第九篇胸痹心痛短气病脉证治

第九篇胸痹心痛短气病脉证治
【原文1】
师曰：夫脉当取太过不及。

阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

原文1，如果说阳虚在上焦的话，就会容易“胸痹而痛”。

一个人为什么会麻痹，比如说手痹、脚痹、胸痹都是什么问题，这些都是血气、阴血方面出问题的病，所以张仲景这里说胸痹心痛。

病人不是这里痛就是那里痛，这些都是血气问题，只要把他的血气提上去，把瘀血情况改善了，痛的情况就会改善的。

大概两个月前，深圳有同学刚刚找我调理身体的时候也是，人很瘦，风都能吹跑的样子，不是这里痛就是那里痛，真的很麻烦，我也是用了很笨的方法：一，调脾胃，两，补血气。

经过两个多月，他现在不痛了，基本正常了。

所以说，只要总体来了解一个人的体质，他的病的因果关系就很容易明白。

“短气”就是气不足，可以说是阴气不足，可以说第九篇说的就是阴气不足的情况。

我们看看张仲景对这一类病是怎么治疗的。

【原文2】
平人，无寒热，短气不足以息者，实也。

原文2，为什么说“短气不足”是“实”，有胸痹的病人，“短气不足以息者”，可以说是有点类似肺痈的那一类的，肺跟心、中焦上一点那里短气。

为什么我会提到肺呢？因为这里提到“短气不足以息”，好像呼吸方面不够供应的那种。

常人短气不足，其实把脉也好、望诊也好，都是很容易看得出来的，其实同学们只要在中医基础和诊断学方面，好好的花几天时间，也会知道这些问题的，特别是中医基础和诊断学，经过同学们的努力变成txt版了，以后同学们查起来会很方便，百家也是，本来是pdf的，我把它变成了txt的，一搜索内容就出来了，这对我们学中医来说、对于我们临床中查资料来说，就成了一个很好的资料库了。

【原文3】
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而实，关上小紧
数，括蒌薤（xie）白白酒汤主之。

【原文4】
胸痹不得卧，心痛彻背者，括蒌实薤白半夏汤主之。

原文3，我说过的，阴气不足就会这里痛那里痛的，再严重一点就会连胸背都痛了，连到后面去了。

脉沉而实，讲《伤寒论》时也说过，脉沉的都是属于里面虚的，讲少阴病时经常提到脉沉，脉沉就是里虚，再加上脉迟，就更加气不足了。

“关上小紧数”，因为脉沉得比较厉害，把脉时要按得比较深才微微感觉到脉有点“数”，张仲景这里用的是括蒌薤白白酒汤。

其实临床当中的寸关尺的位置，可以根据不同的地方、生理的人有所变化的，这个要留意，不是所有的人都是一样位置的。

薤白，这个药我用过，是用来通心阳的，也是一种菜。

这里重点的是括蒌实，这个药大家可以查一下，看看它的药性，就会更容易理解张仲景这个方的结构了。

这个方大概是在十年前我也试过，去药店里买来括蒌实、薤白、半夏，那个时候我不明白，真的加入的是白酒，但是我真的觉得是不行的，因为加白酒后气味很呛，如果胸痹、阴不足的病人用了白酒就很不舒服。

郝万山说的是对的，其实这个白酒应该是白醋。

前几年我看过郝万山说的《伤寒论》，说到黄酒和白酒，郝万山考证过应该是醋，对于这个说法，我在临床当中试过，我认为郝万山说的是对的。

下面我们看看括蒌实的作用，润肺、化痰、散结、滑肠，用于肺热咳嗽，胸痹，结胸，肺痿咳血，消渴，黄疸，便秘，痈肿。

到底这个药怎么用，我们可以分析一下，第一，润肺，是偏滋阴的，我们先抓住这个，这个药是归阴的；化痰、散结，润肺跟滑肠，因为是偏阴的药物，所以有这个作用；后面的肺热咳嗽，因为病人肺阴不足才咳嗽，用上这个来润肺化痰，病人的肺热咳嗽就能够改善了，用括蒌实就是用它润的作用，胸痹也是用到润的作用。

肺痿咳血，消渴，黄疸，便秘，痈肿，都是用的括蒌实润的作用，所以说到底，同学们要抓住这个药是润的。

在临床当中看到病人阴不足的、需要润的，都可以用括蒌实，不要非得呆呆的，看到张仲景说的胸痹的情况才用这个药。

只要看到肺阴不足的、胸部有点不舒服的、人是偏阴虚的、肠胃里面偏热的，括蒌实也可以用一下。

所以说用药可以
用阴阳，把药的阴阳分清楚，怎么用都是厉害的。

例如中暑，给他水喝就舒服，给淡盐水他更舒服，没有条件的话给他童子尿他也舒服的，只要掌握了中暑了是缺乏津液，找津液的东西给他喝，他都会感到舒服的，就算是从汁液丰富的树上弄点津液给他喝也行。

