肺栓塞的PPT课件

因各种原因的制动/长期卧床
• 肾病综合征
长途航空或乘车旅行
• 中心静脉插管
口服避孕药
• 慢性静脉功能不全
真性红细胞增多症
• 吸烟
巨球蛋白血症
• 妊娠/产褥期
植入人工假体
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危险因素
➢上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作
用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增 长,VTE的发病率逐渐增高。
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• 表1 VTE的原发性危险因素
• ――――――――――――――――――――――――――
• 抗凝血酶缺乏
• 先天性异常纤维蛋白原血症
• 血栓调节因子异常
• 高同型半胱氨酸血症
• 抗心脂抗体综合征
• 纤溶酶原激活物抑制因子过量
• 凝血酶原20210Ａ基因变异
• Ⅻ因子缺乏
• Ⅴ因子Ｌｅｉｄｅｎ突变(活性蛋白Ｃ抵抗)
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危险因素分级
高度危险因素
中度危险因素
低度危险因素
大外科手术 髋、膝关节置换术 股骨、胫骨骨折 严重创伤
脊髓损伤
关节镜下膝部手术 中心静脉插管 化疗 充血性心衰或呼吸衰 竭 激素替代治疗
恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪性脑卒中 妊娠期/产褥期 VTE病史 易栓症
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卧床>3天 经济舱综合征 年龄的增加 经腹腔镜手术（胆囊切 除术） 肥胖
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临床征象
PTE的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合, 但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别, 可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国 内外对PTE症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出 现的比率。
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症状 ——非特异性，务需提高警惕
• 栓塞部位 • 单侧 • 双侧
• 肺梗死 少见
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病理与病理生理
✓栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械 阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动 脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压；
✓右室后负荷增高，右室壁张力增高，右室扩大，可 引起右心功能不全；
✓右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心 输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；
➢临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险
因素的病例,应加强预防和及时识别DVT和PTE的意 识。
➢对 V T E 患 者 , 应 注 意 其 中 部 分 人 存 在 隐 藏 的 危 险 因 素 ,
如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段 寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确 危险因素。
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实验室和特殊检查
动脉血气分析
• 低氧血症 • 低碳酸血症 • P(A-a)O2增大
P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
• 部分患者的结果可以正常。
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• 肺血管床堵塞15～20% PaO2可 <80mmHg
<50mmHg
低
碳
酸
血
症，8
6
～95% P 第23页/共72页
（
A
-
a
）
O
2增
大
，
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常 ✓最 常 见 的 是 窦 速 、 Ｖ 1 ～ Ｖ 4 的 Ｔ 波 改 变 和 Ｓ Ｔ 段 异
常
✓最 典 型 的 是 Ｓ Ⅰ Ｑ Ⅲ Ｔ Ⅲ 征 ( 即 Ⅰ 导 Ｓ 波 加 深 , Ⅲ 导
静脉曲张
住院患者肺栓塞发生率的危险性分组
组别
DVT（％） 致命PTE（％）
普通内科
15
1
普外和妇科手术 15－20
1
神经外科
15－20
1
泌尿外科
15－20
5
全膝置换
40－70
5
髋关节置换
40－70
1－2
髋部骨折
40－70
1－5
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Chest 1989,95:38s
病理与病理生理
• PTE的血栓来源 • 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多 • 右心腔
>50%
• 一组CPA确诊肺栓塞
PaO2 <50mmHg
占
13%
50～59mmHg 19%
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• 一组43例CPA证实者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO2>80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能 完
全除外肺栓塞。
• Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%
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核素肺通气/灌注扫描
是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺 灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可 以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使通气/灌注 扫描在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。 一般可将扫描结果分为三类: ①高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或Ｘ线胸片无异常 ②正常或接近正常 ③非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间
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深静脉血栓的症状与体征
在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发 现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后 患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者 无自觉临床症状和明显体征。
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名词与定义
➢肺梗死（pulmonar y infarction，PI）肺动脉发 生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死,称为肺梗死 。
➢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）
➢DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表 现，两者合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）
胸部Ｘ线片
多有异常表现,但缺乏特异性，可表现为:
✓区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加 ✓肺野局部浸润性阴影 ✓尖端指向肺门的楔形阴影 ✓肺不张或膨胀不全 ✓右下肺动脉干增宽或伴截断征 ✓肺动脉段膨隆以及右心室扩大征 ✓患侧横膈抬高 ✓少至中量胸腔积液征等
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超声心动图
出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置)
✓其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、
电轴右偏、顺钟向转位等
✓心 电 图 改 变 多 在 发 病 后 即 刻 开 始 出 现 , 以 后 随 病 程 的
发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变 较 之 静 态 异 常 对 于 提第示24P页T/共E 具72页有 更 大 意 义
✓主动脉内低血压和右房压升高，使冠状动脉灌注压
下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处
于低灌注状态。
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病理与病理生理
