抗菌药物的合理应用

会诊
治疗 天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
克林霉素 1.8g,VD,1/日
0.6g,VD,3/日（t1/2 3h）
头孢地嗪 3g,VD, 2/日
体温（℃）
37.0-37.5
白细胞
11.3， N： 89.6
%
14.8， N： 82.2
头孢 吡肟
金葡菌
++
++
++
++
+
+
++
++
化脓链球菌
++
++
++
++
++
+
++
++
肺炎链球菌
+
++
++
++
+
+
++
++
粪肠球菌
－
－
－
－
－
－
－
－
大肠埃希菌
++
++
++
++
++
++
++
++
克雷伯菌属
++
++
++
++
++
++
++
++
肠杆菌属
－
－
－
－
－
++
+
++
粘质沙雷氏菌
－
－
－
－
+
++
++
++
流感嗜血杆菌
增加剂量 ？ 多次给药 ！！ 延长输注时间 ！！
头孢他啶 2g,q8h 和 1g,q8h 比
峰浓度有所增加，但疗效并未 成倍增加，因为T>MIC没有增加 β-内酰胺类关注对细菌作用的时间
金葡菌 感染
氯唑西林6g+1000ml 液体，VD，1/日
无效，血培养持续阳 性，氯唑西林敏感
氯唑西林2g+100ml 液体，VD，3/日
T＞MIC延长
有效，血培养阴转
如何使β-内酰胺类达到最大药效？
剂量和给药间隔不变 输注时间：0.5→3h T>MIC延长30－40％
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
特点与分类
代表药物
投药方法
时间依赖 杀菌作用非浓度依赖 无PAE
青霉素类 第一、二、三代头孢 菌素，氨曲南
缩短投药间隔，尽量 延长T>MIC时间
抗菌药物的合理应用
LOGO
国内抗菌药物应用现状
抗菌药物使用率 卫生部＜50%，WHO 30% 实际使用率： ➢ 三级医院：70% ➢ 二级医院：80% ➢ 一级医院：90% ➢ 英国：22% ➢ 美国：20%
抗菌药物
疾病 治愈
不合理应用： 不良反应增多 细菌耐药性增长 治疗失败
抗菌药物、致病原与机体相互关系
27
302
四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1
环丙沙星AUC/MIC与疗效的关系
疾病 AUC/MIC 细菌清除时间 治愈率(%) (d)
肺炎 < 125
> 32 d
> 250
<2d
重症感染 125
69%
250
80%
125～ 250
> 250
6.6 d 1.9 d
时间依赖型抗菌药物
98.4
46.5
53
耐药率低于30% 耐药率高于30%
无抗菌谱
嗜麦芽窄食单胞菌在全国检出率较高，可能跟 碳青霉烯类使用较多有关，需要引起警惕。
常见阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌） 对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星） 呈现高耐药率（30%-70%），48、38号文件特 别提出对该类药物临床使用指导意见。
(%)
100
80
耐
药 率
60
40
20
5.9 0.8 1.5 1.9
0
亚胺 头孢哌酮/ 哌拉西林/ 头孢 培南 舒巴坦 他唑巴坦 吡肟
24.2 28.9 15.4 10.3
头孢 氨苄西林/ 头孢 头孢 曲松 舒巴坦 呋辛 唑啉
30.5
左氧 沙星
36.3
环丙 沙星
2007年院内常见G-菌耐药率排名表-卫生部
头孢 头孢 氨苄西林 头孢 曲松 呋辛 /舒巴坦 唑啉
3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
(%)
100
98.4
80
耐
药 率
60
40
53 46.5
38.6
20.8
20 14.7
17
0
左氧 沙星
头孢哌酮/ 舒巴坦
环丙 沙星
头孢 哌拉西林/ 他啶 他唑巴坦
头孢 吡肟
亚胺 培南
