神经内科病历范文

神经内科病历范文
病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。

现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。

病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。

未就诊前未服用任何药物治疗。

无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。

无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史、输血史等。

否认过敏史。

否认家族遗传性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认接触放射性物质、有毒化学品等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温
36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

头部无
外伤，无皮肤黏膜出血点。

生理反射存在，病理征未引出。

双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧视力正常。

双侧颈软，无抵抗感。

双侧颅神经无明显异常。

双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理
征未引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未
引出。

躯干、四肢无明显感觉障碍。

生理反射存在，病理征未引出。

脑膜刺激征未引出。

生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。

头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。

诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。

处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保
持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。

预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。

出院医嘱，1.避免疲劳，保持充足睡眠。

2.饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果。

3.避免剧烈运动，保持情绪稳定。

4.定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

5.如有头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状再次发作，及时就诊。

患者家属同意出院，患者自愿离院，患者出院后定期复查，病情稳定。