腰椎间盘突出症射频微创治疗 PPT精品课件
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• 【适应证与禁忌症】同上。
30
微创治疗
腰椎间盘纤维环电热成形治疗
• 椎间盘内电热凝疗法（intradiscal electrothermal therapy， IDET）
• IDET在20世纪90年代末首先由美国康复医师Jeffrey Saal 和Joel Saal设计并应用于临床。
• 【适应证与禁忌症】同上。盘源腰痛。
• 疼痛是神经受到刺激而发出的异常信号。从LDH病理生理 的发生过程看，纤维环裂伤是导致椎间盘源性疼痛的关键 因素。
• 治疗病变纤维环和突出椎间盘组织，不破坏中央髓核，有 利于维护脊柱生物力学稳定。
5
治疗
• LDH是一种部分自限性疾病。 • 病史短( ＜ 3 个月) 、无侧隐窝骨性狭窄或黄韧带肥厚、
70℃热凝，使胶原纤维收缩和固化，移除部分髓核组织， • 使突出的椎间盘压力降低，缓解对神经根的压迫，减轻疼
痛和麻木等症状。
33
直等离子刀头 可弯曲等离子刀头
34
【适应证】
• 膨出或“包容型”突出。 • 椎间盘造影阳性。 • 椎间盘高度不小于75%。
【禁忌症】
• 椎间盘脱出，髓核游离。 • 骨性椎管狭窄，侧隐窝狭窄。 • 椎间隙狭窄，椎间盘高度小
腰椎间盘突出症射频微创治疗
1
腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation, LDH )
• 常见病、多发病。 • 腰腿疼痛是最常见症状。 • 腰腿疼痛的常见原因。
LDH疼痛的机制
• 神经机械压迫 • 炎症化学性刺激 • 免疫反应
2
临床实用的分型
• 反映突出部位：中央型，后外侧型，椎间孔型；极外侧 (椎间孔外)型。
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
靶点椎间隙定位
• 椎间隙定位: 正位—从骶椎往上数 十二肋往下数 侧位— 骶椎往上数
• 拟治疗节在视野中间 • 上下调整球管使治疗间隙
下终板重叠 • 放标志物 • 划线
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
• 上关节突正对椎体下缘这条 线的中点。
L1/2---L4/5穿刺要点
2、定位及穿刺：
• 穿刺点为上关节突上外缘 • 局麻后沿球管方向穿刺，
使穿刺针呈一个点 • 过纤维环时有突破感。
L1/2---L4/5穿刺要点
3、进针深度的判断：
• 正位片： 针尖位于棘突的垂线
• 侧位片： 针尖位于椎间隙中点
40
41
• 巨大的或脱出型的或极外侧型的或部分钙化的LDH，椎管 狭窄，均可选择脊椎内镜治疗。
• 随着内镜工具的发展，适应证不断扩大 • 根据病变位置选择穿刺进路，适量摘除间盘组织、恢复硬
膜囊波动；神经根松解、循环恢复良好；彻底止血；重视 术后处理，可以获得比较满意的治疗效果。
42
脊椎内镜治疗并发症
31
微创治疗
等离子髓核成形术(coblation)
• 利用低温射频电流汽化皱缩髓核达到间盘减压效果，以热 凝作用使间盘变性固缩解除压迫。
• 等离子热凝包括低温汽化和热凝固缩两个过程。
32
coblation治疗机制
• 容积很小改变可产生压力很大变化， • 运用40℃低温射频能量在髓核内汽化切开多个隧道，配合
• 反映突出程度：膨出型，突出型，脱出（游离）型。
利于病变部位、形态、程度等方面理解， 采用不同治疗措施。
3
LDH诊断
•症状、体征和影像学资料结合考虑、分析。 •不同神经根受压的特有症状、体征有助定位诊断。
• 症状、体征受突出大小、范围、部位、病程以及个体差异等因素影响。
4
治疗方法 是 永恒的话题
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
脊柱内镜治疗技术
• 突出髓核直接切除，减轻或解除对神经根压迫，纤维环射 频成形而达到治疗目的。
• 影像引导穿刺建立工作通道，镜下直视咬除突出物及周围 钙化，配合电凝止血，射频修复纤维环。
