急性心梗后心律失常治疗指南分解PPT课件
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急性心肌梗死-课件(PPT演示)
4. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 5. 阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶
阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克， 每日1次长期服用。
二、解除疼痛：
选用下列药物尽快解除疼痛：１、哌替啶 50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射， 必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小 时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。 ２、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。３、或 再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或 静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。
三.再灌注心肌
起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状 动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌 可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死 后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗 措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉－冠状动脉 旁路移植术 。
溶栓疗法
所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心 肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。 发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST 段抬高者，也可考虑溶栓治疗。
病因及发病机制
急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管 腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一 旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时 以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：
1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血
大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠
状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。
心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。
临床表现
阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克， 每日1次长期服用。
二、解除疼痛：
选用下列药物尽快解除疼痛：１、哌替啶 50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射， 必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小 时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。 ２、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。３、或 再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或 静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。
三.再灌注心肌
起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状 动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌 可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死 后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗 措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉－冠状动脉 旁路移植术 。
溶栓疗法
所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心 肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。 发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST 段抬高者，也可考虑溶栓治疗。
病因及发病机制
急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管 腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一 旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时 以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：
1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血
大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠
状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。
心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。
临床表现
急性心肌梗死的诊断和治疗PPT课件
断并尽早给予再灌注治疗。力争在 10-20 min 内完 成 病 史 采 集 、 临 床 检第1查7页和/共6记8页录 1 份 1 8 导 联 心 电 图 以 明
ST段抬高或伴左束文传导阻滞的AMI
住院治疗：
一般治疗 重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。 卧床休息：一般卧床休息1－3d。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5 min 重复 1次，
第25页/共68页
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：
*加速给药方案（GUSTO方案）：首先静脉注射 15mg，
继 之 在 30 min 内 静 脉 滴 注 0.75mg/kg ( 不 超 过 50mg)，再在 60 min内静脉滴注0.5mg/kg（不超 过35mg）。给药前静脉注射肝素5 000U，继之以 1000U／h的速率静脉滴注，以 aPTT结果调整肝 素给药剂量，使aPTT维持在60-80s。
血系统 狭窄
形成 主）
斑块破溃或撕裂 血小板黏附、活化
白色血栓形成 （血小板为主）
斑块重度撕
斑块内脂质加血 启动外源凝
红色血栓 （纤维蛋白为
闭塞
冠脉血管不完全性闭塞
冠脉血管完全
病变局部血管痉挛 血管一过性闭塞
第2页/共68页
临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感， 常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
左冠脉主干或左前降
下壁
支发出的后降支
Ⅱ Ⅲ avF
第13页/共68页
右冠脉或左回旋
AMI的鉴别诊断：
(1) 不稳定心绞痛 (2) 主动脉夹层动脉瘤 (3) 急性肺心病 (4) 急性心包炎
ST段抬高或伴左束文传导阻滞的AMI
住院治疗：
一般治疗 重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症 监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。 卧床休息：一般卧床休息1－3d。 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 镇痛：可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5 min 重复 1次，
第25页/共68页
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：
*加速给药方案（GUSTO方案）：首先静脉注射 15mg，
继 之 在 30 min 内 静 脉 滴 注 0.75mg/kg ( 不 超 过 50mg)，再在 60 min内静脉滴注0.5mg/kg（不超 过35mg）。给药前静脉注射肝素5 000U，继之以 1000U／h的速率静脉滴注，以 aPTT结果调整肝 素给药剂量，使aPTT维持在60-80s。
血系统 狭窄
形成 主）
斑块破溃或撕裂 血小板黏附、活化
白色血栓形成 （血小板为主）
斑块重度撕
斑块内脂质加血 启动外源凝
红色血栓 （纤维蛋白为
闭塞
冠脉血管不完全性闭塞
冠脉血管完全
病变局部血管痉挛 血管一过性闭塞
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临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感， 常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
左冠脉主干或左前降
下壁
支发出的后降支
Ⅱ Ⅲ avF
第13页/共68页
右冠脉或左回旋
AMI的鉴别诊断：
(1) 不稳定心绞痛 (2) 主动脉夹层动脉瘤 (3) 急性肺心病 (4) 急性心包炎
急性心肌梗死伴室性心律失常的处理PPT课件
患者意识电极板的放置血流动力学不稳定同步或非同步室速风暴无休止性室速?反复发作需进行电复律治疗的室速可以是单形性或多形性?常伴有交感神经兴奋明确有无其他诱因电解质紊乱?明确有无其他诱因电解质紊乱药物心肌缺药物心肌缺血等低血压低氧血症?紧急再灌注治疗可尝试iabp?静脉应用受体阻滞剂是最有效的治疗方式可同时静脉应用胺碘酮必要时镇静束支传导阻滞?见于10?15ami患者可导致高度房室传导阻滞充血性心力衰竭心源性休克室性心律失常及猝死?新发的束支传导阻滞多提示梗死相关血管完全闭塞是行pci完成再灌注治疗的指证lbbb?院内死亡率在新发rbbb患者中最高18
在急性心梗患者中，早期(<48h)发生VF/VT者，30天的 死亡率增高(22% vs 5%, P < 0.001)。基础状态下已 应用ACEI/ARB者，早期VF/VT的发生率低(odds ratio 0.65, P = 0.008)；即使发生早期VF/VT，其30天的死 亡率也低 (17.7% vs 24.2%, P = 0.04).
International J cardiology. 2008;130:438-443 Widimsky P, et al. Primary angioplasty in AMI with RBBB. Euro H J. 2012;33:86-95
第16页/共22页
室内传导阻滞
约35％可发生左前分支传导阻滞 约12％可发生左后分支传导阻滞 从解剖上看，左后分支宽大，新发生左后分支阻滞多
第12页/共22页
急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则
*I.v. sotalol or other -blockers should not be given if EF isห้องสมุดไป่ตู้low.
在急性心梗患者中，早期(<48h)发生VF/VT者，30天的 死亡率增高(22% vs 5%, P < 0.001)。基础状态下已 应用ACEI/ARB者，早期VF/VT的发生率低(odds ratio 0.65, P = 0.008)；即使发生早期VF/VT，其30天的死 亡率也低 (17.7% vs 24.2%, P = 0.04).
International J cardiology. 2008;130:438-443 Widimsky P, et al. Primary angioplasty in AMI with RBBB. Euro H J. 2012;33:86-95
第16页/共22页
室内传导阻滞
约35％可发生左前分支传导阻滞 约12％可发生左后分支传导阻滞 从解剖上看，左后分支宽大，新发生左后分支阻滞多
第12页/共22页
急性心肌梗塞伴室性心律失常的处理原则
*I.v. sotalol or other -blockers should not be given if EF isห้องสมุดไป่ตู้low.
