CRT中左室四极导线的临床应用

虽然其临床疗效显著，但仍有接近30％的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变，称为“无反应”。

研究发现，导致CRT无反应的原因是多方面的，而非单一因素，包括心肌瘢痕负荷过重、左心室电极未植入理想部位，以及术后未达到有效的双室起搏等，同时CRT植入后出现电极的移位、膈肌刺激、起搏阈值的增高等并发症会进一步影响CRT的反应性。

因此，如何提高CRT的反应性是目前的研究重点。

导致CRT无反应的多个因素可能会被新植入装置的问世而解决，左心室四级导线的出现在减少CRT植入并发症、提高CRT术后有效性上有着重要的作用。

Quartet TM左室四极导线（Quartet model 1458Q, St.Jude Medical）2009年首次由CE Mark
公司生产，2011年美国FDA批准上市，后于2013年9月在中国首次应用于临床。

Quartet TM 四极导线共包括四个电极，由头端至近端分别为D1、M2、M3、P4，其他三个电极据D1的距离分别为20、30、47 mm，可覆盖左室的大部分；Quartet TM四极导线中四极都可作为阴极，其中M2、P4两极亦可作为阳极，而右室（RV）电极仅可作为阳极，所以可以产生10个起搏向量的不同配置，分别为D1-M2、M3-M2、P4-M2、D1-P4、M2-P4、M3-P4、D1-RV线圈、M2-RV除颤线圈、M3-RV除颤线圈、P4-RV线圈（图1）。

2012年EHRA/HRS CRT植入及随访专家共识中指出：1. 四极导线可以有效降低长期左室起搏阈值；2. 可最小化膈神经刺激（PNS）；3. 可降低左室导线脱位风险，提高左室电极的稳定性；4. 进一步改善CRT 术后患者左室血流动力学，进而提高CRT反应率。

一、左室四极导线可有效降低起搏阈值
起搏阈值升高的原因较多，局部心肌受机械－电刺激引发的炎症、水肿、纤维化、电极微脱位、心肌疤痕、导线的折断等皆可导致。

术中以单极方式分别测试4个阴极的起搏阈值，避免高起搏阈值部位起搏，高的起搏电压会增加起搏器的耗电量，同时可能会导致膈肌刺激
的出现。

四极导线可以通过调节左室10个不同的起搏配置选项避开高起搏阈值点，有效降低起搏阈值，临床研究表明所有术后发生的左室高阈值均可以通过调节左室10个不同的起搏向量得以解决。

二、左室四极导线可减少PNS的出现
左室电极导线植入至左室外膜，位于心脏表面与膈神经紧贴，起搏电压偏高时可能刺激膈神经，导致膈肌的跳动，其可随体位和呼吸而变化。

传统左室双极导线PNS发生率在15％～37％之间。

Biffi等人研究表明CRT植入中或者植入后有37％可出现PNS，而且PNS 的出现与体位、呼吸以及心脏的增大缩小、电极的移位均有关，其并不一定出现在术中。

解决PNS的方法包括：减小左室电极输出、将左室电极在原血管或另一血管内重置、外科手术将电极植入心外膜电极以及将左室电极关闭，所有的这些解决方法都有可能会影响到CRT 的术后有效性。

Leon AR等对2000余名CRT/CRT-D患者随访6个月后发现，再次手术的发生率约为8％，其原因主要为左室电极的移位或脱落导致左室失夺获、PNS以及左室电极无明显移位下起搏阈值的增加。

故左室电极植入血管的选择，以及一个稳定且不引起心脏外其他部位刺激的起搏位置，对CRT左室电极的成功植入至关重要。

对于传统左室导线植入术后出现的膈肌刺激，可通过减小起搏电压而解决PNS的出现，但是部分患者PNS阈值与起搏阈值接近，减小起搏电压可能会导致左室的失夺获，影响CRT 的正常工作，必要时需再次手术重置电极。

然而左室四极导线存在10个起搏向量的不同配置，起搏出现PNS时可通过调整左室不同的起搏配置选项而有效解决PNS的出现。

左室电极植入后出现PNS多发生于头端，系其离膈肌较近，更容易产生膈肌刺激，而基底端较少出现PNS。

GERYTOMASSONI等对170名成功植入左室四极导线的患者进行了研究，其中23名（13.5％）患者出现了PNS，全部通过非侵袭性的方案得到有效的解决，13名通过重置左室起搏向量、6名通过减小起搏输出、4名同时调整起搏向量与起搏输出。

我院1名患者行CRT-D手术于左室植入四极导线，术中检测后将起搏向量设为D1-M2未出现PNS，之后患者反复出现PNS，通过合理的调整起搏向量，PNS得到了解决（图2）。

故对于出现PNS的患者，调整四极导线的10个起搏向量以及减小起搏输出是减少PNS十分有效的方法。

三、左室四极导线可有效提高电极的稳定性
传统左室双极导线脱位率在4.0％～13.6％不等，多于术后早期出现，主要的原因包括导线固定不牢、柔韧性较差、心脏收缩运动对导线的切应力、患者过早活动以及剧烈的咳嗽等。

已公布的临床研究结果显示QuartetTM左室四极导线植入180天脱位率低至2.7％。

TOMASSONI研究中170名入选患者短期随访3个月共有6名（3.5％）患者出现了电极的移位，Giovanni B研究入组了154名患者行CRT-D植入术，随访了15个月，其中四名患者出现左室电极移位而需要再次手术，其中三名移位患者左室电极植入后末端起搏电极（P4）未置于冠状静脉内，其他的患者四极导线皆完全位于静脉内，在随访过程中未出现移位，所以左室四极导线完全植入靶静脉内对保持电极的稳定性十分重要。

