体检登记表

体检日期：编号：
体检登记表
姓名：性别：□1.男□2.女
出诞辰期：年代日接洽德律风：
职业：□1.脑力劳动为主□2.体力劳动为主□3.离退人员□4.其他：
一.小我史
1.抽烟史：□1.无□
2.丰年;平均天天抽烟支数：支/天
2.喝酒：□1.否□2.偶饮□
3.经常：年,喝酒频率及酒量：
3.活动：□1.偶然.或不活动□2.常有,每周活动时光：活动方法：
4.饮食纪律：□1.是□2.否.口胃：□重,□淡,□甜食其他：
其他饮食习惯：□肉食为主,素食：1.□是：□全素,□蛋奶素 2.□否
5.睡眠充足：□1.是□2.否,每日最多能睡小时,□入睡艰苦□梦多.易
惊醒□早醒
6.精力.情感：□1.精力主要.压力大□2.浮躁.易怒□3.心情低落.意
志低沉
二.健康信息
1.主诉及现病史：
2.既往病史：□1.高血压□2.糖尿病□
3.冠芥蒂□
4.高脂血症□
5.痛风
或高尿酸血症
□6.脑卒中□7.慢性壅塞性肺病.支气管哮喘□8.帕金森病□
9.骨质松散症
□10.颈椎病.腰腿痛11.其他：
3.家族史：□1.无□2.有,解释：
三.主要体征：
血压：脉搏或心率：
身高：体重：体质指数BMI：
四.其他
TMT健康评估声名
TMT健康评估是经由过程红外扫描,对您身材健康状态进行客不雅的分解评价,
并为您供给共性化健康保健建议.TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的
一种手腕,不组成临床诊断看法.
受检者签名：
评估医师：评估日期：。