1362株奇异变形菌的耐药率
发病场所 原发病灶
病原菌
选药
基础疾病
社区获得性肺炎
需住院
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 衣原体、支原体 军团菌、G-杆菌
重症
第二代或第三代头孢菌 素±大环内酯，
阿莫西林/克拉维酸± 大环内酯，
氟喹诺酮类±大环内酯
第三代头孢菌素±大环内 酯，
氟喹诺酮类±大环内酯
广谱青霉素/β-内酰胺酶抑 制剂±大环内酯类
抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间， 即T>MIC越大,抗菌作用越好。如β内酰胺类。
只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的 时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉 素，每天三次，间隔时间8小时， 8小时的40% 为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发 挥药效作用。
如何使β-内酰胺类达到最大药效？
不同抗菌药物对不同致病菌耐药率相差较大， 因此临床药敏检测及药物选择非常重要。
《关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知》
卫办医政发（2009）38号
氟喹诺酮类药物的临床应用
经验性治疗
肠道感染
社区获得性感染
社区获得性泌 尿系统感染
其余感染
参照药敏或本地 区耐药监测结果
采取干预措施
细
＞30%
菌
碳青霉烯类
经验用药（≠随意用药）
药物抗菌 作用特点
抗菌谱 抗菌活性
经验用药（≠随意用药）
各种头孢菌素的抗菌谱比较
一代
抗G+菌 ＋＋＋
抗G-菌 ＋
二代
＋＋
＋＋
三代
＋
＋＋＋
四代
＋＋
＋＋＋＋
各代头孢菌素抗菌活性比较
病原菌
第一代
第二代
第三代
第四代
头孢 氨苄
头孢 唑林
头孢 克罗
头孢 头孢 头孢 头孢 呋新 西丁 他定 噻肟
62.3 63.1 67.2 71.3 55.3 56.3
40
28.8
20
6.1 7.6 0.4
0
亚胺 头孢哌酮 哌拉西林/ 头孢 氨苄西林 头孢 头孢 头孢 左氧 环丙 培南 /舒巴坦 他唑巴坦 吡肟 /舒巴坦 曲松 呋辛 唑啉 沙星 沙星
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
＞40%
耐 ＞50%
药
率
＞75%
通报本院
慎重经验用药
参照药敏 暂停使用
品种更换
一般观察72h 重症观察48h
品种和方 案调整
品种更换
某医院外科治疗一胆囊炎患者，7 天使用了5种抗菌药，有的仅用一天 就换药。
PK/PD理论与 抗菌药物的合理应用
药动学/药效学（ Pharmacokinetics /Pharmacodynamics PK/PD）
10-17
95
35-45
90
+++
++~+++
+++
++
++++
++
+
+++
+
++
++
+
—
肾
骨、腹腔、 皮肤、CSF
+
肝、胆
皮肤、CSF、肝、 胆、腹水
+ 体内代谢和
肾
骨、CSF
+
肝、胆
肝、胆、子宫、 副鼻窦
耐
耐
耐
不耐
经验用药（≠随意用药）
严重感染（败血症 等）： 降阶梯治疗，先选择强烈、广谱、
有效的抗菌药物。
大肠杆菌
舒普深 6.1
亚胺培南 0.4
哌拉西林/ 头孢吡肟 他唑巴坦
7.6
28.8
头孢曲松 56.3
肺克
8.6
0.7
15
19.3
40.9
阴沟肠杆 13.7
1.1
菌
22.2
24.2
53.9
绿脓杆菌 21.3
33.2
32.3
25.3
无抗菌谱
不动杆菌 13.4
23.4
48.8
50
无抗菌谱
嗜麦芽窄 17 食单胞菌
<泰能
>泰能
＋＋
三代
舒普深
特治星
３
＋
＋
＋＋＋＋ >泰能 ＋＋＋ ＋＋＋
<泰能 ＋＋＋
＋＋＋ －
＋＋ 不动＋＋＋
＋
＋＋
＋＋，＋ ＋＋
＋＋
ESBL,AmpC
