甘肃省分级诊疗对慢性病管理的效果评价:以高血压和糖尿病为例

甘肃省分级诊疗对慢性病管理的效果评价：以高血压和糖尿病
为例
闫宣辰;徐瑞璞;殷利霞;胡晓斌;姚进文;路杰;王伟;陶生鑫;白焕莉;李建苗;高歆;蒲旭虹【摘要】目的探讨分级诊疗政策对高血压和糖尿病住院患者的优化管理的实际效果.方法抽取2016年甘肃省新农合平台住院患者信息,根据报销方式分为普通住院患者和分级诊疗住院患者,挖掘有价值的数据信息.结果实施分级诊疗后,有效控制了住院患者的住院费用和药品费用.但药品费用依然是该省高血压和糖尿病住院患者的主要负担.结论“全面干预”与“分级诊疗”协同的甘肃慢病管理新模式降低了高血压、糖尿病患者的就医负担.下一步应从药占比相关指标入手,完善分级诊疗考核体系.
【期刊名称】《中国卫生质量管理》
【年(卷),期】2019(026)001
【总页数】4页(P113-116)
【关键词】分级诊疗;大数据;高血压;糖尿病
【作者】闫宣辰;徐瑞璞;殷利霞;胡晓斌;姚进文;路杰;王伟;陶生鑫;白焕莉;李建苗;高歆;蒲旭虹
【作者单位】甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;兰州大学公共卫生学院甘肃兰州 730000;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息
中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生计生委综合监督局甘肃兰州 730000;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030;甘肃省卫生和计划生育委员会信息中心甘肃兰州 730030
【正文语种】中文
【中图分类】R197
当前，我国正处在社会转型期，居民对基本健康需求迅速增长，人口老龄化也带来大量的慢性病患者。

这给卫生工作带来了新的挑战，首先是如何服务好患者；其次是如何制定科学有效的卫生政策[1]。

健康医疗大数据的挖掘为这两个问题的解决提供了可能。

目前，中国已有2.6亿确诊的慢性病患者，约占总人口的19%，这也是因病致贫返贫的重要因素[2]。

本研究通过对甘肃省新农合高血压和糖尿病住院患者的相关信息进行挖掘分析，试图为甘肃省慢性病患者的精准就医和卫生行政部门的精准决策提供有效参考。

表1 2016年甘肃省分级诊疗政策(高血压和糖尿病)住院患者性别间覆盖情况
性别普通住院(人)分级诊疗(人)合计(人)分级诊疗覆盖率(%)男16 95719 65836 61553.69女25 60832 94458 55256.26合计42 56552 60295
16755.27X260.47P0.000
1 背景概述
随着我国分级诊疗制度的落地，各地慢性病的管理出现了新的模式，如以慢性病防治为切入点，建立分级诊疗制度，引导群众科学有序就医，强化对慢性病诊治的规范管理[3]。

同时，部分地区也探索以一些慢性病(如糖尿病)为切入口[4]，推进分
级诊疗模式的发展。

国内外的经验表明，分级诊疗制度是一种科学合理、有序便捷、经济高效的诊疗模式[7],慢性病适合分级诊疗管理，尤其是高血压、糖尿病[5-7]。

分级诊疗数据作为健康医疗大数据的重要组成部分，其中隐藏着许多有价值的信息，有待深入挖掘和研究[8]。

甘肃大力推行干预策略，建立党政领导、部门参与、全社会推动的“全面干预”与“分级诊疗”协同慢病干预机制。

在分级诊疗政策制定之初，就将高血压和糖尿病列入了分级诊疗的病种目录；持续开展大病干预工作，推进健康促进模式改革，推动高血压和糖尿病等慢性病防治工作稳步开展。

目前，甘肃省已经初步形成了慢病管理和分级诊疗协同发展局面。

2 研究方法
2.1 数据来源
本研究数据来源于甘肃省卫生和计划生育委员会新农合数据平台，选取2016年全部新农合住院患者的报销记录。

样本纳入标准：(1)慢性病患者选择糖尿病和高血
压住院患者作为代表；(2)文章中“分级诊疗”住院患者是指在分级诊疗病种目录中，出院时按照分级诊疗相关要求进行报销的住院病人；“普通住院”患者是指未纳入分级诊疗病种目录，出院报销时按照新农合住院的相关要求进行报销的患者。

本研究共获取95万多条有效的新农合住院患者记录，通过疾病筛选、相同住院记录比对等数据的清洗和整理，最后保留95 167条患者记录。

数据涵盖了甘肃省
12个市州(不含兰州市和金昌市)，60多个县区，近千家医疗卫生机构(含部分民营医院)，几乎覆盖了甘肃省新农合全人群基础的高血压和糖尿病住院患者，研究结
果有较强的可信度。