• 该技术是目前发展最快的技术，近期效果显著80-96%， 但远期效果仍待进一步验证。
小关节间隙入路
CT引导下穿刺
广州医学院第二附属医院疼
痛科 中华疼痛学会第一临床
中心
广州疼痛网:
微创治疗
射频治疗适应证
• 盘源性腰痛 • 腰椎间盘突出症（＜5mm） • 腰椎间盘纤维环破裂，髓核未挤出 • 腰椎后支神经痛
13
微创治疗方法
射频治疗禁忌症
• 有心脏起搏器的患者(相对） • 突出巨大，钙化，髓核脱出 • 严重椎管狭窄（＜10mm）、椎体滑脱 • 血沉＞20mm／h • 凝血异常 • 交流障碍
广州疼痛网:
穿刺针前端2cm弯曲5°～10° 与X射线平行进入盘内
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
微创治疗方法
腰椎间盘双极射频热凝治疗
• 通过双侧穿刺椎间盘，放置两根带冷却功能和热凝作用端 的射频套针。
• 射频电流，在两针之间的组织中产生热凝作用。同时冷水 循环灌注，降低射频针温度，预防电加热时对组织或神经 损伤，可监测治疗中盘内与纤维环外温度，提高治疗的安 全性。
警惕腿前面痛：穿刺速度缓慢，即停进针或改变方向
加热密切注意，即拔针芯或整针前推 • 治疗： 3个月自行恢复
静注甘露醇+地米10mg 椎旁/骶管注地米2mg 神经妥乐平静脉注射
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
椎间隙炎症反应
• 表现：腰痛，翻身活动加重，腰椎扣痛， • 原因：自身免疫激活，异物吸收 • 预防：术前血沉高不做
• 上边是L5椎体下缘,内侧缘是S1上关节突 外缘,下外侧缘是髂嵴
• 另一种入路是正中经椎板间隙,硬膜外腔 入路,有破硬脊膜的风险.
L5/S1穿刺
• 髂骨棘阻挡椎间隙暴露 • 球管投照向患侧头向倾斜 • 头—足倾斜投照看到
L5\ S1椎间隙 • 呈倒三角形透亮区：
L5下终板 上关节突 髂翼
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
7
微创治疗方法
椎间盘靶点射频治疗
• 发挥射频穿刺套针直径小、能精确定位神经距离和控制热 凝温度的优势，
• 射频针穿刺到突出物内加温，使突出物回缩，缓解对神经 的压迫与刺激，达到不影响椎间盘内髓核的作用。
8
微创治疗方法 射频靶点的选择
• 确定靶盘和靶点 • 无法确定靶盘的，应先做椎间盘造影，确定后，间隔1-4
狗腹----椎板
突狗尾----对侧横突
狗前腿---下关节突 后腿-----对侧下关节
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
L1/2---L4/5穿刺要点
1、球管投射最佳位置：
• C-臂球管在 斜位约45度，
插图
使腰椎呈苏格兰狗形态。
• 以穿刺间隙为中心投射，把 上下椎体平面投射成两条线。
广州疼痛网:
体位: 俯卧，腹下垫厚软枕
腰弯消失，后间隙张大
核对： 患侧、患间隙 经管医师术侧臀部标志 术者再次核对
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广州疼痛网:
传统腰椎微创治疗术穿刺
“安全三角”X线引导管状穿刺法
优点： 全程、直接引导 骨性定位 复制性大 避免损伤
治疗：卧床制动
ESR高：地米骶管5mg或静脉20-30mg/d 青霉素2400单位x2~4w
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
椎间隙感染
• 原因：细菌感染 • 表现：腰转身、活动剧痛，扣痛，发热、血象升高、 • 预防：肺炎、尿道炎不手术；
严格无菌细节— 空气消毒30分钟、双手 套、、、、、 • 治疗：制动，静滴克林霉素2~6g qd ， 4~8w，椎间盘注 臭氧、引流 • 监测 ESR, CRP, 血常规，降钙素原
• 穿刺损伤 神经根、血管、腹腔脏器 • 硬膜囊损伤 颅内高压 低颅压头痛 • 钳夹损伤 神经根、马尾、 • 热损伤 神经根 • 感染 • 其他……器械断裂
