住院医师规范化培训临床实践能力结业考核门诊病历评分表
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5
总体
门诊病历整体书写简洁扼要，临床思路清晰
5
字迹书写整洁
5
合 计
100
考官签字：
诊断（A）
诊断依据概括简洁完整
5
诊断依据不堆砌，内容不空洞
5
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据
5
诊断主次排序准确
5
鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理
10
未出现与诊断无关的鉴别诊断
5
治疗情况（P）
治疗符合基本治疗原则菌原则
10
诊疗计划体现患者病情个体化原则
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
门诊病历评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
病历书写（S）
对现病史概括简练，重点突出
10
病历书写格式标准
10
客观检查结果（O）
对疾病诊断有意义的检查描述正确、到位
5
与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位
5
诊断评估与鉴别
总体
门诊病历整体书写简洁扼要，临床思路清晰
5
字迹书写整洁
5
合 计
100
考官签字：
诊断（A）
诊断依据概括简洁完整
5
诊断依据不堆砌，内容不空洞
5
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据
5
诊断主次排序准确
5
鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理
10
未出现与诊断无关的鉴别诊断
5
治疗情况（P）
治疗符合基本治疗原则菌原则
10
诊疗计划体现患者病情个体化原则
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
门诊病历评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
病历书写（S）
对现病史概括简练，重点突出
10
病历书写格式标准
10
客观检查结果（O）
对疾病诊断有意义的检查描述正确、到位
5
与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位
5
诊断评估与鉴别