安徽省托幼机构、学校、新入托、入学儿童预防接种状况登记表

安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表
说明：1.本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的接种单位。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。

3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。

需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。

填报人报告日期填报单位（盖章）。