• 栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大 • 肺内血流重新分布，通气血流比例失调 • 右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分
流；神经体液因素引起支气管痉挛 • 栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少 • 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 • 肺泡萎陷，呼吸面积减小 • 肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张 • 如累及胸膜可出现胸腔积液
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螺旋CT造影(CTPA )
• 能够发现段以上肺动脉内的栓子,是PTE的确诊手段之 一
• PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或 完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全 充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%～89%,特异 性为78%-100%)
以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代
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病理与病理生理
• 由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体 三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基 础心 肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能 导致肺梗死 。
• 栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互 作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时 间、是否同时存在其它心肺疾病、个体反应的差异及血 栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。
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体征
(1)呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分,是最常见的 体征
(2)心动过速(30%～40%) (3)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克 (4)发绀(11%～16%) (5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发
热(7%) (6)颈静脉充盈或搏动(12%) (7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%～
名词与定义
➢肺栓塞（pulmonar y embolism，PE）是以各种 栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征, 羊水栓塞,空气栓塞等。
➢肺血栓栓塞（pumonar y thromboembolism， PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临 床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型,占PE 中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。
• 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包 填塞等。
• 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主 肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。
• 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 • 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。
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(1)呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤 以活动后明显
(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼 痛(4%～12%)
(3)晕厥(11%～20%):可为PTE的唯一或首发症状 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) (5)咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见 (6)咳嗽(20%～37%) (7)心悸(10%～18%) 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、
超声心动图
• 右心室壁局部运动幅度降低 • 右心室和（或）右心房扩大 • 室间隔左移和运动异常 • 近端肺动脉扩张 • 三尖瓣反流速度增快 • 下腔静脉扩张
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血浆Ｄ-二聚体(D-dimer)
Ｄ -二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产 生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记 物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓 度升高。Ｄ -二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～ 100%,但其特异性较低,仅为40%～43%左右。手术、 肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ -二 聚体升高。在临床应用中,Ｄ- 二聚体对急性PTE有 较大的排除诊断价值,若其含量低于500ｕｇ/ｌ,可 基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为 可靠的检测方法,建议采用。
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流行病学
发病率 • 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 • 法国：年发病数 > 10万 • 英国：住院PTE 6.5万/年 • 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位
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流行病学
临床治疗情况分析 • 不治疗PTE死亡率25％－30％； • 经治疗死亡率可降至2％－8％。
• 创伤/骨折
血小板异常
• 髋部骨折(50%～75%)
克罗恩病(Crohn 病)
• 脊髓损伤(50%～100%)
充血性心力衰竭(12%～%)
• 外科手术后
急性心肌梗死(5%～35%)
• 疝修补术(5%)
恶性肿瘤
• 腹部大手术(15%～30%)
肿瘤静脉内化疗
• 冠脉搭桥术(3%～9%)
肥胖
• 脑卒中(30%～60%)
• 纤溶酶原缺乏
• 纤溶酶原不良血症
• 蛋白Ｓ缺乏
• 蛋白Ｃ缺乏
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危险因素
➢继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。
包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。
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• 表2 VTE的继发性危险因素
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➢预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治
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流行病学
肺血栓栓塞是常见病 P T E 的 特 点 是 三 高 ：
高发病率，AMI的1/3～1/2 高误、漏诊率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 误诊原因 • 认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊 • 过分强调、标准不严—诊断过多
516例肺栓塞的治疗转归
生存率
抗凝治疗组
92%
非抗凝治疗组 42%
复发率 16% 55%
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危险因素
➢PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致静
脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝 状态的因素。易发生VTE的危险因素包括原发 性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变 异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白 Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反 复静脉血栓栓塞为主要临床表现。