由于PNS的出现而导致左室电极不能充分的达到血管末端，因此可能会因心脏的运动而滑出冠状静脉。

四极导线具有起搏程序上的高灵活性，可以将左室电极充分植入至静脉分支的末端，根据是否出现PNS 和起搏位点的判断而选择不同的起搏向量，起搏中段或基底段电极而避免电极植入血管末端导致的PNS出现，四极导线全部置入靶静脉可有效提高电极的稳定性，减少移位的出现。

电极稳定性主要表现在：1. 植入心尖、起搏心底：四极导线让我们可以将导线头端固定于血管的远端，以获得更好的稳定性，而起搏使用中部或近端的环状电极以求获得无PNS或非心尖部的起搏位点。

2. 使四个电极（S弯）完全置于靶静脉内，如果靶静脉的开口有扭曲，需要让导线的四个电极全部通过扭曲部位（图3）。

但是并非所有患者左室电极都适合使用四极导线，如图4患者冠状静脉造影可以看出，该患者静脉分支较为扭曲，且血管较细且短。

四极导线四个电极之间的距离为47 mm，对于本例患者而言，四极导线的后两极会漂浮于冠状静脉窦之中，可以预见其起搏效果是不佳的。

因此，使用传统双极起搏导线则更具合理性。

所以四极导线更适合四个电极（S弯）能完全置于靶静脉内、且四极导线能分布于大部分左室的患者，其对提高CRT术后临床疗效、增加稳定性、解决相关并发症的出现有着重要的作用。

四、左室四极导线可提高CRT疗效
CRT有效性与起搏器左室电极导线的植入位置有着重要的关系，Rossilo等入选了233例成功行CRT术的患者，根据左室电极导线的位置分为前壁、前侧壁、后壁和后侧壁组，随访发现后壁和后侧壁组LVEF改善显著，而前壁和前侧壁效果较差。

Christophe等对REVERSE研究中左室电极植入位置进行了分析，结果显示左室电极位于心室侧壁和非心尖部的患者1年死亡率和住院率明显低于位于非侧壁和心尖部患者。

Jagmeet P等研究亦表明左室电极植入心尖部与CRT术后无反应性甚至负反应有关。

故目前认为侧静脉以及侧后静脉是CRT植入中首选的靶血管。

研究表明左室电极植入左室收缩运动最延迟部位与CRT反应性以及超反应有关。

由于冠状静脉血管的解剖条件原因，部分左室电极不能植入至靶部位；即使部分电极植入部位较佳，但是血管较粗大、平直或者起搏部位血管扭曲导致阻力较大，电极稳定性较差，术者考虑电极稳定性而更换植入血管或者将电极植入血管深部，导致起搏偏向心尖部或前壁等部位，进而影响CRT有效性。

而四极导线可将导线头端固定于血管的远端，起搏中部或近端的环状电极，这样在获得良好电极稳定性的同时，可以避开左室心尖部的起搏和PNS的出现，最终表现为CRT有效性的明显提高。

关于四极导线与CRT疗效的相关研究相对较少，但是已有研究证明四极导线较传统双极导线CRT术后获益更大。

Cinzia Valzania等人研究表明不同的起搏向量下电机械参数可产生重大的变化，获得最佳的起搏位点可有效改善CRT的急性血流动力学反应。

Fernando等人对51名左室植入四极导线的患者不同起搏状态下心脏输出能力（CO）进行了分析，将左室双极导线可产生的三个起搏向量称为传统起搏向量，其余称为非传统起搏向量，比较无起搏状态、传统起搏向量以及非传统起搏向量下51名患者的CO值。

结果表明，非传统起搏向量下的最佳CO值较传统起搏向量明显增高，说明电极植入部位起搏效果并非是最佳起搏点，四极导线较传统左室导线在提高左室收缩功能上有着独一无二的优势。

五、我中心11例CRT-D四极导线的相关研究
入选我中心自2013年9月至2014年1月四极导线植入患者11名，收集相关植入数据，术中以单极方式分别测试4个阴极的起搏阈值及PNS阈值，囊袋缝合时由工程师通过无线遥测的方法测量全部10个向量的起搏阈值和PNS阈值，选择激动最延迟及无PNS、低阈值部位作为起搏位点。

其中平均阈值最低的向量为D1-RV除颤线圈，最易出现阈值最低的向量为M2-RV除颤线圈。

D1作为阴极共有7名患者出现了PNS，是导致PNS最多的起搏位点。

11名患者术后皆无高阈值发生，其中1例患者出现PNS，通过调整左室起搏配置选项给予解决。

电极导线末端主要分布于心脏短轴的侧壁、前侧壁和后侧壁，前壁和后壁未分布，长轴上5名患者置于心中部、5名位于心底部。

术后于三维超声下优化，记录11名患者术前、优化前、优化后的各项指标（图5），结果显示CRT植入优化后较术前相比EF值平均增长6.87％、16-SD（％R-R）由16.19下降到2.57、QRS波时限平均缩短了36 ms。

表明四级导线可明显改善心脏收缩功能、提高收缩运动同步性，有效提高CRT术后有效性。

六、小结
四极导线的应用是左室导线里程碑式的发展，10个不同的起搏向量可以有效的避免起搏高阈值、PNS以及导线脱位等并发症的出现，从而大大的降低了再次手术带来的风险；同时其四个电极可覆盖左室的大部分，大大的缩短了手术的时间，并可以有效的提高CRT术后疗效，减少了无反应的发生，为心脏再同步化治疗提供了新的武器。