这个就是阴阳用药，要了解这个药的特性，在临床当中不一定百分百地符合这个药的作用才用，只要看到这个病人有这个需要。

这个药有润的作用，这个病人需要润就可以用。

如果润的过程中，发现另一个药也能润，也能够清热的，病人除了津液不够还有热的情况，括蒌实是润的，但它的清热力度不够，这时可以选择这个药，如果说那个药只是清热，那就两个药和在一起用。

张仲景的方药也是这样的，括蒌实、薤白、白酒，就是这样，润、通阳、加白酒（白醋）就达到作用了。

这样讲这个括蒌实，同学们对于用药查药方面应该能学到东西。

【原文5】
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

原文5，“留气结在胸”，这是一个形容症状的语言。

“胸满肋下逆抢心”，就是说病人的胸部很不舒服。

张仲景用的是润通的手法，我们看看这里用药，“枳实薤白桂枝汤主之”，“人参汤亦主之”。

人参汤的主治是理气，把气一下子提起来的药。

很奇，一条原文里有两个方。

我们看一下为什么这两个方都可以，我们也可以分析一下他用的药。

枳实薤白桂枝汤，用的是枳实、厚朴、薤白、桂枝、括蒌实，也是用的括蒌实，也是用的薤白和桂枝的通，但是这里多了厚朴，前面有枳实后面有厚朴就正常了，张仲景看到这个病人有胸痹的情况，但胃肠也是虚的、中阳不足，所以他用了枳实。

中阳不足的话，胃肠方面的湿肯定也是偏重一点，所以这里又用了厚朴，这样就容易理解了。

下面看看人参汤，人参、甘草、干姜、白术，其实道理也差不多，上面通阳的是薤白桂枝，肯定是不同的，但也是补气跟通的有点类似这样的作用，这里的干姜、白术对应上面的枳实和厚朴，有点类似对脾胃的阳不足有作用，只是上面的枳实薤白桂枝汤力度强猛，人参汤就温和很多，甘草是补中的，就不用说了。

这样讲同学们应该能理解
为什么张仲景这里两个方对应一条原文。

【原文6】
胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

原文6，这里又是两个方。

茯苓杏仁甘草汤，甘草对着中，这里用到一两，这里用的是一个缓冲的作用、和药的作用，方剂学里面经常有放甘草，我们的前辈也讲到，甘草在这里是和药的作用，是一个可有可无、搭配的药。

这个病人是胸痹，里面的阴有问题，甘草是辅中的作用，确实需要的。

茯苓是针对的胃肠、膀胱、下边的利水的。

杏仁是对着肺、上焦的，这里是润肺、去下焦水气。

为什么张仲景不单纯茯苓甘草呢，因为茯苓是针对下面，下焦利水力度大了，本身胸痹的、上焦阴不足的病人就辛苦了，干咳连咳都咳不出来，还要给他利水，这和要他的命差不多，所以这里用上了杏仁和甘草来扶病人的上焦，用茯苓去下焦的水气。

橘皮枳实生姜汤，橘皮一斤枳实三两生姜半斤。

橘皮应该等于现在的陈皮或者是青皮，这里的橘皮，我的看法应该是青皮，在我们现在的药理，青皮对于晕厥的急救力度比枳实要强。

现在有人做过研究，它里面含的成分比枳实对休克方面更有利。

我也曾试过，四逆汤里面有柴胡、枳实、白芍、甘草，我就把青皮代替了枳实。

前几天我喝了一下，那一天比较冷，我的手有些凉，喝了这药以后我的手更凉了，我说奇怪了，再用枳实换回去，再喝，我的手就不冷了，就这么奇怪了，所以我们中医两千年前，也是一样道理，张仲景也感受到了，虽然有些物质是相同的，枳实和橘皮里面有些东西是相同的，但是有些药性是不同的，所以张仲景在这里用上两个药，也用上了生姜，对于病人中气塞、短气，等于有点类似冠心病那一类的。

