医疗保险定点管理制度

医疗保险定点管理制度
第一章总则
第一条为了规范医院与医疗保险机构的合作，确保医疗保险服务
的质量和可连续发展，订立本规章制度。

第二条医疗保险定点管理制度适用于我院与各级医疗保险机构的
合作管理。

第二章医院定点管理
第三条我院由管理负责人牵头，依据相关法律法规和医疗保险政
策要求，订立医院定点管理方案，明确医院定点的范围、标准和流程。

第四条我院定点范围包含门急诊、住院、特殊检查与治疗等相关
诊疗项目，定点标准依照医疗保险政策要求进行订立。

第五条医疗保险定点管理包含定点申请、备案、监管和评估等环节。

医院需按规定向医疗保险机构供应相关信息，并搭配医疗保险机
构进行定点监管和评估工作。

第三章定点合作与商定
第六条医院在与医疗保险机构签订合作协议前，需进行充分的准
备工作，包含但不限于适应医疗保险政策、加强内部管理、提高医疗
服务质量等。

第七条合作协议应明确双方的权益和义务，包含医院定点范围、
医保支出方式、医疗保险报销流程等内容，并受相关法律法规和政策
法规的管束。

第八条医院与医疗保险机构合作期限一般不超出三年，双方可依
据实际情况进行延期等适当调整。

第九条医院在与医疗保险机构合作期间，不得违反医疗保险政策
规定，不得进行虚假报销、骗取报销和其他违法违规行为。

第四章定点申请与备案
第十条医院在申请医疗保险定点时，需提交具备法定资质和条件
的申请料子，包含但不限于医院基本情况介绍、医院设施设备情况、
医疗服务本领和质量掌控措施等。

第十一条医疗保险机构应依据医院的定点申请料子进行审查，对
符合要求的医院进行备案，并及时告知医院备案结果。

备案料子应保
管三年以上。

第十二条医院在备案后，应及时向医疗保险机构报送相关信息，
包含但不限于医院人员更改、设施设备更改、诊疗项目更改等。

第五章定点监管与评估
第十三条医疗保险机构有权对我院进行定期和不定期的定点监管，并及时反馈监管结果。

医院应依照要求搭配医疗保险机构进行监管工作。

第十四条医疗保险机构定期对我院的定点服务质量进行评估，评
估内容包含但不限于医院的服务态度、服务质量、诊疗合理性等。

评
估结果可作为医院定点管理和合作洽谈的紧要参考依据。

第十五条医院在发现医疗保险定点管理中的问题或存在的困难时，可向医疗保险机构提出合理化建议，并乐观搭配改进工作。

第六章违规处理与纠纷解决
第十六条若发现医院存在违反医疗保险政策和违规行为的，医疗
保险机构有权采取相应的处理措施，包含但不限于暂时停止定点资格、扣罚金额、追究法律责任等。

第十七条在医疗保险定点合作中发生纠纷时，双方应首先通过友
好协商解决。

如无法通过协商解决的，可依法向有关行政或司法机关
申诉或起诉。

第七章附则
第十八条本规章制度由管理负责人负责解释，并在实施过程中依
据需要进行适当修改和增补。

第十九条本规章制度自颁布之日起执行，同时废止以前的相关规定。

第二十条本规章制度解释权归我院管理负责人全部。