AmpC
ESBL
血
血
肝胆
肝胆
毒副作用 神经、肾 轻
肾脏>美
轻
脏
平
引起真菌感 ＋＋＋ ＋＋ 染
＋＋
＋＋＋
常用剂量
２
（g）
３
２-3 ４-6
出血 ＋＋＋
肝损 ＋＋
机体
吸收
吞
分布
不
代谢
良
感
排泄
反
应 耐药
噬
免
染
疫
抗菌药物
抗菌作用
致病原
主要内容
1.抗菌药物品种的合理选择
2.PK/PD理论与抗菌药物的合理应用 3.耐药选择窗与抗菌药物的合理应用 4.特殊病理状况下抗菌药物的合理应用 5.抗菌药物的不良反应
抗菌药物品种的 合理选择
经验用药（≠随意用药）
发病情况
细菌耐 药状况
19.3
20
15
8.6
0.7
0
亚胺 头孢哌酮/哌拉西林/ 头孢 左氧 环丙 头孢 氨苄西林/ 头孢 头孢 培南 舒巴坦 他唑巴坦 吡肟 沙星 沙星 曲松 舒巴坦 呋辛 唑啉
7613株鲍曼不动杆菌耐药率
(%)
100
80
耐
药 率
60
40
59.7
48.8
50
54.2
45.8
20 13.4
23.4
0
头孢哌酮/ 亚胺
AUC
PK参数
Cmax Cmin
T1/2
MIC
PD参数
MBC PAE
不能反映抗菌药物杀菌的动态过程
PK/PD
Cmax/MIC
AUC/MIC
T>MIC
MIC
根据PK/PD特点选药
抗菌药物
浓度依赖型 时间依赖型
浓度依赖型抗菌药物
Cmax/MIC依赖型： Cmax/MIC＞10 效 佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此， 每日一次用药。
舒巴坦
培南
左氧 沙星
哌拉西林/ 头孢 他唑巴坦 吡肟
头孢 他啶
环丙 沙星
4157株阴沟肠杆菌的耐药率
(%)
100
92.5
80
耐
药 率
60
76.9 68.3
53.9
40
33.4 34.2
22.2 24.2
20
13.7
1.1
0
亚胺 头孢哌酮/ 哌拉西林/ 头孢 培南 舒巴坦 他唑巴坦 吡肟
环丙 沙星
左氧 沙星
剂量和给药间隔错误
典型病例
• 患者，男，76岁，因“腰腿痛伴活动受限 2月，加重伴不能行走2天”入院。
• 入院第5天行“后路减压椎弓根螺钉系统 矫形术”。
• 手术当天胸片示：左侧胸水，疑左下肺感 染。
• 手术当天始给予克林霉素1.8g，VD，1/日， 头孢地嗪钠3g，VD，2/日。
• 应用抗生素4天后临床药师会诊。
浓度依赖 有较好PAE
氨基苷类 喹诺酮类
提高血药浓度，延长投 药间隔时间，可每日应 用一次（氨基苷类）
介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖 有一定PAE
碳青霉烯类，第四代 头孢，大环内酯，林 可霉素，万古霉素
介于二者之间
临床实例
克林霉素1.8g，VD，1/日。 哌拉西林/舒巴坦，9 g，VD，1次
/日。
+
+
+
+
+
++
++
++
淋球菌
－
－
－
+
+
++
－
++
不动杆菌属
－
－
－
－
－
+
-
+
铜绿假单胞菌
－
－
－
－
－
++
-
+++
嗜麦芽窄食单胞菌
－
－
－
－
－
+
-
+
类杆菌
－
－
－
－
++
-
+
－
几种强有力广谱抗菌药物的比较
抗菌活性
G+ G-
厌氧 超广谱酶 分布特点
碳青霉烯类
四代
泰能
美平 克倍宁 头孢吡肟
１
２
＋＋＋
帕尼培南/倍他米隆
13720株铜绿假单胞菌的耐药率
(%)
100
80
耐
药 率
60
40
21.3
20
25.3
28.8
29.9
32.3
33.2
39.7
0
头孢哌酮/ 头孢
舒巴坦
吡肟
环丙 沙星
头孢 他啶
哌拉西林/ 亚胺 他唑巴坦 培南
左氧 沙星
10533株肺炎克雷伯菌的耐药率
(%)
100
80
耐
药 率
60
40
50.3 40.9 45.4 45.9 29.5 32
医院获得性肺炎
轻中症
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌属 鲍曼不动杆菌 其它
重症
第二代或第三代头孢菌 素±大环内酯