【2019年整理】追踪方法在临床护理质量管理中的运用

个 案 追 踪
交 互 追 踪
个案追踪 (individual patient tracer)
常被追踪的病人类型有：
心脏置管病人； 肿瘤化疗病人；
追踪选择患者的标准通常：
1.处于诊治的前五类患者；
2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
三线追踪时看到的现象--检查者角度
1、走廊加床病人无屏风。 2、病历低钾危急值处理后无记录。 3、无健康教育（防跌倒）记录。
如何展开追踪
从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类




一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着 二、门诊流程管理 1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10： 30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。 2、 CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电 话叫了3次才有人来，冷得要命。 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。 四、责任整体护理问题 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉 我 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水 少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？ 六、隐私问题 走廊无屏风 七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。
个案控制
改进患 设施管 者安全 理和安 与医疗 全系统 质量
个案追踪
个案要素 系统要素
市一院运用追踪方法在护理质量持续改进中的 实践过程

2012.2 全院护士长及骨干会议进行“追踪方法学”及“现场管
理” 理论的学习。

2012.4 在护理三线试行个案追踪 2012.7 阶段总结与培训 2012.8 经验交流与情景培训 2012.9 考核式培训 2012.10个性化培训
护理个案追踪运用
选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗 患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。
选择起点：病房、门诊。
选择关注内容： （1）患者就医体验 （2）护理职责落实情况 （3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况 （4）质量持续改进情况 （5）设备维护、使用和保养执行情况 （6）护理人力资源情况
表格式的设计
追踪方法学项目 追踪类型 机构类型 临床/服务团队 优先关注内容 重点项目 讨论内容 具体描述 个案追踪 医院 心脏外科 感控、病情评估、人员配置、服务能力 急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科 1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告 之，与介入室交接流程及记录。2、手术前中后的准 备与告之，身份识别情况3、ICU如何对病人评估和 监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能4、心 外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育 与出院康复计划等。
医院 服务 1 2
2.6.1 2.6.2 4.8.4
患者 安全 1 2 3 4 5
质量 安全 1 2 3 4 5
护理 管理 1
5.3.2； 5.3.3； 5.3.4； 5.3.5； 5.3.6； 5.3.10 5.3.11
医院 管理 1 2 3 4 5
质量 指标 1 2 3 4 5
质量 管理 1 2 3
系统追踪 (system tracer)
系统追踪(system tracer)是指通过选择整个医疗机构的高风险流程或项目进行追查，在个案 追踪的基础上，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，从而发现 各环节中存在的问题。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以 及实现的程度。
实例2---检查者角度



例：一个护士 推着一部治疗 仪到病人床前 说：“23床阿 姨，照灯了” 然后掀开病人 衣服开始照下 腹部

一句话可以引出下列追踪： 1、问病人 怎么不好来住院的？----下腹伤口痛吗？有感觉吗？ 什么时候开始照灯的？ 照了多少天？…….. 2、问护士 管哪几床病人？ 23床是怎么入院的？ 什么病人术后要照灯？ 3、问护士长 有无微波治疗的录入？ 使用微波治疗仪的制度？ 保养记录？ 有保护患者隐私权的制度？ 病区核心制度检测记录？ 4、查阅资料及看病历 依法执业6.2.1.2 隐私保护2.8.24 查对制度3.1.2 操作流程5.1.4.2 5.1.4.3 健康指导5.3.9.1 5.3.5.1 优质护理5.3.3.1
个案追踪案例分析 系统追踪案例分析