43
治疗方法
• 因人而异， • 因地制宜， • 没有最好， • 只有更好， • 掌握越多， • 选择越多。
44
突出椎间盘无钙化、非游离型突出者大部分通过严格的非 手术治疗可痊愈。 • 对于保守治疗超过3个月无效，病史长、症状明显、中央 型突出者必要时应考虑手术干预。6Fra bibliotek 非手术治疗方法
• 无创治疗和注射治疗 • 无创治疗：卧床休息、牵引、推拿、中医针灸等; • 注射治疗
硬膜外腔注射 椎旁注射 选择性脊神经根阻滞技术等。
天再行射频治疗。 • 从CT/MRI片上测量，上一椎体棘突为参照物，确定突出
物在棘突与椎体外侧缘的几分之几。
9
靶点射频 5种入路
1. 椎间孔前沿 2. 小关节内侧缘 3. 小关节外侧缘 4. 小关节间隙 5. 棘突间隙
1
4
广州医学院第二附属医
院疼痛科 中华疼痛学会
第一临3 床中心
广
州疼痛网:
5
2
14
术前准备
• 病房： 1 练习床上大小便，准备腰围 2 多模式镇痛：镇痛药物、 韩氏仪/针灸 3 头孢类静注、静脉通道
• 介入室： 1 空气消毒30分钟，限制人员走动 2 无菌：大手术包、双重手套、铅屏套、定位器 3 射频器械、臭氧仪器、造影剂
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
Curved approach to the Disc
弯曲针尖穿刺达到椎间盘
针进入椎间盘感觉从疏松组织进入橡皮样致密组织 侧位：针尖进入椎间隙后缘，正位：椎间隙小关节内
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
L5/S1穿刺要点
插图
• C-臂球管在斜位并 向头端倾斜,暴露出一 个小三角：
广州疼痛网:
X线投影器向患侧旋转 将上关节突位于椎体上终板后1\3处
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
腰椎斜位—— 苏格兰狗
狗嘴---- 同侧横突 狗眼-----椎弓根
狗耳----上关节突 狗颈----峡部（关节间部）
于75%。 • 脊椎不稳定。 • 马尾神经症状。 • 有精神疾患。
35
射频治疗并发症
• 热灼伤 纤维环、软骨终板、神经根等。 • 穿刺损伤 血管、神经根、内脏组织等。
36
脊神经损伤
• 表现:神经异感、麻木、疼痛、无力
• 原因：穿刺粗暴损伤、热凝伤
• 预防：横突以下或椎间孔附近注局麻药浓度≯0.5%，
30
微创治疗
腰椎间盘纤维环电热成形治疗
• 椎间盘内电热凝疗法（intradiscal electrothermal therapy， IDET）
• IDET在20世纪90年代末首先由美国康复医师Jeffrey Saal 和Joel Saal设计并应用于临床。
• 【适应证与禁忌症】同上。盘源腰痛。
• 疼痛是神经受到刺激而发出的异常信号。从LDH病理生理 的发生过程看，纤维环裂伤是导致椎间盘源性疼痛的关键 因素。
• 治疗病变纤维环和突出椎间盘组织，不破坏中央髓核，有 利于维护脊柱生物力学稳定。
5
治疗
• LDH是一种部分自限性疾病。 • 病史短( ＜ 3 个月) 、无侧隐窝骨性狭窄或黄韧带肥厚、
70℃热凝，使胶原纤维收缩和固化，移除部分髓核组织， • 使突出的椎间盘压力降低，缓解对神经根的压迫，减轻疼
痛和麻木等症状。
33
直等离子刀头 可弯曲等离子刀头
34
【适应证】
• 膨出或“包容型”突出。 • 椎间盘造影阳性。 • 椎间盘高度不小于75%。
【禁忌症】
• 椎间盘脱出，髓核游离。 • 骨性椎管狭窄，侧隐窝狭窄。 • 椎间隙狭窄，椎间盘高度小
腰椎间盘突出症射频微创治疗
1
腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation, LDH )
• 常见病、多发病。 • 腰腿疼痛是最常见症状。 • 腰腿疼痛的常见原因。
LDH疼痛的机制
• 神经机械压迫 • 炎症化学性刺激 • 免疫反应
2
临床实用的分型
• 反映突出部位：中央型，后外侧型，椎间孔型；极外侧 (椎间孔外)型。
