房屋产权证明复印件外,还需提交房屋租赁协议复印件或者无偿使用证明。
③如未取得房屋产权证的，可提供相关部门出具的房屋建筑工程竣工验收备案表或房屋建筑工程依法竣工验收合格的其他相关法定材料，作为合法建筑的界定依据。
④设置申请人同时向消防、环保、规划等部门办齐相关手续.9医疗机构用房平面图；10验资证明、资产评估报告（自然人设置诊所可提供银行出具的存X证明或复印件)；11医疗机构规章制度;12环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书;13消防验收合格证明；14单位设置的医疗机构还需提交设置单位的XX代码证明、事业或企业法人证书;15医疗机构法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录、卫生技人员名录和有关资格证书、执业证书复印件（申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生XX 所和卫生站登记的,还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表(二级具备健康体检资质的医疗机构出具)、附设药房（柜）的药品种类清单，卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件）16其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指XXXX有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。
美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。
17下载填写《医疗机构依法行医XX书》。
医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表
申请机构基本信息
机构名称机构地址负责人姓名负责人联系电话
申请机构经营信息
1. 执行情况
请详细填写以下信息：
•该机构是否已落实相关国家、省、市的法规、政策、标准等要求？
•该机构是否存在违规违法经营行为？
2. 经营范围
请详细描述该机构经营的医疗项目及服务范围，包括但不限于： - 门急诊、住院、医技、体检、家庭医生等； - 中医、西医、民族医、药品等医疗项目； - 其他服务项目。
3. 资产状况
请填写以下资产状况信息：
•该机构的所有资产、负债、收入、支出、利润等情况；
•营业收入来源及占比情况；
•资金来源及运用状况；
•主要员工情况。
申请机构分类标准
1. 医疗机构分类标准
请详细阅读《医疗机构分类与分级管理办法》等法规标准等规定，确定该申请机构的分类标准。
2. 申请分类标准的依据
请填写以下信息：
•该申请机构满足什么条件，可以申请该分类标准；
•需要提供的证明材料。
申请机构材料清单
材料名称是否提供备注
营业执照
医疗机构卫生许可证件
医疗技术人员资质证书
医疗设备购置合同及验收证明
与入驻机构签订合同及正式工商登记证明
机构人员的身份证明及学历证书等
机构运行状况自查表
以上内容如实填写，若有不符之处，则按照实际情况修改。
社会及个体医疗机构审批表
涂改，填错应重新换表。
1、编号：由发证机关统一编号并填写。
2、医疗机构名称：写全称，与牌匾相一致。
3、执业地址：要写明乡明乡镇、村居、居。
4、医疗机构类别：写全民或集体、个体或联合。
5、业务项目：指中医、西医、中药、西药、牙科、骨伤科等。
6、医疗科目：指内科、儿科、外科、妇产科等。
7、专业学校：指经过二年以上卫生专业学校学习的毕业学校。
8、工种：指诊疗、司药、护理。
9、厂、矿、学校、企事业单位设置医疗机构及村民委员会设置医疗机构，在设置医疗 机构，在设置医疗机构申请单位意见栏上签署意见后，可直接送区卫计委审批。
个体或联合举办诊所，除在设置医疗机构申请意见栏上写明情况外还须经当地乡镇 卫生院、村居、乡镇签署意见，然后送卫计委审批。
填写《医疗机构审批表》一式二份，表中各项应本着实事求是的原则如实填写。
字迹填报说明
医疗。
医疗机构许可审查表
法人姓名： 负责人姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
联系电话：
执业证书：
执业地点:
机 构 人 员 组 成 ： （只填写具备执业证书的人员）
营利性：
非营利性：
诊疗科目:
房屋面积: 平方米
科室设置:治疗室、观察室、诊断室
设备:诊断床、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、注射器、药品柜等、其他
审查意见: 经现场审查，改诊所在人员资质房屋面积、科室设置、医疗设备等方面均符合《医疗机构管理条例》的相关许可要求。
协管站站长签名:
协 管 员 签 名：
公章
卫生监督所监督人员意见：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
一、医疗机构名称
本溪瑞济中医院
二、执业许可证登记号
三、法定代理人（主要负责人）
赵富贵
四、服务对象
社会（√）内部（）社会+境外人员（0
五、设置单位（注1）
个人
六、申明性质
非营利（）营利性（√0
七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）
注册资金100万
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式况
十、申请单位签章
单位法定代理人或主要负责人（签名）：
日期：
单位（盖章）：
————————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写————————
十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门
十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
十三、备注
填表说明：
注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
注2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。