神经外科术前术后抗菌药物应用

葡萄球菌脑膜炎
金葡菌脑膜炎 - 35%发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分 流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染
表葡菌脑膜炎占3%，多见于脑脊液分流术后
葡萄球菌脑膜炎的治疗
药敏情况 金葡菌
MSSA
首选
替换
பைடு நூலகம்
耐酶青霉素±利福平 万古霉素±利福平
MRSA
万古霉素＋利福平
表葡菌
万古霉素＋利福平
疗程至少21天
手术部位感染的抗感染治疗
切口感染 中枢神经系统感染
切口感染
病原菌 以GPC为主，金葡、CNS、链球菌属 GNB较少见
经验治疗： 耐酶青霉素±利福平 万古霉素±利福平
中枢神经系统感染
脑膜炎，脑膜脑炎 脑脓肿
中枢神经系统感染
国外报道
1994-2006，31927例神经外科术后患者， 细菌性脑膜炎发生率2.9%
革兰阴性杆菌脑膜炎
多为院内感染，病死率可高达50~75% 常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌
属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠 檬酸菌属 疗程至少4周
肠杆菌科菌脑膜炎的治疗
首选第三代头孢菌素±氨基糖苷类 次选氨曲南、广谱青霉素±氨基糖苷类 氨基糖苷类全身±局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖
48小时，耐药菌感染机会增加。
神经外科手术抗菌药物的预防应用
手术类型
切口分类
脑外科手术
Ⅰ
（无植入物,不
经口咽部粘膜）
脑外科手术
Ⅱ
（经鼻窦、鼻
腔、口咽部粘
膜）
脑室分流术
Ⅰ
预防方案
备注
头孢唑林1-2g静滴, 或 头孢呋辛1.5g 静滴， 必要时万古霉素1.0g静 滴，均为单剂
MRSA高发的 高危人群或确 定有MRSA定 植的患者可选
皮肤软组织、
染
中枢
（中枢？）
肾、耳毒性 肾毒性低于万 可逆性骨髓 红人综合症 古，红人综合 抑制
症少
达托霉素
杀菌作用
血流感染、 心内膜炎、 皮肤软组织 感染 横纹肌溶解
临床常用于耐药革兰阳性菌的药物
万古霉素
肝功能异 不需减量 常
替考拉宁
不需减量
利奈唑胺 达托霉素
不需减量 不需减量
肾功能异 需减量
常
测浓度
仍需调整剂 不需减量 Ccr<30需减
量
量
注意事项 定期随访尿 定期随访尿
常规、肾功 常规、肾功
能
能
定期随访 血常规
定期随访 CPK，建议 停用与横纹肌 溶解相关药物， 不用于肺炎治 疗
XDR鲍曼不动杆菌
舒巴坦或其合剂为基础的联合：
（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素（无论脑膜
苷类
假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗
首选头孢他啶＋氨基糖苷类 次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷
类 氨基糖苷类全身±局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖
苷类
治疗停药指征
脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常 白细胞＜30/mm3 葡萄糖＞40mg/dl 蛋白质＜60mg/dl
静脉输注应在皮肤、粘膜切开前～1小时内或麻醉开始 时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时 局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵 细菌的药物浓度
万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手 术前2小时给药
为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准 备室使用
预防用药维持时间
革兰染色及培养等病原学检查阴性
临床常用于耐药革兰阳性菌的药物比较
抗菌作用 适应证 不良反应
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
葡萄球菌 MRSA 链球菌 肠球菌
金葡菌同万古 属抑菌剂抗 溶葡不及万古 菌作用同万 肠球菌同万古 古霉素 或略优
呼吸、心内 同万古，但难 呼吸道、皮
膜炎腹腔、 以进入中枢 肤软组织感
预防用药
一般不用，仅用于 高危病人
<10 10-20
经胃肠道或呼吸道但无明显溢出
一般需要，尤其有
兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无 危险因素者
感染，微小操作失误
重大操作失误，自胃肠道较大溢出 需要
新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆 道
感染
20-40
已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组 抗感染治疗 织残留；脏器穿孔；粪便污染
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，术
中应追加一次 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况
延长至48小时 清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时
延长至48小时 污染（Ⅲ类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过
多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类/替加环素磷霉素
替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类/碳青霉烯类/磷霉素/ 多粘菌素
其他联合： 磷霉素+氨基糖苷类 （头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类
The End
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用万古霉素
头孢唑林1.5g 静滴单 剂或加甲硝唑500mg 或克林霉素600mg～ 900mg静滴单剂或阿 莫西林/克拉维酸1.2g
头孢唑林1-2g静滴,， 必要时万古霉素1.0g静 滴均单剂
血管造影、血管成形、溶栓、放支架
清洁手术 可能遇到的细菌：金葡、表葡 常规手术预防：不推荐 特殊情况：头孢唑啉1g，单剂
三药联合
头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）
XDR铜绿假单胞菌
