口腔科学--牙拔除术

拔牙器械及使用
上颌6、7磨牙钳：牙钳中唯一分左右的牙钳，
根据一边钳喙的喙突来分左右，不能根据钳柄分 左右，喙突位于牙齿颊侧。
拔牙器械及使用
上颌8磨牙钳：钳喙短宽，且无喙突。钳柄类似
上颌6、7磨牙钳末端有反折。 上颌根尖钳：类似上颌8磨牙钳，但喙突比其长 窄，钳柄末端无反折。
拔牙器械及使用
下颌前牙钳：又称鹰嘴钳，钳喙呈鹰嘴样，专拔
拔牙的基本步骤
五、拔牙创的处理 首先牙脱位后，应及时检查牙根是否完整 断根的诊断: (1)牙拔除时异常声音 (2)拔除的牙根尖是否平整、光亮 (3)X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留 拔牙创处理 1.搔刮牙槽窝，去除牙槽窝内的异物及肉芽组织 2.牙槽窝复位 3.去除过高的纵隔牙槽间隔、骨嵴 4.如创口较大，或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口 5.有出血倾向 放置止血剂 6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 可观察15～30min
下前牙。
下颌前磨牙钳：钳喙无喙突。
拔牙器械及使用
下颌6、7磨牙钳：钳喙两边均有喙突，不分左
右。
牛角钳：只用于下颌6磨牙。主要用于拔除牙冠
大部分龋损的下6.7，也可用于拔除根分叉的下8， 对于三个根的下6，拔除效果特别好，钳喙呈牛角 形，两喙从颊侧和舌侧伸至近远中牙根间，两喙 汇合或者将近远中牙根分开后拔除。
下颌第三磨牙拔除术
临床分类
牙与下颌升支及第二磨牙关系
Ⅰ有足够间隙容纳
牙 在 颌 骨 内 深 度 划 分
Ⅱ间隙不大不能完全容纳 Ⅲ智齿全部或大部分位于 下颌骨升支
高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓合平面 中位：牙的最高部位低于合平面， 但高于第二磨牙的牙颈部 低位：牙的最高部位低于第二磨 牙的牙颈部
拔牙的禁忌症
8.急性炎症期：

部位 范围 全身情况 手术难易
拔牙的禁忌症
9.恶性肿瘤： 位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除； 位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除； 放疗时以及放疗后3~5年内，不能拔牙 10.长期抗凝血药物治疗： 因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物 （肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶 原时间恢复正常方可拔牙。
拔牙前的准备
一、病员术前的思想准备 牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解 释工作，以取得病员的主动配合 二、术前准备
1.核对姓名、年龄
2.询问有无全身系统疾病及出血史 4.有无局麻药过敏史 5.术前告知书、签字
3.检查牙位，拔那颗牙？为什么拔？拔几颗牙？
三、患者体位 上颌牙：地平面45 ° 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方
拔牙的禁忌症
下列情况为禁忌或暂缓拔牙： 心梗 < 6 个月 疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗 不稳定或近期出现心绞痛 充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血压 血压≥180／100mmHg 心功能3—4 级 或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢 浮肿等症状。 心肌炎<3m 有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征 （突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。 心胸比例 >70% 风心活动期
拔牙的基本步骤
一、分离牙龈
拔牙的基本步骤
二、挺松患牙 放置位置：近中颊侧牙槽骨
舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 杠杆原理（撬动）、轮轴原理（转动）、楔原 理（楔入） 左手保护 用力控制
拔牙的基本步骤
三、安放牙钳 1.选择正确的器械
2.正确的握持方法
3.钳喙与牙体长轴平行
先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部
第八章 牙拔除术
牙拔除术
牙拔除术：
是一种常见的口腔外科手术， 是指对经过治疗而不能保留，对局部或全身健康 状况产生不良影响的病灶牙进行拔除。
拔牙器械及使用
钳喙：夹持牙的工作部分
牙 钳
关节：连接钳喙和钳柄的 可活动部分
钳柄：由术者握持部分
拔牙器械及使用
上颌前牙钳：直线型，钳喙无喙突，拔切牙、侧切 牙、尖牙。 上颌前磨牙钳：又称万能钳，可拔除口腔内所有牙 齿。钳喙中间较窄，且无喙突。
下颌第三磨牙拔除术
