眼外伤致真菌性角膜溃疡的治疗

中国医疗前沿
China Healthcare Innovation
M arch ,2008Vol ,3No .6
2008年3月第3卷第6期
作者简介黄德安(3),男,主治医师,广东省始兴县人民医院眼科。

眼外伤特别是植物性眼外伤,极易造成真菌性角膜溃疡。

由于目前尚无特效抗真菌药物,故致盲率很高[1],真菌性角膜溃疡多发生于农村收获季节,大部分为农作物损伤角膜后发生真菌性感染所致。

我院自2000年1月~2006年12月,对眼外伤致真菌性角膜溃疡进行综合治疗,取得较好的效果,现报告如下:
1临床资料1.1一般资料
2000年1月~2006年12月间收治眼外伤致真菌性角膜溃疡38例(38眼),其中男20例,女18例,年龄19~71岁,平均41岁。

就诊时间在发病后5~40天,有植物性外伤史30例,昆虫擦伤3例,土沙擦伤5例。

治疗前视力:光感~指数者16眼,0.01~0.04者9眼,0.05~0.25者7眼,0.3~0.4者5眼,0.5以上者1眼。

38例结膜囊分泌物及角膜坏死组织刮片均找到真菌菌丝。

1.2临床分型
(1)轻型:17例,角膜溃疡直径<3mm,深度<1/3角膜厚度,角膜部分水肿,无前房积脓,虹膜可见;(2)中型:13例,角膜溃疡直径3~6mm ,深度1/3~2/3角膜厚度,角膜大部分水肿,浑浊,前房有或无积脓,部分虹膜可见;(3)重型:8例,角膜溃疡直径>6mm,深度>2/3角膜厚度,角膜大部分水肿,浑浊,前房积脓多,眼内结构不清。

1.3治疗方法
1.3.1角膜溃疡病灶刮除:用刀片垂直于角膜病灶,由中央向周边方向轻轻刮除菌苔,用力程度以菌苔厚薄为准,苔被肥厚者可用力刮除,角膜溃疡区菲薄或近穿孔者则轻轻刮除。

1.3.210%碘酊烧灼溃疡面[2]:用含10%碘酊棉签,由病灶中央向边缘烧灼,烧灼持续时间不少于10分钟,1次/日,连续5~6天。

1.3.3药物治疗:氟康唑注射液0.2静脉滴注,1次/日,连续7天;消炎痛25mg,3次/日;局部给氟康唑(即静脉注射液原液)滴眼,1小时1次。

治疗期间常规阿托品眼膏散瞳,贝复苏滴眼液滴眼,口服维生素B 2、维生素A+D 、维生素C 等,如有混合感染使用抗生素。

1.3.4手术治疗:对于药物治疗10天以上,病情无改善,或溃疡面扩大加深者,尽早行结膜瓣遮盖术。

手术方法:先行溃疡清创,尽量刮净病变坏死组织至创面清洁。

以氟康唑原液冲洗溃疡创面,制作包括同侧角膜缘内0.5mm 浅层透明组织的结膜瓣,其宽度大于角膜溃疡范围,将其覆盖于角膜溃疡处,用~尼龙线间断缝合固定于结膜基质层,角膜病灶刮除,结膜瓣覆盖及缝合过程均应在手术显微镜下完成。

术后处理
术后术眼绷带加压包扎,术后3天内每日结膜下注射氟康唑0.5ml,3天后开放滴眼,给予氟康唑原液滴眼,1小时1次,缝线于术后2周折除。

结果
38例真菌性角膜溃疡,共有21例
(17例轻型,3例中型,1例重型),经溃疡病灶刮除、10%碘酊烧灼溃疡面联合药物治疗,溃疡完全愈合,遗有角膜薄翳或斑翳,另有17例(10例中型,7例重型)接受了结膜瓣遮盖术,全部病例刺激症状消失,结膜充血消退,角膜或覆盖物表面光滑,前房积脓吸收。

治疗后视力:光感~指数者8眼,0.01~0.04者10眼,0.05~0.25者9眼,0.3~0.4者8眼,0.5以上者3眼;疗程8~15天,平均12天,随访3~6个月,平均5.5个月。