2.2 研究方法
采取政策分析、文献研究、比较研究、专家咨询、数理统计等多种研究方法，通过定性分析与定量分析相结合，力求客观展示甘肃省新农合患者高血压和糖尿病分级
诊疗的实施情况。

3 结果
3.1 分级诊疗政策影响慢性病患者的覆盖情况
2016年，甘肃省样本地区通过疾病筛选整理后新农合高血压、糖尿病住院患者总人数为95 167人，其中高血压住院患者70 075人，糖尿病住院患者17 590人；分级诊疗住院患者52 602人，普通住院患者42 565人，分级诊疗政策覆盖率为55.27%。

从住院人数来看，慢性病住院患者人数最多的地区是定西市(15 485人，占全省16.3%)；从分级诊疗政策覆盖人数来看，住院患者人数最多的地区是平凉
市(12 514人，占全省13.15%)，该地区高血压和糖尿病住院患者仅有2 032人
未被分级诊疗政策覆盖。

甘肃省分级诊疗政策在不同年龄组新农合患者间的覆盖率也有明显差异。

其中，覆盖率最高的年龄组是61岁(含)-70岁年龄组人群，11岁(含)-20岁和21岁(含)-
30岁年龄组人群的覆盖率明显低于其他年龄组人群。

另外，男性住院患者19 658人，人群覆盖率为53.69%；女性住院患者32 944人，人群覆盖率为56.26%。

分级诊疗政策对女性慢性病患者的覆盖率略高于男性，Pearson X2值为60.47，
P=0.000，说明甘肃省分级诊疗政策覆盖率在性别上有统计学意义。

2016年甘肃省新农合分级诊疗政策慢性病住院患者性别间覆盖情况见表1。

3.2 慢性病患者住院费用情况
2016年，甘肃省样本地区高血压、糖尿病患者平均住院费用2 805.23元，普通
高血压、糖尿病住院患者平均住院费用3 793.64元，分级诊疗政策范围内高血压、糖尿病患者平均住院费用2005.43元。

分级诊疗政策范围内住院患者的平均住院
费用明显低于普通住院患者。

分级诊疗政策和慢性病管理制度的结合，将甘肃省82.09%高血压和糖尿病住院患者的住院费用控制在了3 000元以下。

其中2 000元到3 000元费用组住院患者
人数最多，占分级诊疗总住院人数的31%。

经过Pearson X2检验为1.854，
P=0.000。

从住院患者的不同费用的分组来看，分级诊疗住院患者在低费用组的构成比例明显高于普通住院患者，差异有统计学意义。

Linear-by-Linear Association统计量为1.577，P=0.000；当检验水准为0.05时，认为慢性病患者住院费用的分组情况与分级诊疗存在线性关系。

2016年甘肃省高血压、糖尿病患者住院费用分组情况见表2。

表2 2016年甘肃省高血压、糖尿病患者住院总费用分组情况
费用分组住院总费用(人)普通住院分级诊疗合计(人)分诊构成(%)0元<X≤1 000元3 06011 79014 85079.391 000元<X≤2 000元9 66815 08524 75360.942 000元<≤3 000元8 37616 30424 68066.063 000元<X≤4 000元7 6698 09115 76051.344 000元<X≤5 000元5 3151 0196 33416.095 000元<X≤6 000元2 8402093 0496.85>6 000元5 63710457411.81Pearson
X21.854P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.577P=0.000
表3 2016年甘肃省高血压、糖尿病住院患者药品费用情况
费用分组药品总费用(人)普通住院分级诊疗合计(人)分诊构成(%)0元<X≤500元4 2689 03513 30367.92500元<X≤1 000元9 52120 85730 37868.661 000元<X≤1 500元9 06814 36823 43661.311 500元<X≤2 000元6 7545 66312 41745.612 000元<X≤2 500元4 4651 8466 31129.252 500元<X≤3 000元2 6674273 09413.80>3 000元5 1162105 3263.94Pearson X21.345P=0.000 Linear-by-Linear Association X21.232P=0.000
表4 2016年甘肃省高血压、糖尿病住院患者药占比情况
药占比分组补偿类型分组(人)普通住院分级诊疗合计(人)分诊占比(%)小于30%6 9887 04414 03250.2030%≤X<60%21 60325 63547 23854.27≥60%13 97419 92333 89758.78合计42 56552 60295 16755.27Pearson X23.336P=0.000
3.3 甘肃省新农合慢性病住院患者药品费用情况
2016年，甘肃省样本地区高血压和糖尿病住院患者的人均药品费用为1 337.97元，其中普通住院患者人均药品费用1 778.92元，分级诊疗住院患者人均药品费用981.15元。

