病历质量评估报告

病历质量评估报告
一、概述
病历是医疗机构记录患者诊疗过程和治疗效果的重要载体，对病历
质量的评估直接关系到医疗服务的质量和患者的利益。

本报告通过对
某医疗机构的病历质量进行评估，旨在发现问题，提出改进措施，提
高医疗服务水平。

二、评估对象
本次评估对象为某医疗机构2019年1月至6月的病历档案。

三、评估标准
1. 病历记录的完整性：包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；
2. 病历记录的规范性：是否符合相关法律法规和标准，是否有专业
术语错误或遗漏；
3. 病历记录的及时性：记录是否及时完成，能否反映患者就诊全过
程及医嘱执行情况；
4. 病历记录的连续性：病历内容是否呈现连续性，医疗过程是否可
追溯、沟通协作是否畅通；
5. 病历记录的可读性：记录是否清晰易读，排版是否合理，书写是
否工整。

四、评估结果
1. 完整性评估：病历记录中个人信息基本完整，但有部分病历缺少患者的过敏史、社会史等重要信息，需加强；
2. 规范性评估：大部分病历记录使用了专业术语，但部分医师书写不规范，存在拼写错误和用词不当现象；
3. 及时性评估：病历记录完成时间整体较好，但少数病历记录延迟完成，部分患者医嘱执行情况未能及时反映；
4. 连续性评估：病历内容呈现较好的连续性，但存在少量医疗过程不连贯，需注意记录衔接问题；
5. 可读性评估：大部分病历记录清晰易读，排版合理，但少数医师书写较潦草，影响了病历可读性。

五、改进建议
1. 加强医师规范书写培训，提高病历记录的规范性和可读性；
2. 定期组织医务人员评查会，及时发现和纠正病历记录中的问题；
3. 完善病历记录审核机制，确保病历记录的完整性和连续性；
4. 鼓励医务人员积极参加继续教育，提高病历记录质量和医疗服务水平。

六、结语
病历质量评估是医疗机构质量管理的重要环节，本报告通过评估发现了一些问题并提出了改进建议。

希望该医疗机构能以此为契机，不断完善病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，促进医疗卫生事业的持续发展。