禁忌症 与一般拔牙禁忌症相同 智齿与下颌升支前缘有足够间隙，可以正常萌出 有对合牙，牙已经正位萌出，有盲袋，但是行盲 袋切除后能暴露牙冠 第二磨牙不能保留时，智齿牙根尚未形成，可拔 除第二磨牙，让智齿前移代替第二磨牙 完全埋伏颌骨内，与邻牙未相通，没有神经压迫 无疼痛不适，可暂时保留
各类牙拔除术
7. 下颌第一、第二磨牙
下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大 颊舌侧骨板均较厚 拔牙时先使用牙挺挺松 牙钳反复多次颊舌向摇动 颊侧上外方牵引拔出
各类牙拔除术
8. 下颌第三磨牙
生长的位置、方向、牙根形态变异很大 拔除前必须行X-ray检查， 正位及颊向生长较易拔除
各类牙拔除术
9. 乳牙拔除
（一）、应用解剖 1.颊侧骨板厚，舌侧骨板薄 2.牙根与下颌神经管关系复杂 3.内侧面有舌神经 4.磨牙后区疏松结缔组织丰富，损伤后出 血较多 5.颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部 6.下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱 7.下颌第三磨牙的解剖变异很大 8.常规应拍X-ray
下颌第三磨牙拔除术
适应症 与一般拔牙适应症相同 预防第二磨牙牙体、牙周破坏 防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生 预防牙源性囊肿或肿瘤发生 预防完全性骨埋伏阻生牙引起的原因不明疼痛 预防牙列拥挤引起的咬合关系紊乱 预防颞下颌关节功能紊乱 正畸治疗、正颌治疗、修复重建、牙移植需要
牙折断至根中1/3、治疗或修复反复出现疼痛、颌骨骨折区无法固定的牙
根尖周炎症导致根尖外露牙、恒牙萌出仍未脱落的乳牙 正畸拔牙、义齿修复拔牙、颌骨肿瘤累及牙、放疗前预防性拔牙 上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染；引起全身性疾病的患牙 患者因美观或者其他原因要求拔牙
拔牙的禁忌症
1.血液系统疾病： a.贫血患者：HB>80g/L，血细胞比容在30%以上，
拔牙的禁忌症
11.长期肾上腺皮质激素治疗： 长期使用此类药物
肾上腺皮质萎缩
机体应激能力及抵抗力下降 危象发生(术后20h) 术前与专科医生合作 加大皮质激素用量 术中减少创伤，消除患者恐慌 术后预防感染治疗
12.神经精神疾患： 主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才 可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。 术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物， 防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉 剂。
各类牙拔除术
1. 上颌前牙
单根，呈圆锥形 唇侧骨板较薄 拔除时用摇动及旋转，向前下方牵引拔出
各类牙拔除术
2. 上颌前磨牙
扁根，分颊、腭2个根 先颊向，后腭向摇动 逐渐加力 根尖细，避免旋转力
各类牙拔除术
3. 上颌第一、第二磨牙
均为3个根，腭侧1个粗大，颊侧2个较细 向颊 反复摇动 不能用旋转力
下颌第三磨牙拔除术
可以拔牙（老年或动脉硬化者 HB>100g/L以上才 可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。
b.白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞 急性 禁忌； 慢性 白细胞正常 无幼稚白细胞 可考虑
c.出血性疾病： 1）血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳； 拔牙：内科治疗、血小板正常、 术后止血药、抗生 素药物应用。 2）血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝 血因子第Ⅷ 、 Ⅲ因子 凝血时间偏高 拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。 d.白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 如中性粒细胞在2～2.5×10^9/L，或白细胞总数在 4×10^9/L以上， 患者可耐受拔牙及手术。
拔牙器械及使用
下颌8磨牙钳：钳喙短而宽，无喙突。
拔牙器械及使用
拔牙钳的握持手法
拔牙器械及使用
刃
牙 挺
按 功 能 区 分
牙挺 根挺 根尖挺
杆 柄
按 形 状 区 分
直挺
弯挺 三角挺
拔牙器械及使用
牙挺握持手法
拔牙器械及使用
使用牙挺注意事项：
1
不能以邻牙 为支点
2
不应用龈缘水 平处的颊、舌 侧骨板为支点
拔牙的禁忌症
3.糖尿病： 血糖控制160mg/dl 以下 无酸中毒 术前、术后抗生素使用 4.甲状腺功能亢进： 基础代谢率控制在+20以下 脉搏≤100Bpm 5.肾脏疾病： 急性期暂缓拔牙 慢性肾病，肾功能代偿期 无明显临床症状 术前、术后大量抗生素使用
拔牙的禁忌症
