外科学-第二十七章 食管疾病 腹腔镜胃底折叠术技术要领

外科学（第9版）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折 叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
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如何预防早期疝
• 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 • 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 • 应用补片加强修补裂孔 • 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作
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术后吞咽困难
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术中并发症
• 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 • 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠
近胃壁易至胃穿孔 • 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 • 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 • 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
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一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
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在外院行裂孔疝修补后1年半复发
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二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠
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火箭军总医院各种并发症统计 （2500例，8年随访）
死亡率
转开腹率
术中并发症 脾损伤出血（＞100ml） 食管穿孔 胃穿孔 气胸
术后并发症 轻度吞咽不畅（不用干预） 重度吞咽困难（需要干预） 胃胀 腹泻
喉气道pH检测
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手术治疗的几个要素
• 疝内容物回复、疝囊剥除 • 恢复或延长腹段食管 • 修补增大的食管裂孔 • 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
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胃底折叠的术式
• 360°全胃底折叠术 改良的Nissen手术（松短Nissen） Nissen-Rosetti手术
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术后胃肠功能不全
• 部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术 Mark-IV手术
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Nissen胃底折叠手术
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Toupet胃底折叠术
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Dor 180°食管前折叠
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关键步骤
• 离断肝胃韧带 • 分离双侧膈肌脚 • 分离膈食管膜 • 保留迷走神经前后支 • 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 • 去除多余疝囊 • 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm • 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 • 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 • 折叠瓣与膈肌脚充分固定
• 大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的 时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失
• 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝 合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄
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如何减少术后吞咽困难
式引流
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• 疝复发 • 吞咽困难 • 胃肠功能问题
术后常见问题
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早期疝的发生
术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： • 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 • 术后ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期食管裂孔尚未粘连愈合 • 折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定 • 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反 流手术技术要领及并发症防治
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术前检查及评估问题
目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择 检查种类 • 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 • 内镜检查 • 食管高分辨率测压 • 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽
二次手术率
0 2（0.08%）前50例
18（0.72%），脾切除1例 1（0.04%），术后延迟发现，再次手术 5（0.20%），均于术中发现 15（0.60%），减少气腹压力
1150（46.0%） 28（1.12%），2例再次手术 150(6.0%)，2例严重腹胀 67(2.7%) 19（0.76%）
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体位
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腹壁Troca放置位置
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特殊病人特殊体位
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几种特殊类型的裂孔疝修补术
• 伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 • 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 • 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 • 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 • 袖状胃切除术后反流的抗反流手术
外科学（第9版） 一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠
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一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔 修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术
外科学（第9版） 一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃 袖状折叠术后症状明显缓解
• 充分地游离胃底 • 短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很
轻松地伸入折叠瓣内 • 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太
紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 • 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 • 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生