但是这里没有护阴，直接把那个人提上来，张仲景是这样用的。

今天就讲到这里。

细说金匮要略（八）（12.14）
【原文7】
胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。

原文7，这里讲的是胸痹。

昨天晚上说过薏苡，这里还加上了大附
子，这样的配伍，一个是补阳，一个清热祛湿。

我们最主要是要留意，薏苡仁的量要特别大，张仲景这里用上了十五两，如果以十六两为一斤的话，我估计这里差不多是一斤了，我的看法是量比较大。

“胸痹”是胸部的循环方面出现了问题，出现“痹证”都是血气有问题，才会容易出现麻木、麻痹的情况。

胸部出现“痹”就是心阴不足，所以这里用了大附子。

我在方剂学里讲过的，附子在现在药理上有个很特殊的特点，现在的“火神派”也是用了这个特点，就是强心、稳定心率。

病人的脉搏跳得很快、好像心要跳出来的感觉，一用附子，心率就能稳定下来，也起到强心的作用，所以“胸痹”、心气不足用附子，张仲景确定是有这样的道理的。

【原文8】
心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

原文8，“诸逆”就是说很多厥逆的情况，“心悬痛”就是扯着痛的那种，有点类似现在的那些心脏有问题。

这个情况，张仲景用桂枝生姜枳实汤。

可能讲症状可以不太好理解，但从用药来入手，就看得很明白了。

桂枝在现在的药理是扩张血管，增强血流量。

“心中痞”，就是心血不足的情况，本来胸痹、心痛就是心气、心阴方面有问题的情况，所以这里用桂枝做主药来扩张血管、增加血流量。

昨晚也讲过了，枳实和青皮是对休克的。

枳实是增强胃肠的蠕动力、增强消化能力。

昨晚讲到的四逆散，里面有枳实、白芍、柴胡、甘草。

手脚凉张仲景用四逆散就有效，我也试过，同学们有觉得四肢末冷的也可以喝一下，确实是能够回暖的。

四逆散里到底是哪一味的作用？我个人认为是枳实的作用，配上这三个药就更好，能够带动整个人对厥逆情况的改变。

这里“诸逆”也用上了枳实，也是针对逆的。

在我们临床中，辨证的时候，中医在把脉之余要留意把脉部位的皮肤温度，病人的手指也要摸一下。

切诊也包括腹诊的，只不过中国是礼仪之邦，慢慢把脉的部分减少了，腹诊也少了很多了，好像书中没有太多腹诊的内容、诊断。

在日本那边，腹诊就得到很好的发展，这个和西医也有很大关系。

西医是很讲究腹诊的，看按下去的感觉是热的、冷的、硬的、软的、绷紧的等等，都有专门腹诊的一套判断。

“逆”的情况在临床中
也是很容易知道的，把脉的时候，手比常人冷的，就再按多几下。

有的人只是手指尖有点冷，这样用四逆散很快就改善过来。

有些人只是手掌有些冷，有的人是过了手掌一路上去的。

切诊是包括足诊、腹诊的，同学们不要单纯把脉，要动用有利于辨证的那些情况，不要墨守成规。

【原文9】
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

原文9，这个就有点类似现在的冠心病了。

前面的心中痞、诸逆、心悬痛都有类似。

张仲景在这里也用上了附子的扩张血管、增加血流量。

看下乌头赤石脂丸的组方：蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂，都是很猛的药，张仲景认为“心痛彻背”是偏寒、血气运转不通。

血气不通、血气不足、血气不好才会出现周身通的问题。

张仲景这里用药也是偏温，以通阳散痹。

这里还有个附方，九痛丸：附子、生野狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸。

吴茱萸是大热的药，也很难喝。

附子也是补阳温热的药。

生狼牙这个药，我也没研究过。

巴豆是猛药，这里还加上了人参和干姜。

这里用巴豆也是一个通法。

附子是强心，稳心率。

巴豆是通的方法，人参是预防巴豆过猛的药性，干姜、吴茱萸是温中的。

张仲景觉得“心痛”是中阳不足或心阳不足，两千前也是用了很多方法来针对冠心病。

“冠心病”到了民国、近代，也是一个很麻烦的病，经过二三十年的资料的丰富，就好象现在的献秘方，还有百家里面的经验，可以进行整体的搜索，还有药典也出来了。

药典其实是八几年才完成的，我们现在用的《中药大典》，是用了二十年，集中了全国药物研究所、中医、秘方等等才编成的一万二千左右的药，不算西藏用药是差不多一万。

我研究下来，冠心病主要是通血脉。

桂枝是扩张血管、增加血流量，但是不能扩张冠状动脉。

所以，如果面对的是冠心病的病人，用扩张冠状动脉的中药是能够起作用的，比如葛根、菊花、银杏叶等，我常用的是这三种，赤芍也行。

生狼牙就是狼牙草，性味：甘、凉。

功用主治：清热，利湿，祛风，解毒。

治疗黄疸型肝炎，泻痢，水肿，淋浊，月经不调，喉蛾，汤火伤等证。

同学们查药的时候留意一个现象，很多药有治疗痔疮的作用。

痔疮很
难治的，有这个病的都是血脉出问题了，所以，这个狼牙草既然对痔疮有作用，那对血脉的作用也是很大的。

到这里，我们就理解了，这几个药都是以通补阳的作用。

张仲景是觉得一个人的心阳没有了，心就不能跳动了，所以用这个方。

这个方虽然我没有试过，但我曾经也查过资料，到了现在来说，效果没有那么好，不是说九种心痛都能治，不一定的。

这是时代的问题。

第九篇，很简短。

我们归纳起来，“胸痹”就是血气不足、心阴出问题，“心痛”是冠心病那一类的问题。

同学们对有心病一类的病人，可以用葛根、菊花、银杏叶、赤芍这一类的药，如果喜欢经方的，也可以用桂枝配伍一下。

临床中也不一定要用经方，一定要背经方，不一定说“桂枝生姜枳实汤”就对着原文8的症状，可以辨证，看看病人的脾胃如何，脾胃好的就不用放枳实，脾胃不凉的也不用放生姜，如果体质偏热的人就不用桂枝，改用葛根比较理想。

张仲景在太阳篇也是一样的，也是辨证用药，对于表阴虚的也用上葛根汤，道理是一样的。