菏泽市牡丹区中心医院介入手术高值耗材知情同意书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
菏泽市牡丹区中心医院
介入手术高值耗材知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：入院号：
诊断：拟定手术名称：
该介入手术治疗中可能需要用到以下列表中所示导丝、导管、支架、栓塞材料：明胶海绵颗粒、PVA 颗粒、弹簧圈、球囊等，我们尽量选用医保范围内材料及用药，但根据患者病情需要，可能用到超出医保范围器材、材料或药品，特此告知。
根据患者术中情况需要，如患者或家属同意应用以下材料。
请在本同意书上签字。
医生签字：患者或家属签字：
时间：。