个案追踪实例分析1-患者的角度
患者信息： 女性，82岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科 既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。 2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。 4/7入住心内科。 18/7出现血尿转泌尿外科。
此前先后在省医、中山附一住院治疗,也在市一脑内科、内分 泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。
什么是“追踪”？ 关键词：追踪 追踪方法学
三个重要会议
新一轮医院评审 为什么引入追踪方法学？
与国际接轨 与JCI接轨
什么是追踪方法学？
追踪方法学是一种过程管理新方法。在医院评价中，评估者通过 选定某特定病人或事件，用该病人的病历资料或事件处理过程作为路 线图，从中决定要看哪些流程或项目，以系统性评估该机构对病人安 全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所提供的服务内容是
护理个案追踪实践
追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。 基本步骤： 1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪 护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 具体做法： 1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。
追踪方法在临床护理 质量管理中的运用
内 容
一、新一轮医院评审为什么要用追踪方法学 二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理 中的初步实践
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿）
2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
卫生部三级综合医院评价标准实施细则2009、2011 年版有什么不同？
2009年
标准：根据分级护理的原则和要求，
实施对病人护理的各项措施
2011年
标准：根据分级护理的原则和要求，实
施护理措施，有护理质量评价标准， 有质量可追溯机制。
细则：
1.医院应执行卫生部《综合医院分级护理指导原则 （试行）》，结合本医院具体情况及特点，建 立具有本院特色的基础护理及分级护理标准、 制度。 2.患者级别护理与病情相同，并有相应级别标示。 3.护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容 4.有各种疾病的护理常规。 5.护理措施及时、准确，并有记录。 6.病室环境安静整洁、物品放置有序，患者床单位 清洁平整。 7.“六洁”护理措施落实到位，患者体位舒适，昏 迷及瘫痪患者肢体处于功能位。 8.随时满足患者需求，及时应答患者呼叫。 9.各级护理管理部门对基础护理及分级护理到位情 况进行定期检查、反馈和持续改进措施，并有 记录。
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我国医院等级评审细则有7大章
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
追踪听到病人的原话


1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。 2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都打开。 3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点 ，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点 忍不住。 4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来， 冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。 6、中央空调有黑色东西飘出来。 7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。 8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什 么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当 时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。 11、术后护士给我抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女病人，但敞开 了还是很尴尬。 12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。 13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。 14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。 15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台了，还是说不准。
个案追踪内容
个案追踪的重点是：
1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。 2.追踪科室或部门履行职责的情况。
3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。
4.发现各相关环节中潜在的问题。
个案追踪图示
药物 管理 感染 控制 改进患 者安全 与医疗 质量 设施管 理和安 全系统
个案追踪
流程式的设计
至今成为JCI评价中最主要的评价方法
追踪方法的特点
双重性:
从病人的角度“听”服务 从 评审者角度“看”服务 真正体现“以患者为中心”
持续性：
追求更好 持续改进
现场性：
评价者用超过60%的 时间到现场听、看、问
灵活性：
受评单位不知道评审者 选择哪个病人或哪条路 径，因而无从准备
追踪方法主要方式
系 统 追 踪
否达到要求。找出质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量
持续改进。
追踪方法学用于医疗机构进程
追踪方法学一词最初从生物学示踪研究衍生而来。
2003：美国最早应用于医院员工教育，后逐渐被重视和完善；
2004：被美国医疗机构评审联合委员确立为JCI医院评价的基本方法； 2006：应用于JCI第二版的评价； 2008：JCI第三版的比例占30%； 2011：JCI第四版的比例占70%；
2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为：
药物管理追踪：1.一个实际应用药品的追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控； 2.医院药物政策与文件审查； 3.对药物不良事件的审查。 感染控制追踪：1.对感染预防和控制方案潜在问题的探讨、思考和解决方法。 2.找出感染预防和控制方案的潜在问题、需改正之处及解决问题的措施。 改进患者安全与医疗质量追踪：重点关注医院通过数据管理风险，以改善患者安全以及医 疗质量管理措施。 设施管理和安全系统追踪：设施、急救管理的符合程度；识别和分析医院潜在的环境风险等。
地图式的设计
急诊
《放射诊 疗管理规 定》
《急诊科建 设与管理指 南（试行）》
放射科 介入
《手术安全核查 制度》 《医疗技术临床 应用管理办法》
手术室
复苏室
复苏患者 转入、转 出标准
《重症医学科建 设与管理指南》； 《重症医学科医 护人员基本技能 要求》；《重症 医学科基本设备》
心外 科
ICU
《综合医院分级护理 指导原则》； 《常用临床护理技术 服务规范》
细则：
【Ｃ】
1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职 责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反 馈和整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改 进。