分级诊疗住院患者的人均药品费用明显低于普通住院患者。

分级诊疗政策的实施使得高血压和糖尿病住院患者的药品总费用得到了有效控制，大部分住院患者的药品费用控制在了1 500元以下。

分级诊疗住院患者的药品总
费用在低费用分组中的人数构成明显高于普通住院患者。

Pearson X2=1.345，
P=0.000，说明分级诊疗和费分级诊疗住院患者的人数构成差异有统计学意义。

Linear-by-Linear Association X2=1.232，P=0.000，当检验水准为0.05，甘肃省分级诊疗住院患者的药品费用的控制优于普通住院患者。

2016年甘肃省高血压、糖尿病住院患者药品费用分组情况见表3。

3.4 甘肃省新农合慢性病住院患者药占比情况
2016年，甘肃省样本地区高血压和糖尿病住院患者总费用为2.67亿元，其中药
品总费用1.27亿元，占住院总费用的47.57%。

其中，分级诊疗政策内患者住院
总费用为1.05亿元，药品总费用为5161.06万元，占住院总费用的49.15%；普
通住院患者住院总费用为1.62亿元，药品总费用为7 571.99万元，占住院总费
用的46.74%。

从数据可知，分级诊疗住院患者的人数要略高于普通住院患者。

Pearson
X2=3.336，P=0.000，说明分级诊疗住院患者的人数构成差异有统计学意义。

2016年甘肃省高血压、糖尿病住院患者药占比情况见表4。

3.5 甘肃省新农合高血压和糖尿病住院患者个人自付比情况
对自付比进行分组后发现，有68 378人住院费用自付比重控制在30%以下。

其
中分级诊疗患者中有47 125人的住院费用的自付比例控制在30%以下，占到总
住院人数的49.51%；普通住院患者的住院费用自付比例控制在30%以下的住院
人数为21 253人，占住院总人数的22.33%。

分级诊疗住院患者的个人自付比明
显低于普通住院患者。

住院费用自付比在30%～60%的住院患者中，分级诊疗的住院患者人数为24 215人，占该组住院患者人数的22.44%；住院费用自付比重超过60%的分级诊疗住
院患者有2 574人，仅占该组患者人数的1.71%。

4 讨论
4.1 关注分级诊疗政策对慢性病患者覆盖率的差异
从数据分析来看，甘肃省新农合高血压和糖尿病患者分级诊疗制度的落实存在年龄、性别及地区间的差异。

提示应在制定分级诊疗政策时，充分考虑这些差异性。

基于此，甘肃省于2017年5月8日印发了《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补
充意见》，提出了细化功能定位、病种动态管理等多项措施。

就高血压和糖尿病这而言，应将多种并发症纳入分级诊疗的病种目录，以便更多的患者享受到分级诊疗政策带来的便利。

当前，甘肃省慢性病管理已经进入了精细化管理的新阶段。

4.2 分级诊疗政策降低了慢性病患者的就医负担
“全面干预”与“分级诊疗”相互协同发展的甘肃慢病管理模式，使住院患者的住院费用、药品费用得到明显控制，个人自付比也明显下降，减轻了人民群众的就医负担。

就糖尿病和高血压而言，分级诊疗政策范围内住院患者的平均住院费用明显低于普通住院患者。

因此，提高分级诊疗政策的依从性，有助于降低住院费用的自付比重，减轻慢性病患者就医负担。

4.3 控制药占比可以进一步减轻慢性病患者的就医负担
研究显示，采取分级诊疗的住院患者药占比略高于非分级诊疗患者。

提示我们，“看病贵”的根源既有“医”的问题，也有“药”的问题，目前，甘肃省分级诊疗正在从病种、地区主动性等方面积极调整政策，并将“药占比”纳入到分级诊疗政策的考核体系中，从“医”和“药”两个角度双管齐下，切实减轻慢性病患者的就
医负担。

大数据思维模式正在改变着人们的生活，不仅包括新理念、新技术的融合以及医学人文精神的回归，还将推动健康医疗服务业的巨大变革[8-10]。

分级诊疗大数据在慢性病管理中应用，不仅促进了甘肃省慢性病管理的精准化，而且促进了卫生政策调整的实效性和科学性。

参考文献
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