讨论
真菌性角膜溃疡是一种严重致盲的眼病,引起真菌性角膜炎主要致病菌以腐生性真菌为主,常见有镰刀菌、曲霉菌及青霉菌等,此外有酵母菌类如白色念珠菌等[3]。

正常情况下即使将培养的真菌滴入眼内也不会引起真菌性角膜炎,只有在角膜上皮遭受损伤或眼部免疫功能低下的情况下,才会引起真菌机会感染[4]。

由于外眼防御功能存在,角膜很少被真菌感染,其发生一般有诱发因素,其中最主要的原因是农作物接触或外伤史,当被感染的植物枝叶或沙土等伤及角膜,真菌即有机会侵入感染,因此,对有明确外伤史,尤其是植物外伤史或病因不明而疑为真菌感染者或经抗生素治疗效果不佳者,均应考虑本病并作刮片和真菌培养,一旦确诊及时采取综合治疗措施。

角膜病灶刮除可机械清除部分真菌,快速确切,病灶刮除,1次/日,至菌苔变薄为止。

这种病灶清除,有利于碘酊渗透及表面用药吸收,对角膜菲薄者应小心轻微刮除,以防角膜穿孔,对于是濒临穿孔者,在结膜瓣遮盖术中,视情将肥厚处菌苔清除。

10%碘酊烧灼溃疡面可迅速破坏菌丝,防碍菌丝生长。

其作用机制是氧化其原浆蛋白的活性基因,并与蛋白质的氨基结合而使其变性,使酶蛋白质受氧化而失活。

碘离子沉着于溃疡区并向基质层渗透,菌丝迅速受到破坏,病灶渐缩小,溃疡坏死脱落,胶原纤维增生修复,使角膜瘢痕化而恢复一定的透明度。

氟康唑为新型的三唑类广谱抗真菌药,具有溶于水、毒性小、半衰期长、蛋白结合率低以及可分布于全身组织和体液的特点。

其作用机制为氮原子与细胞色素5正铁血红素的铁元素结合,抑制细胞色素的激活和酶的功能,致使细胞内羟固醇的堆积和麦角固醇的合成障碍,从而损坏真菌胞膜的功能和结构。

该药水溶性好,可通过血眼屏障,对多种真菌有明显的抑制作用[5]。

实
眼外伤致真菌性角膜溃疡的治疗
黄德安
卢进军
张春桃
(始兴县人民医院,广东
始兴
512500)
[摘要]目的探讨眼外伤致真菌性角膜溃疡的临床治疗效果。

方法对临床上确诊的真菌性角膜溃疡采用溃疡病灶刮除,10%碘酊烧灼,药物氟康唑静脉滴注及局部滴眼治疗,及采用结膜瓣遮盖术等综合治疗。

随访3~6个月,平均5.5个月,观察其效果。

结果38眼真菌性角膜溃疡刺激症状全部消失,结膜充血消失,角膜或覆盖表面光滑,前房积脓吸收。

结论综合治疗眼外伤致真菌性角膜溃疡疗程短、治愈率高。

[关键词]眼外伤
真菌性
角膜溃疡
[中图分类号]R 779.12;R772.21
[文献标识码]B
66
:197-2mm 100P-40
中国医疗前沿
China Healthcare Innovation
M arch ,2008Vo l ,3No.6
2008年3月第3卷第6期
作者简介:房淑清(1970-),女,副主任医师,佳木斯市中心医院肾内科。

维持性血液透析病人常合并钙磷代谢紊乱,而出现继发性甲状旁腺功能亢进,亦是心血管疾病的重要危险因素,低钙透析液是减轻钙负荷的一种方式,通过对病情稳定的维持性血液透析病人使用1.5mmol/l 及1.25mmol/l 钙离子浓度的透析液进行透析,观察其对机体钙磷的影响.
一、研究对象和方法:
1、研究对象:自2006年1月至2007年1月,病人年龄25岁以上,病情稳定,规律血透5个月以上病人30例,其中男19例,女11例,平均年龄43±24岁,已透析27±15个月,原发病慢性肾小球肾炎14例、急进性肾小球肾炎1例、高血压病6例、慢性间质性肾炎7例、成人型多囊肾2例。