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
靶点椎间隙定位
• 椎间隙定位: 正位—从骶椎往上数 十二肋往下数 侧位— 骶椎往上数
• 拟治疗节在视野中间 • 上下调整球管使治疗间隙
下终板重叠 • 放标志物 • 划线
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
• 上关节突正对椎体下缘这条 线的中点。
L1/2---L4/5穿刺要点
2、定位及穿刺：
• 穿刺点为上关节突上外缘 • 局麻后沿球管方向穿刺，
使穿刺针呈一个点 • 过纤维环时有突破感。
L1/2---L4/5穿刺要点
3、进针深度的判断：
• 正位片： 针尖位于棘突的垂线
• 侧位片： 针尖位于椎间隙中点
40
41
• 巨大的或脱出型的或极外侧型的或部分钙化的LDH，椎管 狭窄，均可选择脊椎内镜治疗。
• 随着内镜工具的发展，适应证不断扩大 • 根据病变位置选择穿刺进路，适量摘除间盘组织、恢复硬
膜囊波动；神经根松解、循环恢复良好；彻底止血；重视 术后处理，可以获得比较满意的治疗效果。
42
脊椎内镜治疗并发症
31
微创治疗
等离子髓核成形术(coblation)
• 利用低温射频电流汽化皱缩髓核达到间盘减压效果，以热 凝作用使间盘变性固缩解除压迫。
• 等离子热凝包括低温汽化和热凝固缩两个过程。
32
coblation治疗机制
• 容积很小改变可产生压力很大变化， • 运用40℃低温射频能量在髓核内汽化切开多个隧道，配合
• 反映突出程度：膨出型，突出型，脱出（游离）型。
利于病变部位、形态、程度等方面理解， 采用不同治疗措施。
3
LDH诊断
•症状、体征和影像学资料结合考虑、分析。 •不同神经根受压的特有症状、体征有助定位诊断。
• 症状、体征受突出大小、范围、部位、病程以及个体差异等因素影响。
4
治疗方法 是 永恒的话题
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
脊柱内镜治疗技术
• 突出髓核直接切除，减轻或解除对神经根压迫，纤维环射 频成形而达到治疗目的。
• 影像引导穿刺建立工作通道，镜下直视咬除突出物及周围 钙化，配合电凝止血，射频修复纤维环。
• 该技术是目前发展最快的技术，近期效果显著80-96%， 但远期效果仍待进一步验证。
小关节间隙入路
CT引导下穿刺
广州医学院第二附属医院疼
痛科 中华疼痛学会第一临床
中心
广州疼痛网:
微创治疗
射频治疗适应证
• 盘源性腰痛 • 腰椎间盘突出症（＜5mm） • 腰椎间盘纤维环破裂，髓核未挤出 • 腰椎后支神经痛
13
微创治疗方法
射频治疗禁忌症
• 有心脏起搏器的患者(相对） • 突出巨大，钙化，髓核脱出 • 严重椎管狭窄（＜10mm）、椎体滑脱 • 血沉＞20mm／h • 凝血异常 • 交流障碍
广州疼痛网:
穿刺针前端2cm弯曲5°～10° 与X射线平行进入盘内
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
微创治疗方法
腰椎间盘双极射频热凝治疗
• 通过双侧穿刺椎间盘，放置两根带冷却功能和热凝作用端 的射频套针。
• 射频电流，在两针之间的组织中产生热凝作用。同时冷水 循环灌注，降低射频针温度，预防电加热时对组织或神经 损伤，可监测治疗中盘内与纤维环外温度，提高治疗的安 全性。
警惕腿前面痛：穿刺速度缓慢，即停进针或改变方向
加热密切注意，即拔针芯或整针前推 • 治疗： 3个月自行恢复
静注甘露醇+地米10mg 椎旁/骶管注地米2mg 神经妥乐平静脉注射
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
椎间隙炎症反应
• 表现：腰痛，翻身活动加重，腰椎扣痛， • 原因：自身免疫激活，异物吸收 • 预防：术前血沉高不做
• 上边是L5椎体下缘,内侧缘是S1上关节突 外缘,下外侧缘是髂嵴
• 另一种入路是正中经椎板间隙,硬膜外腔 入路,有破硬脊膜的风险.