多粘菌素为基础的联合： 多黏菌素+抗PA β内酰胺类/环丙沙星/磷霉 素/利福平
抗PAβ内酰胺类为基础的联合： 抗PAβ内酰胺类+氨基糖苷类/环丙沙星/磷 霉素
经验治疗：脑脊液分流装置相关感染
脑室-腹膜脑脊液分流、脑室外引流管 77%患者感染在神外科术后3月内起病 易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎
病原菌 皮肤寄殖菌污染分流管---表葡菌、念珠菌属，少数G-b 脑室-腹膜分流---肠杆菌科等G-b,少数G+c,念珠菌属 一旦感染需拔管，并抗感染治疗 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 次选万古霉素+美罗培南 不能去除分流管者，考虑脑室内用药
-肺炎克雷伯菌 6%
-变形杆菌属 5%
-阴沟肠杆菌 3%
-不动杆菌属 1%
-其他
4%
治疗原则：选择能够透入脑脊液的药物
易透入
炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 磺胺药 甲硝唑 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 比嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶
青霉素 头孢呋辛 氨苄西林 头孢噻肟 哌拉西林 头孢曲松 氧氟沙星 头孢他啶 环丙沙星 头孢唑肟 亚胺培南 头孢吡肟 帕尼培南 头孢匹罗 美罗培南 氨曲南 磷霉素
Q4h Q21h Q6-8h Q4h Q4h Q4h Q8-12h Q12h Q6h Q24h Q12h Q6-12h Q8h
治疗原则：杀菌剂，联合治疗
细菌性脑膜炎患者脑脊液乳酸增多，PH值 降低，蛋白量增高
抗菌药物游离浓度减少，抗菌活性降低
治疗原则： 局部给药应尽量避免
仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统
成人细菌性脑膜炎给药剂量
抗菌药物
头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 青霉素 氨苄西林 苯唑西林 阿米卡星 万古霉素 氯霉素 利福平 环丙沙星 SMZ-TMP 美罗培南
每日剂量
12g 4g 6g 24mu 12g 9-12g 15mg/kg 2g 4-6g 600mg 800mg 20mg/kg 6g
给药方法
双β内酰胺类联合： 头孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦
头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦 氨曲南+头孢他啶
XDR铜绿假单胞菌
三药联合
多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+环丙沙星 多粘菌素+抗PAβ内酰胺类+磷霉素 多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入 氨曲南+头孢他啶+阿米卡星
XDR肠杆菌科细菌
主要内容
预防用药 手术后感染的治疗
切口感染 中枢神经系统感染
外科预防用药的目的
减少手术部位感染的发病率以及病死率
手术切口感染 器官或者腔隙感染
减少因术后感染而延长的住院时间
外科手术的分类
手术种类 清洁 清洁-污染
污染
感染危险度 (%)
1.5-4.2
手术特点
无损伤，无炎症，手术无破坏性 不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道
是否炎症，四环素类不易透过血脑屏障） 舒巴坦+碳青霉烯类
替加环素为基础的联合：
替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素
多粘菌素为基础的联合：
XDR鲍曼不动杆菌
多粘菌素为基础的联合（脑脊液浓度甚微量 或者不能测得）
多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素
脑脊液引流术后，细菌性脑膜炎发生率417%
国内报道
神经外科术后颅内感染发生率1.4-3.9%
颅脑术后颅内感染的病原菌
革兰阳性菌47%
革兰阴性菌46%
-金葡菌28%
-铜绿假单胞菌 14%
-凝固酶阴性葡萄球菌
-大肠埃希菌 13%
12% -肺炎链球菌1%（脑 脊液漏）
-其他6% 真菌 7%（44/617）
手术前预防用药的适应证
手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重
后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者
预防用药的选择
安全有效，尽可能用窄谱老药 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单
药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不
宜) 清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予
预防用药 对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置
换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用 药持续时间
给药方案
给药方法：
给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药
给药时间：
万古霉素 氨基糖苷类 耐酶青霉素类 一代头孢菌素 头孢哌酮
两性霉素B 多粘菌素 克林霉素
治疗原则：大剂量给药
大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌 的MBC - 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使 治愈率大90%以上
脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转 不应立即减量 - 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33%，4日降至 22%
抗菌药物局部给药剂量
抗菌药物 庆大霉素
成人 1-8mg
妥布霉素
5-20mg
万古霉素
10-20mg
两性霉素B
0.025mg渐增至0.5mg（最大1mg）
经验治疗
脑外科术后、脑外伤或耳蜗植入术
首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 次选万古霉素+美罗培南
创伤或者颅脑术后的脑脓肿
可能病原：金葡菌、肠杆菌科细菌 首选苯唑西林或氯唑西林+头孢噻肟/头孢曲松 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶；美罗培南 脓肿者考虑手术引流