全部患者使用聚砜膜透析器,日本DD B —26B 透析机,透析液为干粉透析液。

2、研究方法:上述30例病人首先接受钙离子为1.5mmol/l 透析液治疗6个月,而后接受钙离子浓度为1.25mmol/l 透析液治疗6个月。

在实验过程中,病人的饮食保持稳定,透析血流量200—240ml/min 。

透析液流量550ml/min 。

透析时间为2次/周,每次4.5h ,在透析中第3个及第6个月末测血清钙、
磷。

3、统计学处理:计量资料采用x ±S ,组间比较用t 检验。

二、结果
血清钙、磷与钙磷乘积的变化
在使用两种钙离子的透析液治疗期间,透前血钙无明显改
变,Dcal1.25透析6个月后血磷明显下降(p<0.05)。

Dcal1.5透析6个月后血磷略上升。

但Dcal1.25透析6个月后血清钙磷乘积明显下降(p<0.05),二种钙离子浓度透析液对患者血清钙、磷,钙磷乘积的影响,如下表:
△※:p<0.05三、讨论
慢性肾功能衰竭的病人,存在不同程度的钙磷代谢障碍,表现为低钙血症、低磷血症,从而刺激甲状旁腺分泌大量的P TH,引起继发性甲状旁腺功能亢进,维生素D 代谢障碍,铝积聚和代谢性酸中毒,进一步导致肾性骨营养不良,心血管、软组织、心脏钙化,造成心血管不良事件的发生。

应用Dcal1.25透析液时,尽管存在钙的丢失引起负钙平衡,但总钙无明显变化,接受Dcal1.25透析治疗6个月后患者血磷及钙磷乘积均明显下降,提示低钙透析可减轻高磷血症和减少钙磷乘积,从而可减少心肌、血管等组织的钙化,提高患者的生存率。

低钙透析液对血液透析患者钙磷代谢的影响
房淑清
1
王长江
1
李宇红
1
范东旭
2
(佳木斯市中心医院肾内科,黑龙江佳木斯154002;佳木斯大学第一附属医院普外科,黑龙江佳木斯154000)
[中图分类号]R 459.5
[文献标识码]A
透析液时间
1.5mmol/lca
离子0361.25mmol/lc a
离子
03
6
Ca(mmol/l)2.32±0.232.37±0.212.42±0.222.41±0.192.39±0.152.38±0.17
P(mmol/l)Ca хp(mg /dl)2.63±0.772.58±0.752.64±0.68
△
74.7±22.175.9±22.880.7±23.4
※
2.67±0.622.38±0.561.87±0.52
△
79.3±17.570.1±14.355.1±15.7
※
验结果表明:用0.2%的氟康唑滴眼:5分钟角膜达峰值浓度( 1.68~8.2ug/ml),15分钟房水达峰值浓度(9.6~9.4ug/ml )[5],清除半衰期15~30分钟,尤其在角膜上皮不完整的情况下,角膜及房水中的药物浓度更高[6]。

且氟康唑经济实惠,局部应用无刺激症状,患者易于接受。

局部涂阿托品眼膏可减轻疼痛及异物感,防止虹膜粘连。

结膜瓣遮盖术中,结膜取材方便,操作简单,结膜的覆盖对创面起到机械性保护作用,同时,使氧减少,真菌生活环境被破坏,可使真菌繁殖减慢[7],由于角膜缘上、下方特异性角蛋白表达较强,认为这两部分干细胞较多,在维护角膜上皮完整及创面修复中起重要作用[8]。

因此应在睑裂区以下角膜缘制作移植片,即保证了角膜瓣的质量,又保留上方角膜缘及结膜的完整性,为今后内眼手术留下空间。

制作的角膜瓣要足够宽大,超过病灶直径2mm,没有明显张力[9]。

使结膜瓣平整,线结埋藏于角膜基质内,以减少刺激。

手术应在显微镜下进行分离,结膜瓣勿带筋膜,否则不易与创面愈合,另外结膜瓣不要分破,否则手术不易成功。

真菌性角膜溃疡的治疗一直是个棘手问题,临床上尚未有一个挽救重症患者的有效治疗措施[7]。

我们认为,对外伤致真菌性角膜溃疡采用角膜溃疡病灶刮除,%碘酊烧灼溃疡面及应用氟康唑等抗真菌药物治疗,可取得较好疗效。

对于病情严重,药物治疗反应差者,尽早联合结膜遮盖术,从而加快溃疡的恢复愈合,提高
治愈率。

参考文献:
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[3]贺焱,孙秉基,赵东卿,等.真菌性角膜炎的临床特征及疗效观察[J],中华眼科杂志.2000,36(5):358~361.
[4]徐锦堂,孙秉基,方海洲.眼表疾病的基础理论与临床[M ],天津:天津科学技术出版社.2002:443.
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9.J .2002810:7777.。