6.肝脏疾病： 急性肝炎不能拔牙 慢性肝炎 肝功能正常 出、凝血时间正常 术前给予Vit K Vit C 等护肝药物 注意严格消毒，防止交叉感染 7.月经期及妊娠期： 月经期应暂缓拔牙 妊娠期 前3月→流产 后3月→早产 禁忌 妊娠期4，5，6月拔牙较安全
拔牙的禁忌症
2.心血管系统疾病： 术前： 心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片 内科医生配合 血压≥ 180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙 冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、 心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，术中备急救药 品，内科医生协助，心电监护 Ⅰ级或Ⅱ级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心 律失常者，Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术。
4.确认牙位是否正确，保护邻 牙及软组织幅度频率
拔牙的基本步骤
四、拔除患牙
脱位方式： 摇动：扩大牙槽窝，忌暴力；先向唇、颊、后舌、 腭，下颌678，上颌6除外。 扭转：适用于上颌123，下颌45（圆锥形根）多根 牙，扁根牙禁用 牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式， 前牙向唇侧，后牙向颊侧掌握支点，注意对邻牙及 对合牙保护，防止意外损伤
3
必须用手指保 护周围软组织， 注意用力的大 小及用力方向 的控制
拔牙器械及使用
拔牙器械及使用
微创拔牙器械
目的是使牙科手 术尽可能的减少伤 害。薄而锋利的工 作端使得它能够压缩牙槽骨，切断牙周膜， 轻柔的拔除牙齿，不需要牙铤撬动的力量。 整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最 低，愈合更快，医生和患者更少忧虑。
拔牙的适应症
严重龋病
严重牙周病 牙髓坏死
对局部造成不良影响
牙冠破损严重，牙根或牙周炎症破坏严重 牙槽骨萎缩，骨量丧失过多，牙齿松动Ⅲ度，牙周溢脓
牙髓坏死，不愿行根管治疗或根管治疗失败，严重根尖周病变，牙无法保留
多生牙、错位牙、埋伏牙
阻生牙 外伤牙 乳 牙 治疗需要 病灶牙 其他
位置不正确、反复引起冠周炎、破坏邻近牙
下颌第三磨牙拔除术
第三磨牙是人类口腔中萌出最晚的一颗牙，往往在 18-25岁才萌出。随着人类的进化，由于颌骨变小， 而没有足够的位置，从而形成牙齿错位萌出，这种牙 又叫阻生牙。它往往会使牙冠周围软组织产生炎症， 即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必 须尽早拔除，以防止进一步发炎。
下颌第三磨牙拔除术
阻力小，一般情况用牙钳拔除 根吸收，变短 保护恒牙，不要搔刮拔牙创
阻生牙拔除术
牙在颌骨内由于位置不当，受邻牙、骨或软组织阻 碍，只能部分萌出或完全不能萌出，被称为阻生牙或阻生 齿。 最常见的阻生牙是下颌第三磨牙，其次是上颌第三 磨牙和上颌尖牙。据统计，成人中阻生牙的发生率为20%。 这种阻生牙和覆盖在它上面的牙龈之间，很容易藏污纳垢， 孳生细菌，引起口臭、龋坏，当身体抵抗力下降时，常常 会发生炎症。
各类牙拔除术
4. 上颌第三磨牙
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根变异较大，术前必须拍X线片 后方为疏松上颌结节，用牙挺向远中方向挺出 牙钳先颊侧，后腭侧摇动 动作轻柔，避免断根
各类牙拔除术
5. 下颌前牙
圆锥状单根 颊舌向摇动，可用旋转力 外上方牵引拔出
各类牙拔除术
6. 下前磨牙
单根圆锥形 颊舌侧摇动，可略加旋转力 颊侧上外方向牵引拔出
四、手术区准备 口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无 菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用 的器械和敷料均需经严格的消毒处理。局部消毒：牙周 洁治，过氧化氢擦洗，1:5000高锰酸钾，75%乙醇， 1%碘酊部位：口周及面下1/3 五、器械准备 主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。 辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切 开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需 用的器械。
拔牙的基本步骤
六、拔牙后注意事项 1.纱布30min 2.2h后进食，温软为主 3.24h内禁漱口、刷牙 4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸 5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜 血应就诊 6.1～2d内避免剧烈运动 7.7d后拆线 8.体质差，创伤大，感染创，抗生素 9.伤口疼痛，必要时给予止痛药