急性心梗的治疗原则 PPT课件
•相邻两个导联ST段抬高 >0.1mv •发病12小时以内 •新发LBBB
•溶栓治疗的禁忌症
溶栓治疗的并发症
• 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 • 过敏反应 • 低血压
溶栓药物：
溶栓再通的观察指标
1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 ≥ 50％/30min
NSTEMI：非 S-T段抬高型心肌梗 塞
PCI
直接或补救性PCI的适应症
• 出血倾向或存在溶栓禁忌症
• 心源性休克 • 广泛前壁或大面积心梗 • 溶栓治疗失败
直接或补救性PCI的缺点
• 准备过程需要30－60分钟 • 冠脉造影设备 • 技术熟练人员值班 • 费用昂贵
CABG
溶栓治疗的适应症
• Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation， ESC guidelines,2008
• ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation，2011
1、针对危险因素的治疗 2、抗血小板治疗 3、ACEI 4、β受体阻滞剂 5、他汀类调血脂药
文本
参考文献
• ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction ， 2004
•溶栓治疗的禁忌症
溶栓治疗的并发症
• 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 • 过敏反应 • 低血压
溶栓药物：
溶栓再通的观察指标
1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 ≥ 50％/30min
NSTEMI：非 S-T段抬高型心肌梗 塞
PCI
直接或补救性PCI的适应症
• 出血倾向或存在溶栓禁忌症
• 心源性休克 • 广泛前壁或大面积心梗 • 溶栓治疗失败
直接或补救性PCI的缺点
• 准备过程需要30－60分钟 • 冠脉造影设备 • 技术熟练人员值班 • 费用昂贵
CABG
溶栓治疗的适应症
• Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation， ESC guidelines,2008
• ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation，2011
1、针对危险因素的治疗 2、抗血小板治疗 3、ACEI 4、β受体阻滞剂 5、他汀类调血脂药
文本
参考文献
• ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction ， 2004
急性心梗后心律失常治疗指南PPT医学课件
急性心肌梗死后心律失常治疗
治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和 有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或 存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的操作或治疗
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水 肿、低血压者可选用药物治疗 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每510min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。 B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持 D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
III类： 1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自 主心律及非持续性室速进行治疗。 2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失 常治疗。
心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加 对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β -受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
β -受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β -受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总 量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 内总量15mg 终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压<100mmHg； 或心室率<50bmp。
治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和 有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或 存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的操作或治疗
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水 肿、低血压者可选用药物治疗 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每510min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。 B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持 D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J
III类： 1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自 主心律及非持续性室速进行治疗。 2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失 常治疗。
心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加 对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β -受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
β -受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β -受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总 量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min 内总量15mg 终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压<100mmHg； 或心室率<50bmp。
急性心肌梗死心电图及常见心律失常心电图ppt课件
51
P波规则地出现，发生周期性的QRS波 群脱漏
P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端
或束支，预后较差
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P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规 律性
P波与QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏
损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直
14
高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波
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T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波
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T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波
17
T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不再变化 病理性Q波
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传导阻滞
房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的 发生率约5.3％
新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内 及远期的死亡率
新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性 的AVB或心力衰竭
62
出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.5-1.0mg 的阿托品, 每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效；
RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶 有超过0.03秒者
43
44
ห้องสมุดไป่ตู้
尖端扭转型室性心动过速
45
46
一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞
二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象) 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)
三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)
47
P-R间期成人>0.21s 老年>0.22s 儿童>0.18s
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肿、低血压（SBP<90mmHg）者同步直流电复 律，能量为100J，无效可增加除颤能量
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4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺 水肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每 5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因 素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室 颤。
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L
Mg>2mmol/L
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22
室性心动过速的处理原则
只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征，最有效的方法为电复 律
对血液动力学稳定的持续性室性心动过速， 可选择药物治疗
--
11
室性心律失常
心室纤颤：
原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见 （发生率为3-5%），以后明显减少。发生 原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者 相同。
继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心 力衰竭或心源性休克者。
绝大多数发生在心梗后的48小时之内
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12
室性心动过速： 非持续性：持续时间<30秒 持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立
对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
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荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发 性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升 高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。
目前已不主张预防性地应用利多卡因
其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评 价
--
21
β-受体阻滞剂：
对于没有禁忌症的病人，β-受体阻 滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应 早期给予β-受体阻滞剂，至少24小时
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2
心房纤颤
常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%； ≥70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降
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3
易患因素
大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心律失常 进行性房室传导阻 滞
电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的 下壁心梗 低氧血症 心包炎
即 处理的血液动力学障碍
以短阵（ <5次）单形或多形非持续性室速 多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
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13
室性心律失常的治疗建议
I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，
可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复
律，起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸 碱平衡失调，防止室颤复发。
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16
IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速， 应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如 给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急 诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min， 1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
--
4
房颤与体循环栓塞
阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持 续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内
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5
房颤的治疗建议（一）
I类：
1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺 血的病人行电复律。
2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心 脏功能。
3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管 痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β受体阻滞剂以降低心室率。