L5/S1穿刺
• 髂骨棘阻挡椎间隙暴露 • 球管投照向患侧头向倾斜 • 头—足倾斜投照看到
L5\ S1椎间隙 • 呈倒三角形透亮区：
L5下终板 上关节突 髂翼
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
7
微创治疗方法
椎间盘靶点射频治疗
• 发挥射频穿刺套针直径小、能精确定位神经距离和控制热 凝温度的优势，
• 射频针穿刺到突出物内加温，使突出物回缩，缓解对神经 的压迫与刺激，达到不影响椎间盘内髓核的作用。
8
微创治疗方法 射频靶点的选择
• 确定靶盘和靶点 • 无法确定靶盘的，应先做椎间盘造影，确定后，间隔1-4
狗腹----椎板
突狗尾----对侧横突
狗前腿---下关节突 后腿-----对侧下关节
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
L1/2---L4/5穿刺要点
1、球管投射最佳位置：
• C-臂球管在 斜位约45度，
插图
使腰椎呈苏格兰狗形态。
• 以穿刺间隙为中心投射，把 上下椎体平面投射成两条线。
广州疼痛网:
体位: 俯卧，腹下垫厚软枕
腰弯消失，后间隙张大
核对： 患侧、患间隙 经管医师术侧臀部标志 术者再次核对
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
传统腰椎微创治疗术穿刺
“安全三角”X线引导管状穿刺法
优点： 全程、直接引导 骨性定位 复制性大 避免损伤
治疗：卧床制动
ESR高：地米骶管5mg或静脉20-30mg/d 青霉素2400单位x2~4w
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
椎间隙感染
• 原因：细菌感染 • 表现：腰转身、活动剧痛，扣痛，发热、血象升高、 • 预防：肺炎、尿道炎不手术；
严格无菌细节— 空气消毒30分钟、双手 套、、、、、 • 治疗：制动，静滴克林霉素2~6g qd ， 4~8w，椎间盘注 臭氧、引流 • 监测 ESR, CRP, 血常规，降钙素原
• 穿刺损伤 神经根、血管、腹腔脏器 • 硬膜囊损伤 颅内高压 低颅压头痛 • 钳夹损伤 神经根、马尾、 • 热损伤 神经根 • 感染 • 其他……器械断裂
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治疗方法
• 因人而异， • 因地制宜， • 没有最好， • 只有更好， • 掌握越多， • 选择越多。
44
突出椎间盘无钙化、非游离型突出者大部分通过严格的非 手术治疗可痊愈。 • 对于保守治疗超过3个月无效，病史长、症状明显、中央 型突出者必要时应考虑手术干预。6Fra bibliotek 非手术治疗方法
• 无创治疗和注射治疗 • 无创治疗：卧床休息、牵引、推拿、中医针灸等; • 注射治疗
硬膜外腔注射 椎旁注射 选择性脊神经根阻滞技术等。
天再行射频治疗。 • 从CT/MRI片上测量，上一椎体棘突为参照物，确定突出
物在棘突与椎体外侧缘的几分之几。
9
靶点射频 5种入路
1. 椎间孔前沿 2. 小关节内侧缘 3. 小关节外侧缘 4. 小关节间隙 5. 棘突间隙
1
4
广州医学院第二附属医
院疼痛科 中华疼痛学会
第一临3 床中心
广
州疼痛网:
5
2
14
术前准备
• 病房： 1 练习床上大小便，准备腰围 2 多模式镇痛：镇痛药物、 韩氏仪/针灸 3 头孢类静注、静脉通道
• 介入室： 1 空气消毒30分钟，限制人员走动 2 无菌：大手术包、双重手套、铅屏套、定位器 3 射频器械、臭氧仪器、造影剂
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
Curved approach to the Disc
弯曲针尖穿刺达到椎间盘
针进入椎间盘感觉从疏松组织进入橡皮样致密组织 侧位：针尖进入椎间隙后缘，正位：椎间隙小关节内
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
L5/S1穿刺要点
插图
• C-臂球管在斜位并 向头端倾斜,暴露出一 个小三角：
广州疼痛网:
X线投影器向患侧旋转 将上关节突位于椎体上终板后1\3处
广州医学院第二附属医院疼痛科 中华疼痛学会第一临床中心
广州疼痛网:
腰椎斜位—— 苏格兰狗
狗嘴---- 同侧横突 狗眼-----椎弓根
狗耳----上关节突 狗颈----峡部（关节间部）
于75%。 • 脊椎不稳定。 • 马尾神经症状。 • 有精神疾患。
35
射频治疗并发症
• 热灼伤 纤维环、软骨终板、神经根等。 • 穿刺损伤 血管、神经根、内脏组织等。
36
脊神经损伤
• 表现:神经异感、麻木、疼痛、无力
• 原因：穿刺粗暴损伤、热凝伤
• 预防：横突以下或椎间孔附近注局麻药浓度≯0.5%，