基坑安全监督记录表单(样表)

基坑安全监督记录表单（样表）
1. 概述
本文档为基坑安全监督记录表单的样表，旨在记录基坑工程的安全监督情况，以保障工程的安全进行。

本表单应由安全监督人员填写并保存。

2. 基本信息
- 工程名称：
- 工程地点：
- 建设单位：
- 施工单位：
- 安全监督人员：
3. 监督日期
- 监督日期：YYYY年MM月DD日
4. 监督内容
4.1 工地安全措施
- 是否落实了安全生产责任制：
- 是否设置了安全警示标志：
- 是否进行了安全隐患排查：
- 是否建立了安全管理制度：
- 是否配备了必要的安全设施：
4.2 作业人员安全
- 是否按规定佩戴了个人防护用品：
- 是否参加了必要的安全培训：
- 是否严格执行作业指导书：
- 是否存在违反安全操作规程的情况：
- 是否存在未经授权擅自进入工地的人员：
4.3 施工设备安全
- 设备是否符合安全要求：
- 设备是否定期维护和检查：
- 是否存在设备故障或损坏的情况：
- 是否存在未经授权使用设备的情况：
- 是否存在未经授权操作设备的情况：
4.4 现场安全管理
- 是否存在作业现场封闭围挡：
- 是否存在作业现场交通引导标志：
- 是否存在作业现场危险源标识：
- 是否存在作业现场消防器材：
- 是否存在作业现场安全通道：
5. 监督结果
5.1 安全情况
- 安全情况良好：
- 存在安全隐患：
- 安全隐患已整改：
5.2 处理措施
- 整改措施：
- 整改责任人：
- 整改期限：
6. 监督人员签名
监督人员签名：_________________________
7. 备注
（此处填写备注信息）
以上为基坑安全监督记录表单的样表，用于记录基坑工程的安全监督情况。

监督人员应按照实际情况填写并保存该记录表单，以便后续追溯和整改。