4. 应给予肝素。
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6
房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
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7
电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
急性心肌梗死后心律失常治疗
烟台海港医院 心内科 王功军
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1
治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用 和有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/ 或存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无 效并在有些病例可能有害的操作或治疗
难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反 搏和急诊血管再建术。
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17
III类：
1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性 自主心律及非持续性室速进行治疗。
2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律 失常治疗。
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18
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
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19
心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加
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8
β-受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。
Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内 总量10mg
Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 1015min内总量15mg
终止治疗：达到心室率控制；
或收缩压<10030mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量 50J
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15
IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射 抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用， 重新评估进一步抗心律失常治疗。
或心室率<50bmp。
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9
洋地黄化
西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg
的剂量
先给半量，4小时后给剩余
起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞 剂，
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10
需注意的几点情况
AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤 发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治 疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝 治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用 药时间限于6周
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14
4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺 水肿、低血压者可选用药物治疗
A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每 5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量 3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。
低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因 素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室 颤。
但对AMI患者，要求：K>4mmol/L
Mg>2mmol/L
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22
室性心动过速的处理原则
只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征，最有效的方法为电复 律
对血液动力学稳定的持续性室性心动过速， 可选择药物治疗
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室性心律失常
心室纤颤：
原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见 （发生率为3-5%），以后明显减少。发生 原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者 相同。
继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心 力衰竭或心源性休克者。
绝大多数发生在心梗后的48小时之内
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12
室性心动过速： 非持续性：持续时间<30秒 持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立
对于这类心律失常的处理是观察，而不是 预防性地应用抗心律失常药物
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荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发 性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升 高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。
目前已不主张预防性地应用利多卡因
其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评 价
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β-受体阻滞剂：
对于没有禁忌症的病人，β-受体阻 滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应 早期给予β-受体阻滞剂，至少24小时
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2
心房纤颤
常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%； ≥70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降
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3
易患因素
大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心律失常 进行性房室传导阻 滞
电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的 下壁心梗 低氧血症 心包炎
即 处理的血液动力学障碍
以短阵（ <5次）单形或多形非持续性室速 多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。
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13
室性心律失常的治疗建议
I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，
可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复
律，起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水
2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸 碱平衡失调，防止室颤复发。
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IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速， 应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如 给予β-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急 诊PTCA或CABG术。
或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min， 1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持
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房颤与体循环栓塞
阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持 续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内
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5
房颤的治疗建议（一）
I类：
1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺 血的病人行电复律。
2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心 脏功能。
3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管 痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β受体阻滞剂以降低心室率。
4. 应给予肝素。
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6
房颤的治疗建议（二）
IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症 或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或 硫氮卓酮。
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7
电复律
心室率很快、引起血液动力学障碍时，是 即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至 360J。清醒的患者需静脉麻醉。
急性心肌梗死后心律失常治疗
烟台海港医院 心内科 王功军
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1
治疗建议的分类
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用 和有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/ 或存在不同观点的操作或治疗
IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效
III类：指已证实和/或一致公认无用。无 效并在有些病例可能有害的操作或治疗
难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用β-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反 搏和急诊血管再建术。
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III类：
1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性 自主心律及非持续性室速进行治疗。
2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律 失常治疗。
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SUCCESS
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2020/12/21
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心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加 速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊 PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是 再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤 风险增加
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β-受体阻滞剂
无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低 心室率最有效的药物。
Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内 总量10mg
Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 1015min内总量15mg
终止治疗：达到心室率控制；
或收缩压<10030mg/min， 直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。
C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维 持6小时，以后0.5mg/min维持
D. 也可选用同步直流电复律，起始能量 50J
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IIa类：
1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射 抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用， 重新评估进一步抗心律失常治疗。
或心室率<50bmp。
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洋地黄化
西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg
的剂量
先给半量，4小时后给剩余
起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞 剂，
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需注意的几点情况
AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤 发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治 疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝 治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用 药时间限于6周